汪永平，岳红萍，邱　皓，易　炜，刘　灿，张荣顺，李升旺，夏体考，母德睿，胡红文

（云南省第三人民医院①放射科，②妇科，云南 昆明 650011）



子宫动脉化疗栓塞联合宫腔镜治疗高风险子宫瘢痕妊娠的价值

汪永平1，岳红萍2，邱皓1，易炜1，刘灿1，张荣顺1，李升旺1，夏体考1，母德睿1，胡红文2

（云南省第三人民医院①放射科，②妇科，云南 昆明 650011）

目的：探讨子宫动脉化疗栓塞术（uterine artery chemoembolization，UACE）联合宫腔镜治疗高风险子宫切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的疗效和安全性。方法：选取临床诊断CSP且孕囊位于肌层、向外生长、供血丰富、原始胚胎生长活性高的高风险患者31例，行UACE联合宫腔镜治疗，取组织病理检查，术后观察腹痛及出血情况，复查β-HCG及孕酮、超声，随访3个月以上观察并发症和月经恢复时间。结果：所有患者UACE联合宫腔镜治疗均一次成功，保住子宫，宫腔镜手术顺利快速，平均用时14 min，出血量均＜30 mL，病理检查结果为陈旧坏死变性组织、CSP，1个月恢复月经。结论：UACE联合宫腔镜治疗高风险CSP效果好、创伤小、安全性高、恢复快。

妊娠，异位；危险因素；子宫动脉栓塞术；宫腔镜检查

剖宫产后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）发生率占全部妊娠的0.045%，占有剖宫产史者异位妊娠的6.1%，是异位妊娠少见特殊的子宫肌层妊娠［1］。近年来我国剖宫产率较高，CSP发生率增加，目前对高风险CSP尚无统一有效的治疗方法。我院自2011年9月至2015年9月采用子宫动脉化疗栓塞术（uterine artery chemoembolization，UACE）联合宫腔镜孕囊及瘢痕切除修补术治疗高风险CSP 31例，效果明确，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组31例，年龄25～39岁，平均（32.9±3.7）岁。距近次剖宫产术0.5～8年，平均（6.1 ±3.0）年；停经42～76 d，平均（55.6±9.2）d；孕5～9 周+，平均（7.1±1.3）周；孕囊直径2.1～3.6 cm，平均（2.7±0.5）cm。血β-HCG 1例清宫术后组织残留者为5 403.20 U/L，其余为15 000.00～85 708.30 U/L，平均（35841.81±5237.54）U/L；孕酮8.61～40.36 ng/mL，平均 （19.61±7.14）ng/mL。其中阴道不规则出血19例，大出血2例，出血时间2～19 d，平均（7.4±4.7）d。13例采用米非司酮口服+甲氨蝶呤（MTX）肌内注射50 mg及次日宫颈注射20 mg保守治疗失败，其中7例发生并发症（肝肾功能损害或骨髓抑制血细胞减少）停止治疗；9例在外院未明确诊断行清宫术发生大出血或不可控制的持续出血并有活性组织残留；9例胚胎生长活性度高，预计药物保守治疗无效。

1.2仪器与方法

1.2.1UACE急性大出血者行急诊UACE，其他患者均按妇科手术常规［2-3］术前准备后行UACE，使用Philips ALLURA XPER FD20血管造影机造影，对比剂为350 mgI/mL碘海醇注射液。常规双侧子宫动脉插管造影后灌注MTX（剂量50 mg/m2体表面积）、平阳霉素2～4 mg+碘化油2～4 mL（1 mg∶1 mL乳化）乳剂推注，再用吸收性明胶海绵颗粒（0.2 cm× 0.2 cm）和条（0.2 cm×1.0 cm）栓塞，复查造影直至栓塞满意（图1）。

1.2.2宫腔镜剖宫产CSP切除修补术于UACE术后72 h～5 d全麻下施行，宫腔镜观察宫腔及病灶形态后，用卵圆钳、刮匙分次钳夹取出孕囊及蜕膜组织，修剪切缘周围陈旧性瘢痕后缝合，如瘢痕范围大则加行宫颈外口上方横行小切口深达宫颈筋膜层；上推膀胱腹膜返折触及瘢痕，沿瘢痕切开宫颈切除病灶并修剪切缘周围陈旧性瘢痕组织后逐层缝合，再次行宫腔镜检查有无活动性出血。术后观察腹痛和出血情况，复查β-HCG、孕酮及超声，对取出孕囊及蜕膜行组织病理检查，随访3个月以上，观察并发症和月经恢复时间。

