李涛　吴翔　吴进锋　张弛　彭俊铭　余澄波　魏永宝　张延榕　叶烈夫　高祥勋

超声引导下经皮肾穿刺造瘘术治疗恶性肿瘤相关性肾积水289例

李涛吴翔吴进锋张弛彭俊铭余澄波魏永宝张延榕叶烈夫高祥勋

目的：探讨超声引导下经皮肾穿刺造瘘术（percutaneous nephrostomy，PCN）治疗恶性肿瘤相关性肾积水的方法和并发症。方法：收集2003年6月至2015年12月福建省立医院采用超声引导下PCN治疗恶性肿瘤相关性肾积水患者289例共342侧。97例肾功能不全患者行血液透析治疗4例。穿刺点常规选择后组中盏或下盏，9例侧穿刺前组中盏。采用一步法穿刺置入8F猪尾型造瘘管6例侧，采用Seldinger法置入14F球囊型造瘘管25例侧及开花型肾造瘘管258例311侧。结果：342侧PCN均无大出血及肠道、肝脏、脾脏、胸膜、肺损伤等并发症。2例侧猪尾型造瘘管术后1周内堵塞。7例侧球囊型肾造瘘管头端因置入输尿管上段内而导致引流不畅，3例侧球囊空虚和1例侧重度积水肾萎陷致造瘘管脱出。1例侧开花型肾造瘘管引流失败。8例侧前组中盏穿刺引流成功。81例肾功能不全患者的血清肌酐恢复正常，16例肾功能改善，均无需行后续透析治疗。结论：对恶性肿瘤相关性肾积水采用超声引导下PCN治疗是安全、有效的，经选择的病例穿刺前组盏不会增加并发症。对全身状况较差的患者可选择一步式猪尾型肾造瘘管，对预期寿命较长者或怀疑肾积水合并感染者推荐选择径粗的开花型肾造瘘管。

恶性肿瘤肾积水输尿管梗阻超声引导经皮肾穿刺造瘘术

临床上晚期恶性肿瘤造成输尿管梗阻、肾积水较为常见，其引起的肾功能衰竭是患者死亡的主要原因之一。正确处理肾积水对改善患者生存质量、延长患者寿命有着积极意义［1］。本研究回顾性分析超声引导下经皮肾穿刺造瘘术（percutaneous nephrostomy，PCN）治疗恶性肿瘤相关性肾积水的方法、疗效和并发症，为其临床应用提供参考。

1　材料与方法

1.1病例资料

收集2003年6月至2015年12月福建省立医院采用超声引导下PCN治疗恶性肿瘤相关性肾积水患者共289例。年龄22～79岁，平均年龄43岁。PCN共实施342侧。其中男性63例77侧，女性226例265侧；宫颈癌210例246侧、胃癌37例51侧、结直肠癌34例36侧、前列腺癌5例6侧、膀胱癌3例侧。肾窦分离宽度均≥1 cm。就诊时无尿31例，少尿26例。192例血清肌酐（serum creatinine，SCr）≤133 μmol/L（正常），44例SCr为134～450 μmol/L，28例SCr为451～707 μmol/L，25例SCr＞707 μmol/L。49例血钾＞5.5 mmol/L，16例血钾≥6.5 mmol/L，预先行血液透析治疗4例。292侧曾行膀胱镜下或输尿管镜下输尿管逆行插管或试行留置双J管失败（图1）。

图1　双J管留置失败后改行双侧PCN后的CT重建图Figure 1　Reconstructed CT image of the urinary system with bilateral PCN catheters following the double-J stent insertion failure

本研究PCN适应证：1）有明确的影像学证据表明恶性肿瘤压迫或侵犯导致上尿路梗阻及肾积水；2）恶性肿瘤放化疗期间患者出现无尿、少尿、SCr明显升高且影像学检查发现新发肾积水。禁忌证：1）上尿路原发性尿路上皮癌导致肾积水；2）患者SCr升高主要因肾前性或肾性因素造成；3）血钾≥7.0 mmol/L，严重的代谢性酸中毒，未纠正的休克或严重高血压，严重心肺功能不全包括心律失常、心功能不全或冠心病，或有明显出血倾向；4）预期寿命短于3个月且患者治疗意愿不强烈；5）精神异常或不能配合手术。

