蔡伟萍　赵　坤　康　然　陈　敬



生命网健康教育模式在冠状动脉支架植入术后患者中的应用

蔡伟萍赵坤康然陈敬

目的：探讨运用生命网的形式，实现对冠状动脉支架植入术后患者个性化、系统化、连续化的健康教育。方法：选择2014年5月～2015年5月符合条件并自愿加入“生命网”患者276例为研究对象。成立“生命网”小组，为入网的患者开设随访门诊和健康教育大讲堂，制定健康教育课程表。对比患者入网前及入网后12个月的自我护理能力及血压、血糖、血脂、体重指数、腰围及血脂中血清总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。结果：入网后12个月患者的自我护理能力高于入网前，入网后12个月血压、血糖、血脂、体重指数、腰围及血脂中血清总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇明显优于入网前，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：通过生命网平台开展患者健康教育能够有效控制患者血压、血糖、血脂、体重指数、腰围及血脂中血清总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇，有利于提高患者自我护理能力，对提高患者生活质量具有重要意义。

生命网；健康教育；冠状动脉支架植入术；自护能力

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.015

随着人民生活水平的提高，冠心病的发生率呈明显上升趋势，成为威胁人类健康的主要疾病[1]。冠状动脉支架植入(PCI术)能达到快速血管再通、改善心肌缺血、有效缓解症状的作用，是目前治疗冠心病的主要方法之一，但不能阻止和逆转冠状动脉粥样硬化的进程、PCI术后存在血管再狭窄的可能。术后1个月内患者出现冠状动脉再狭窄引起的病死率高达20%～45%[2]。加强院外恢复期随访干预及指导对冠心病患者的二级预防具有积极的促进作用[3]。“生命网”概念是近年欧美国家及亚太地区多个国家普遍建立和应用的一套心血管疾病二级预防模式[4]。主要是通过系统教育鼓励患者积极配合治疗，以便降低与冠心病相关的发病率、死亡率，防止冠心病事件的发生和复发[5]。我们将冠脉支架植入术后患者纳入科室生命网管理平台，开展围术期健康教育及出院后随访，增强患者对冠心病危险因素的认识和二级预防知识的掌握，促进健康生活方式的建立和保持，有效减少心血管事件的发生，现介绍如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年5月～2015年5月符合条件并自愿参加“生命网”患者276例，纳入标准：(1)性别年龄不限。(2)诊断为冠心病，首次成功接受PCI术。(3)愿意参加本项研究。(4)小学及以上文化水平，能够正常沟通交流。排除标准：合并肿瘤及其他重要器官功能受损患者。其中男168例，女108例。年龄43～88岁，平均(63.85±5.15)岁。吸烟者125例，不吸烟者151例。文化程度在小学及以下47例，初中及高中153例，大学及以上76例。所有入选患者均接受冠心病二级预防及支架植入术后健康教育随访。随访时间为1年。

1.2方法

1.2.1成立生命网模式健康教育小组以自愿报名及推荐相结合的形式组成健康教育小组，通过选拔，选择专业知识扎实，表达能力强，善于发现问题的护士担任小组成员。科室副主任担任小组组长，护士长担任小组副组长。小组成员5名， 2名高年资医师担任随访医师， 3名临床护师为随访护士。

1.2.2小组工作职责组长工作职责：制定生命网模式工作管理制度，由组长进行系统授课，内容主要包括冠心病危险因素、支架术后注意事项、可能出现的问题、主要指标的观察和意义，以及如何帮助患者建立二级预防行为等。阶段性总结健康教育随访成果并进行评价。组员职责：学习和掌握冠心病支架术后二级预防的相关知识；建立患者生命网随访档案，向患者发放问卷调查表，包括患者一般资料、冠心病相关危险因素、生活方式及冠心病二级预防知识，形成随访基础信息和干预依据；每周开设随访门诊和健康讲座，将相关数据录入生命网平台，结合患者各项化验等辅助检查结果，给予患者针对性、个性化的健康指导；发放冠心病及支架术后健康指导手册，并将相关知识共享于微信平台；通过微信或电话方式提醒患者及时复查，并督导患者二级预防行为习惯性的建立。

1.2.3生命网健康教育模式干预方法(1)入网阶段。对符合条件并自愿加入患者介绍“生命网”模式健康管理目的、意义及流程，建立随访档案，发放患者基础资料问卷调查表，了解患者一般资料、冠心病相关危险因素、生活方式及冠心病二级预防知识掌握情况，形成随访基础信息和干预依据并录入生命网。(2)支架植入阶段。通过观看健康教育视频、医护授课、解答患者问题等形式，进行冠状动脉支架植入术前、术后宣教，重点包括抗凝药物服用和出血征象的观察，术后饮水的重要性、术肢活动指导、可能出现的并发症等，并为患者发放冠心病及冠脉支架植入术应知应会手册。(3)出院阶段。向患者及家属告知院外恢复期冠心病二级预防的重要性，详细讲解饮食、运动、药物、心理及戒烟心脏康复五大处方内容，并根据个体情况进行有针对性、个体化的健康指导。建立支架术后患者微信随访群，出院前患者可自愿加入。微信平台定期分享相关健康教育知识，同时也可以方便医患双方信息的随时反馈，促使良好行为习惯的养成。(4)门诊随访阶段。出院1个月内，由生命网护士每周对患者进行电话或微信随访，了解患者生活方式和用药等情况，以后每2～4周1次；出院后1，3，6，9，12个月时，护士通过电话或微信群提醒或邀约患者复查，结合患者的复查结果及二级预防知识、执行情况再给予患者有针对性、个体化的健康指导，并将随访信息记录在生命网手册，形成患者随访档案。通过直观、鲜明的前后数据对比，进一步督促或激励患者二级预防行为的执行。