1.3入选及排除标准①临床诊断为CSP，有剖宫产史、停经史和尿妊娠试验阳性，血β-HCG和孕酮显著升高（正常β-HCG＜7 U/L，孕酮＜3.0 ng/mL）；②超声检查示孕囊及周围血流丰富，预计清宫术会发生大出血，或因误诊已行清宫术发生大出血并有活性组织残留；③孕囊位于肌层内向外生长，预计清宫术难以完全去除病灶；④原始胚胎生长活性高、药物保守治疗失败或预计药物治疗无效（即血β-HCG＞15 000.00 U/L，孕酮＞7.00 ng/mL）；⑤充分告知患者化疗药物MTX及平阳霉素的不良反应，尤其对妊娠的影响和风险，并自愿放弃妊娠。排除标准：①误诊行清宫术发生大出血但无活性组织残留、栓塞时无需使用化疗药物者；②CSP原始胚胎生长活性不高、血β-HCG＜15 000.00 U/L可先尝试药物保守治疗或已行介入治疗者；③孕囊为内生型、供血不丰富可行清宫术者。

2　结果

图1　28岁，剖宫产后7年，阴道少许流血2 d，自测尿HCG：+，超声示瘢痕妊娠、孕囊周围血流丰富，β-HCG 15 835.00 U/L，孕酮8.62 ng/mL　图1a，1b　分别为子宫动脉栓塞前右、左侧子宫动脉造影，子宫正中下部染色浅淡区为孕囊　图1c，1d　分别为栓塞后右、左侧子宫动脉造影，无责任动脉显示（箭头示残端）

31例UACE治疗均一次成功，术中术后下腹部疼痛19例，一般给予常规止痛药物于1～3 d消除，其中7例疼痛严重者给予盐酸哌替啶止痛。其后均未发生大出血，72 h复查血β-HCG下降1/5～1/3，孕酮下降显著，均＜3.00 ng/mL。超声复查孕囊周围血流减少或无血流，孕囊形态轮廓常不规整、略变小或无变化。宫腔镜妊娠病灶及瘢痕切除修复顺利快速，除1例伴子宫肌瘤和另1例孕囊突破子宫浆膜面与膀胱粘连者联合腹腔镜治疗外，其余用时10～20 min（平均14 min），出血量＜30 mL，保住子宫，术后β-HCG和孕酮于1～3 d快速下降至正常，1个月内恢复正常，恢复月经。术后次日即可出院。所有取出的孕囊及蜕膜组织行病理检查，结果为陈旧坏死变性组织、CSP。

3　讨论

目前对CSP尚无统一分类和治疗标准。本组将孕囊位于肌层向外生长、供血丰富、原始胚胎生长活性高，且药物治疗已失败或预计药物治疗无效者列为高风险CSP；药物保守治疗对胚胎生长活性程度高者效果不佳，伴孕囊供血丰富者行清宫术易导致大出血。武欣等［4］认为子宫动脉栓塞后宫腹腔镜联合手术治疗CSP治疗时间短、并发症少、损伤风险小、恢复好且后遗症状最少。

CSP治疗中最棘手的并发症是大出血［5］，及时准确诊断和有效治疗尤为重要。其中UACE治疗可显著减少大出血发生［4-6］，子宫动脉灌注药物多使用MTX，但剂量无统一标准［5，7-9］，尤其对血β-HCG＞15 000.00 U/L的原始胚胎生长活性高的孕妇，剂量太大不良反应大，量小不能杀死胚胎。临床实践中有单用MTX未能杀死胚胎的个案，目前尚无相关推荐和建议，一般使用最少剂量效果最佳且不良反应最小是追求目标。另外，平阳霉素碘化油乳剂虽尚无用于CSP的报道，但已有用于介入治疗子宫肌瘤的报道［10］。本组采用MTX 50 mg/m2体表面积+平阳霉素（2～4 mg）碘化油（2～4 mL）乳剂经子宫动脉推注治疗高风险CSP，术后病理均证实已杀死胚胎，无大出血及与药物不良反应发生。虽低剂量MTX和少量平阳霉素对妊娠的可能影响和风险尚无相关报道，但临床上MTX全身用药已普遍，平阳霉素已用于治疗婴幼儿血管瘤，且无明显不良反应，本组使用剂量虽较低但仍需长期观察研究。

另据报道［8-9］，单用UACE治疗CSP成功率较低，许多患者需后继刮宫治疗，而孕囊着床部位瘢痕组织脆弱，刮宫使子宫穿孔和大出血风险增加；UACE联合宫腔镜治疗CSP安全有效［2，11］，但目前尚无单独对高风险CSP分类及治疗的分析报道。本组UACE后宫腔镜治疗一般用时10～20 min（平均14 min），出血量均＜30 mL，术后β-HCG和孕酮于1～3 d快速下降，1个月内恢复正常，恢复月经术后次日可出院。瘢痕切除修复可能会对再怀孕受益，但需相关单因素研究长期观察证实。本组病例尚少，需大样本研究进一步证实。

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10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.027

汪永平，E-mail：1109946683@qq.com。

2016-01-06）