1.2治疗方法

采用局部浸润麻醉，穿刺均采用实时超声引导。13例取90度侧卧位或30～45度侧俯卧位，276例取俯卧位，腰部或腹部均稍垫高。PCN采用两种方法：1）一步法：治疗6例侧。采用一步式PTCD导管套件，内置21G穿刺针的8F猪尾型造瘘管于超声引导下直接穿刺目标肾盏，抽出尿液后直接将造瘘管猪尾端推入肾盏或肾盂即可；2）Seldinger法：治疗283 例336侧。前期25例侧采用球囊型造瘘管，后期258 例311侧均采用开花型造瘘管。实时超声引导下以穿刺针常规穿刺患者肾后组中盏或下盏穹隆部，穿刺点选择十一肋间或十二肋下肩胛下角线与腋中线之间的区域，尽量靠外侧。9例侧结合术前CT及术中实时超声观察，选择从腋后线区域穿刺肾前组中盏（图2）。置入引导导丝，尽量使其进入肾盂或输尿管上段内。以8F～15F筋膜扩张器逐级扩张通道，推送14F球囊型或开花型肾造瘘管入集合系统。通过造瘘管注水，超声观察下调整造瘘管肾内位置，证实造瘘管引流通畅后皮肤缝线固定，球囊型造瘘管球囊内注入蒸馏水2～3 mL。常规每3个月更换造瘘管。所有患者均签署知情同意书。

图2　左肾前组中盏穹窿部穿刺造瘘（箭头所示）的CT平扫图Figure 2　Plain CT image of the left PCN tube entering the renal pelvis via the fornix of the anterior mid calyx（shown by the arrow）

1.3统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。采用χ2检验或Fisher精确检验进行显著性差异分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1手术及造瘘管相关性并发症

行局麻患者均可耐受。所有患者均经1～3次穿刺后造瘘成功。术中、术后均未输血，无肠道、肝脏、脾脏、胸膜、肺损伤等并发症。术后24～72 h内尿色转清。一步法PCN手术时间为5～10 min，术中出血量极少。2例侧8F猪尾型造瘘管术后1周内堵塞，予行冲洗，1例恢复通畅，另1例仍引流不畅，肾-输尿管-膀胱X线摄片（kidney-ureter-bladder，KUB）证实造瘘管未脱出，扩张通道重新置放14F球囊型肾造瘘管。Seldinger法PCN手术时间为20～60 min，术中出血量2～20 mL。7例侧球囊型肾造瘘管头端由于置入输尿管上段内，球囊充盈后堵塞输尿管造成引流不畅，调整造瘘管位置后恢复引流通畅。1例侧球囊型肾造瘘管术后1天引流失败，考虑肾重度积水，引流后菲薄的肾实质塌陷，而造瘘管放置深度不够，导致球囊脱出肾外，拔管后重行PCN。3例侧球囊型肾造瘘管的球囊自行萎陷后脱出肾集合系统而需急诊重新置管或重行PCN。PCN后3种造瘘管相关的并发症见表1。

表1　超声引导下PCN后造瘘管相关事件Table 1　Catheter-related events after an ultrasound-guided PCN

1例开花型肾造瘘管术后仅有少许血性液体引出，CT显示造瘘管头端穿通位于前唇肾包膜下前组中盏，重行PCN。其余开花型肾造瘘管均引流通畅。超声引导下因穿刺的技术性问题造成开花型肾造瘘管引流失败的发生率为0.3%（1/311），显著低于球囊型肾造瘘管32%（8/25）的发生率（P＜0.001）。9例侧穿刺肾前组中盏者的术中、术后出血与穿刺后组盏者相比无明显差别。开花型肾造瘘管术后换管时有3例拔管困难，均以扩张鞘沿管周扩张皮肾通道后拔除，发现造瘘管头端花篮内有组织碎块样物或结石渣状物。开花型肾造瘘管即使多重缝线固定，仍有19.6%（61/311）的肾脏至少发生过一次因缝线割裂皮肤组织导致造瘘管脱出，3个月内需提前更换造瘘管。开花型肾造瘘管固定失败的发生率为19.6%（61/ 311），与球囊型12.0%（3/25）的发生率相比，无显著性差异（P＞0.05）。

