张艺凡，　楚　兰，　李　媛，　夏　聪，　高　洁，　戴庆箐，　况时祥



以复视为首发症状的重症肌无力患者改良新斯的明试验的判断及研究

张艺凡1，楚兰1，李媛1，夏聪2，高洁2，戴庆箐1，况时祥3

目的针对首发症状仅表现为复视的重症肌无力(MG)患者，改良原有新斯的明试验方法，为提高这类患者诊断准确率及减少误诊提供参考。方法收集首发症状表现为复视的MG患者32例，疾病对照组10例，对受试者均进行经典新斯的明和改良新斯的明试验检测，并对结果进行统计分析。结果(1)9例MG患者经典新斯的明试验结果为阳性(28%，9/32),26例MG患者改良新斯的明试验结果为阳性(81%，26/32);(2)疾病对照组在两种试验中阳性率均为0(0，0/10)。结论改良新斯的明试验对以复视为首发症状的MG患者辅助诊断价值较高，辅助诊断MG有一定临床意义。

重症肌无力；复视；新斯的明试验

重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是指主要由乙酰胆碱受体抗体(acetylcholine receptor antibody，AChR-Ab)介导、细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触后膜的获得性自身免疫性疾病[1]。MG的临床诊断主要依靠横纹肌易疲劳性、药理学特征、电生理学特征以及血清学特征等检查作出诊断[2]。其中新斯的明试验是最经典、价廉、易行而又能提供重要诊断信息的临床诊断方法。现临床上常用新斯的明试验方法主要根据彭丹涛等[3]新斯的明试验改良结果判定法，对患者受累肌群试验前后的变化进行评分，然后计算相对评分来判断试验结果，以辅助诊断MG。

复视是指人们把外界的一个物体，感觉为两个的一种现象， MG主要为双眼复视[4]。临床上不难发现以复视为首发症状的MG患者，可不伴有眼睑下垂、眼球活动受限及其他横纹肌无力等症状。新斯的明试验后复视是否有改善，以及改善程度的多少，目前都尚无具体量化的评分标准和准则，从而影响MG的诊断，延误治疗。因此，参考许贤豪等[5]MG患者的临床绝对评分法和相对评分法以及美国MG协会(MGFA)提出的临床分型与定量MG评分(QMG)[6～8]，结合临床实践，我们设计了针对以复视起病MG患者的复视临床评分参考标准，以判断这类患者的新斯的明试验。

1　资料和方法

1.1研究对象收集来自2012年6月-2016年1月贵州医科大学附属医院神经内科门诊及住院的以复视为首发症状，伴或不伴眼睑下垂、肢体无力等其他症状的MG患者32例，根据波动性和晨轻暮重的肌无力症状，同时结合药理学特征、电生理学特征及血清学检测等共同确诊。其中男性14例，女性18例，平均年龄(36.75±21.49)岁。本研究还纳入了同期复视为首发症状的非MG患者10例作为疾病对照组(动眼神经麻痹、以复视为主要症状的脑梗死等)。所有受试者均表示知情并签署知情同意书。

1.2新斯的明试验前准备询问病史，明确有无不适用新斯的明试验指针(例如哮喘发作或心血管病等)，试验前至少24 h停用胆碱酯酶抑制剂。

1.3新斯的明试验用药方法甲基硫酸新斯的明1～1.5 mg，同时肌肉注射阿托品0.5 mg，以消除其M型胆碱样不良反应；儿童可按0.02～0.03 mg/kg剂量给药，最大用药剂量不超过1 mg[9]。如患者出现恶心、腹痛、心动过缓等不良反应不能耐受时，可再注射阿托品拮抗胆碱能过度兴奋症状，以缓解不良反应。

1.4新斯的明试验评分方法

1.4.1经典新斯的明试验评分方法根据彭丹涛等[2]新斯的明试验改良结果判定法，按患者受累肌群作多项评分，如：上睑无力评分、上睑疲劳试验评分、眼球水平活动评分、面肌无力评分和上下肢疲劳试验评分等。

1.4.2改良新斯的明试验评分方法改良新斯的明试验评分使用MG复视临床评分标准对复视进行评分(见表1)，同时结合临床绝对评分法和相对评分法对其他受累肌群补充评分；MG复视临床评分标准具体操作方法如下:眼球水平活动：嘱患者保持头固定，眼球向左右侧注视，然后记录同侧眼外展加内收露白毫米数；复视评分：嘱患者保持端坐位，准备一个细长标识物，分别放置在患者左、右、上、下约45°夹角处及正前方，距离为50～70 cm，同时备一个标有刻度的背景板放在标识物后作为度量参考背景。让患者保持头正前方固定，注视各方物品，叙述是否有视物成双；如果存在，描述2个像之间的位置，并记录相隔距离。各方向分别记录，对试验前后虚实像距离进行比较。复视疲劳试验评分：让患者分别在60 s内持续斜视各方向(左右上下)细长物品(例如：铅笔)，记录诱发出复视的时间。

1.5结果阳性与阴性的判定在新斯的明注射前，参照评分标准记录单项评分情况；注射后每10 min记录一次，持续记录时间60 min，试验结束后记录注射前绝对评分和以改善最显著时的单项绝对评分，依照公式计算相对评分作为试验结果判定值。相对评分=(实验前该项纪录评分-注射后每次记录评分)/试验前该项纪录评分×100%。其中<25%为阴性，25%～60%为可疑阳性，≥60%为阳性。

1.6统计学处理本实验全部采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，成组资料采用临床资料独立样本检验；率的比较用χ2检验的方法。