1.3评价标准(1)从入网到出网共计12个月，使用自我护理能测量量表(ESCA)比较患者入网时和出网时自我护理能力，包括健康知识、自我概念、自护责任感和自护技能4个维度，分别为14，9，8和12项条目，总计43项条目。每项条目按0～4级标准进行评分，分数越高说明自我护理能力越好。(2)比较患者入网时和出网时血压、血糖、血脂、体重指数、腰围及血脂中血清总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。1.4统计学处理采用PEMS 3.2软件对所得数据进行统计学处理，计量资料比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1入网时和出网时患者自我管理能力比较(表1)

表1　患者入网、出网时自我护理能力比较(分，±s)

2.2入网和出网时患者各项生理指标比较(表2)

表2　入网、出网时患者各项生理指标比较±s)

3　讨　论

冠状动脉支架植入术后患者住院时间较短，因而受时间所限，在院健康教育内容无法设计患者回归社会后的每一方面,且出院后由于各种原因使患者无法坚持健康的生活方式，甚至治疗依从性差，导致疾病复发，再次入院[6]。生命网作为一种新的健康教育模式，运用网络管理系统为冠状动脉支架植入术患者搭建了健康宣教平台，是医院-社区-家庭三位一体化的延续护理体系的重要组成部分。使患者在出院后仍能够获得规范的康复方案和医疗咨询，预防心脑血管事件的发生和复发，降低死亡率。连续性、规范性、阶段性的健康宣教可以帮助患者对疾病及相关知识有更全面、科学的知识，培养患者发挥自身主观能动性，建立健康的生活方式，提高自我护理能力[7]。

本研究显示，患者通过出院后1年中的生命网健康教育，疾病相关的健康知识、自我认知、自护责任感和自护技能均有了显著的提高；调查其客观生理指标发现，患者血压、血糖、血脂、体重均得到了较好的控制。规范的“生命网”健康教育，护士在患者入网时对其生理、心理、生活方式进行综合评估，以时间为轴，病情变化为纵轴，严格按流程实施冠心病健康教育及随访追踪, 一方面，使冠心病患者出院后仍能得到个性化的健康教育，对患者建立良好的生活方式起到督促和指导作用；另一方面，可评价治疗及健康教育的效果，得到疾病相关数据，对今后的护理科研发展提供了宝贵资料。患者对疾病及其相关知识的掌握与其自我护理能力呈正相关，生命网健康教育对发挥患者主动参与疾病康复的积极性具有重要意义，有利于提高遵医依从性、改善患者生活方式、提高其生活质量。

但在实际工作中尚有一些不足之处，如受各种因素(患者生理、时间因素、气候变化等)影响，患者可能有时未能参加面对面授课，仅能通过微信平台将授课内容发放至手机或补听下一循环课程，可能对教育效果有一定的影响；但仍有少数患者随访依从性不强，不能按时进行门诊随访，主要采取电话、Email等方式进行随访，不利于随访数据的采集。这要求护理人员在工作中与患者建立更好的健康教育沟通方式, 促使患者主动参与到“生命网”中，降低失访率。

[1]洪梅花,柏颖,童素梅.家庭关怀对急性心肌梗死恢复期患者护理干预效果的影响[J].中华现代护理杂志,2013,19(11):1249-1252.

[2]吴红心，叶祺，郑丽梅，等.冠心病PCI术后患者用药依从性的护理研究现状[J].安徽卫生职业技术学院学报，2013，12(4)：74-75.

[3]潘楚梅，张琢玉，熊碧文，等.PCI患者冠心病危险因素和延续护理需求调查[J].护理学杂志，2013，28(7):25-26.

[4]王春琦.“生命网”模式对心力衰竭患者自我效能感的效果分析[J].中国民康医学，2015,27(1)：95-96.

[5]蒋芬芬，费红.“生命网”模式在冠心病二级预防中的促进作用[J].护理实践与研究，2013，10(9)：25-26.

[6]王玲，李秀珍，权彦，等.延伸护理对老年冠心病PCI术后患者氯吡格雷用药依从性的影响[J].护士进修杂志，2013，28(16)：1520-1521.

[7]金莲，徐惠萍.延续性护理对冠心病介入者遵医行为的影响[J].中国农村卫生事业管理，2014，34(5):601-602.

(本文编辑冯晓倩)

100037北京市中国人民解放军海军总医院

中国人民解放军海军总医院护理创新培育基金(HLCX-2014-5)

·专科护理·※内科护理

2016-02-22)

蔡伟萍：女，硕士研究生，副主任护师，护士长