2.2疗效

97例肾功能不全患者的SCr均有明显下降，其中81例肾功能恢复正常而继续接受原发肿瘤的治疗，16例虽术后SCr未能降至正常，但均无需后续透析治疗。该16例患者均为初诊时或长期中断随访后发现的双肾积水，或合并糖尿病、高血压、慢性肾病等慢性肾性肾损害因素者，均不是规范治疗或随访期间新发现的肾积水。44例中6例术前SCr为134～450 μmol/L，28例中5例SCr为451～707 μmol/L，25例中5例SCr＞707 μmol/L。对恶性肿瘤造成的肾积水和肾功能不全，无论患者SCr的高低，只要及时发现并采取PCN等有效的肾积水引流措施，肾功能恢复正常的概率无显著性差异（P＞0.05）。

3　讨论

恶性肿瘤导致尿路梗阻发生的原因包括外在性肿瘤压迫，肿瘤直接浸润及泌尿生殖道肿瘤本身。虽文献报道，即使输尿管梗阻得到解除，患者的中位生存时间仍仅为4～7个月［2-4］，但对于有尿路梗阻症状、或肿瘤稳定控制、或预期后续的抗肿瘤治疗可能有效的患者［5］，尤其是原发肿瘤来源于泌尿生殖系统时［6］，解除尿路梗阻尚有可能使患者获益。

解除输尿管梗阻的方法一般为逆行置入输尿管支架或行PCN。尽管逆行置入输尿管支架常作为首选方法，但其解除外在性压迫梗阻的失败率高达50%［7-8］。对于内引流失败的患者，则需要行PCN进行外引流。对双侧输尿管梗阻患者，PCN对肾功能的保护较输尿管支架更佳［9］。临床上恶性肿瘤造成的梗阻约占PCN病因的60%。本研究97例肾功能不全的患者行PCN后肾功能均明显改善，均避免了透析治疗，为后续原发肿瘤的治疗提供了机会。研究显示有症状改善的患者虽感觉携带肾造瘘管不便，但仍对PCN治疗表示满意［10］。Monsky等［11］的研究也显示留置输尿管支架和肾造瘘管的患者总生活质量评分无显著性差异。

因肾造瘘管需要长期保留，所以选择穿刺点时应尽量靠外侧，以免影响患者平卧休息，另外也有助于患者自己管理造瘘管。实时超声引导下穿刺可较清晰地观察并避免损伤肾脏周围脏器［12］。9例侧患者的术前CT显示了结肠与肾脏的关系，结合术中超声检查，于近腋后线区域穿刺前组中盏，8例侧引流通畅。该9例患者肾脏较为后旋或位置靠近脊柱，如选择穿刺后组中盏，体表穿刺点需位于肩胛下角线附近甚至内侧，患者平卧时将会压迫肾造瘘管，而选择穿刺前组盏则不会明显压迫。9例侧选择穹窿部进针，均无大出血。由于肾下极周围尤其是前侧和外侧可能存在腹膜和肠管，所以穿刺前组盏时尽量不要选择下盏。

本研究选用的肾造瘘管包括常用的3种类型：猪尾型、球囊型和开花型。猪尾型肾造瘘管可行一步式PCN，操作快速简洁，出血极少，造瘘管对穿刺通道的压迫止血效果好，即使穿过肝脏实质也不会造成大出血。8F猪尾型肾造瘘管的侧孔和管腔均较细，本研究6例中2例术后1周内发生堵塞。但对于全身状况较差或不宜搬动的患者，一步式PCN可以在床边操作，安全性好，仍可以考虑选用。球囊型和开花型肾造瘘管的置放均采用Seldinger法，14F的管径减少了管腔堵塞的机会。本研究7例侧球囊型导管沿导丝推入时进入扩张的输尿管上段内，球囊充盈时堵塞输尿管，影响肾盂积水的引流。超声下对造瘘管及球囊的观察均较不满意，本研究均在拍摄KUB时并估算退管长度后调整造瘘管球囊进入肾盂肾盏，而对于重度肾积水者，建议置管深度要足够，以防造瘘管在肾萎陷后脱出肾外。本研究3例侧球囊自行萎陷致管脱出，说明单纯采用球囊来固定肾造瘘管存在风险，建议加用体表皮肤缝线固定较为妥当。开花型肾造瘘管管腔大，即使堵塞也容易冲管，开花部即使位于输尿管上段内，也可以较满意地引流。术中先置管到深部后快速注水，在超声下可观察到开花部的气泡形成“雪花征”，较易退管或调整开花部至肾盂内合适位置。本研究因超声引导的技术性问题造成开花型肾造瘘管引流失败的发生率显著低于球囊型。但开花型肾造瘘管的固定完全依靠皮肤缝线，造瘘管长期牵拉缝线割裂皮肤组织可使造瘘管脱出［6］，本研究311侧中需急诊重新置管发生率为19.6%（61/311）。另外，造瘘管的肾内开花部开口较大，可能卡入结石、组织碎块甚至皱缩的肾盂壁造成拔管困难，本研究发生3例，虽经扩张通道后均拔除，但增加了患者的风险和痛苦。