2　结　果

2.1经典新斯的明试验结果收集的32例复视为首发症状MG患者中，仅表现出复视有11例，伴有眼球活动受限者12例，伴眼睑下垂者7例，伴肢体无力者2例，其中有9例MG患者采用经典新斯的明试验后相对评分>60%，结果为阳性；12例相对评分25%～60%，为可疑阳性，11例<25%为阴性。疾病对照组10例，其中动眼神经麻痹3例、糖尿病性眼肌麻痹3例、脑血管病4例，相对评分均<25%，结果为阴性。

2.2改良新斯的明试验结果32例复视为首发症状MG患者中，26例MG患者采用改良新斯的明试验后相对评分>60%，结果为阳性；4例相对评分25%～60%，为可疑阳性；2例<25%为阴性。10例疾病对照组为阴性(见表2)。

表1　MG复视临床评分标准

2.3两试验对比结果本次试验MG组共测试了32例，经典新斯的明试验阳性9例，阳性率为28%(9/32)，可疑阳性率为38%(12/32)，阴性为34%(11/32)；疾病对照组结果全为阴性100%(20/20)，阳性率为0%(0/20)。改良新斯的明试验阳性率81%(26/32)，可疑阳性率为13%(4/32)，阴性率6%(2/32)。可以看出，改良新斯的明实验组的81%阳性率远高于经典新斯的明实验组28%阳性率(P=0.000<0.05)，差异具有统计学意义(见表3)。

表2　所有受试者两种新斯的明实验结果

表3　MG患者两种新斯的明试验阳性率的比较

3　讨　论

重症肌无力(MG)是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病；胆碱酯酶抑制剂(AChEI)通过减缓乙酰胆碱(ACh)降解过程使乙酰胆碱量增加，延长ACh于突触间隙内停留时间，增强ACh在受体间的相互作用，改善MG患者神经肌肉接头处(NMJ)的信号传导障碍，这就是用AChEI来辅助诊断及治疗重症肌无力的机制之一[10]。临床上，MG患者中以单纯眼肌受累起病者占18%～59%，首发症状常表现为眼睑下垂、斜视和复视[11]。当MG患者以复视起病，且其他症状不明显时，由于经典的新斯的明试验缺乏有效评价指标，明确诊断较为困难。同时，糖尿病性眼肌麻痹、动脉瘤、脑干梗死和甲状腺相关眼病等疾病均可以引起复视，导致以复视为首发症状的MG患者易误诊，从而延误诊治[12]。

本次研究对32例以复视为首发症状的MG患者采用经典的新斯的明试验检测发现阳性患者为9例，可疑阳性12例，阴性患者11例，阳性率为28%；而改良新斯的明试验检测发现，新斯的明试验阳性26例，可疑阳性4例，阴性2例，阳性率为81%。因此可以发现，针对以复视为首发症状的MG患者，改良新斯的明试验阳性率较经典新斯的明试验有所提高，具有较高的诊断率。这是由于经典新斯的明试验是从上睑无力、上睑疲劳试验、眼球水平运动等方面对患者进行了评分，缺乏对这类患者复视的客观评价，复视的改善程度没能通过评分表现出来，造成假阴性。本次研究针对以复视为首发症状的MG患者进行改良新斯的明试验，我们从3个方面进行了评估：(1)复视严重程度：通过患者所观察一个物体形成虚实像距离大小来判断严重程度；(2)复视疲劳试验：让患者分别持续向左右上下斜视60 s，记录出现复视的时间，从而来评估眼外肌是否存在肌肉易疲劳性；(3)眼球水平活动：对患者眼球左右水平活动改善程度进行了评估。试验过程中，通过这几方面检查，对引起复视肌肉的易疲劳性和肌无力分别进行评估，能较好的反应新斯的明注射后复视和眼球运动变化情况，减少出现假阴性的试验结果，提高诊断准确率。同时本表可结合许氏临床绝对评分表，对全身肌肉进行评估。本次改良新斯的明试验同时检测了以复视为首发症状的疾病对照组10例，检测结果均为阴性。可推断该改良试验与传统新斯的明试验相同，对排除非MG患者诊断价值较高。

综上所述，本改良新斯的明试验对以复视为首发症状的MG患者辅助诊断价值较高，运用方便、经济、可操作性高；如经较大样本试验评估后可以作为经典新斯的明试验的补充试验帮助诊断。

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Judgment and research of modified neostigmine test in myasthenia gravis with diplopia as initial symptoms

ZHANGYifan,CHULan,LIYuan,etal.

(DepartmentofNeurology,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China)

ObjectiveTo raise the diagnosis rate of accuracy and reduce the misdiagnosis rate,we modified the original neostigmine test to myasthenia gravis (MG) with diplopia as initial symptoms.Methods32 MG patients with the primary symptom of diplopia,10 patients with other diseases were collected in the study.All participants were analyzed by classic neostigmine test and modified neostigmine test.Results(1)9 MG patients were positive in traditional neostigmine test(28%,9/32).26 MG patients were positive in modified neostigmine test(81%,26/32).(2)The positive rate of the disease control group was 0 (0, 0/10).ConclusionModified neostigmine test may be a valuable supplementary diagnostic method for MG patients with diplopia as initial symptoms.

Myasthenia gravis；Diplopia；Neostigmine test

1003-2754(2016)08-0738-03

2016-06-07；

2016-08-02

(1.贵州医科大学附属医院神经内科，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学神经病学教研室，贵州 贵阳 550004；3.贵阳中医学院第二附属医院神经内科，贵州 贵阳 550003)

楚兰，E-mail：chulan8999@yeah.net

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