总之，对恶性肿瘤相关性肾积水采用超声引导下PCN治疗是安全、有效的。对全身状况较差的患者可选择一步式猪尾型肾造瘘管，对预期寿命较长者或怀疑肾积水合并感染者推荐选择径粗的开花型肾造瘘管。SCr正常的情况下，对恶性肿瘤导致单侧输尿管梗阻，PCN能否使患者获益，以及对于双侧输尿管梗阻，是否确实需要同期双侧PCN或留置输尿管支架，本研究缺乏随访数据，尚待进一步探讨。

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（2016-04-18收稿）

（2016-08-09修回）

李涛专业方向为男性泌尿生殖系统肿瘤的临床及基础研究等。

E-mail：cnfjtony@163.com

Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy for the treatment of cancer-related hydronephrosis:a report of 289 cases

Tao Li，Xiang Wu，Jinfeng Wu，Chi Zhang，Junming Peng，Chengbo Yu，Yongbao Wei，Yanrong Zhang，Liefu Ye，Xiangxun Gao

Correspondence to:Tao LI；E-mail:cnfjtony@163.com

Department of Urology，Fujian Provincial Hospital，Fuzhou 350001，China

Objective:To investigate the methods and complications of ultrasound-guided percutaneous nephrostomy（PCN）for treating cancer-related hydronephrosis.Methods:From June 2003 to December 2015，289 patients（342 kidneys）with cancer-related hydronephrosis were treated by ultrasound-guided PCN in Fujian Provincial Hospital.Among the 97 cases of renal insufficiency，4 patients were treated with hemodialysis before PCN.Except for the anterior mid calyx of nine kidneys in nine patients，the posterior mid or lower pole calyx of all other kidneys was punctured with ultrasound guidance.With the one-step PCN technique，8F pigtail nephrostomy tubes were placed into six kidneys in six patients；with the Seldinger PCN technique，14F balloon and Malecot catheters were placed into 25 kidneys in 25 patients and 311 kidneys in 258 patients，respectively.Results:No severe bleeding and injury in the intestine，liver，spleen，pleura，or lung occurred.Two pigtail tubes were blocked one week after PCN.Seven balloon catheters failed to drain well because of the tip and balloon of the catheters located in the proximal part of the dilated ureters.Four balloons slipped out of the collection system of the kidney because of the auto-deflation of three balloons and one case of meager renal parenchyma failing to hold the balloon after a severe hydronephrosis was emptied.All，except 1，Malecot catheter drained well，and 8/9 PCNs through anterior mid calyx were successful.Serum creatinine levels were significantly decreased in all the 97 patients with renal insufficiency，of which 81 cases returned to normal，and no one needed persistent hemodialysis.Conclusion:Ultrasound-guided PCN is safe and effective for treating cancer-related hydronephrosis.For appropriately selected patients，puncturing the anterior mid calyx may be an option without additional complications.One-step pigtail nephrostomy tubes are recommended for patients with poor systemic conditions.For patients with long life expectancy or suspected complicated urinary infection，large sized Malecot catheters should be considered.

malignant tumor，hydronephrosis，ureteral obstruction，ultrasound-guided，percutaneous nephrostomy

10.3969/j.issn.1000-8179.2016.16.435

福建医科大学省立临床学院，福建省立医院泌尿外科（福州市350001）

李涛cnfjtony@163.com