徐飞 章萍 郑如华 金永有

高频超声诊断外伤引起胃肠穿孔的探讨

徐飞 章萍 郑如华 金永有

目的 探讨高频超声诊断外伤引起腹腔游离积气的方法及技巧，提高胃肠穿孔的诊断率。方法 外伤引起的胃肠穿孔患者23例，术前均对患者行高频超声检查，并分析前腹膜后方气体回声并记录。术后回顾分析超声资料，分析诊断率及声像图特征。结果 高频超声诊断腹腔游离积气23例（提示空腔脏器穿孔），诊断率82.60%。前腹膜后方串珠状强回声或条状强回声是诊断腹腔游离积气的典型声像图。结论 高频超声诊断外伤引起胃肠穿孔，因其方便、快捷、无放射性，将越来越被重视。

外伤 胃肠穿孔 高频超声 技巧

腹腔游离积气是诊断胃肠道穿孔可靠的依据，立位X线平片是目前诊断腹腔游离积气的可靠的检查手段［1～3］，但外伤患者不易搬动或不能站立给诊断带来困难。高频超声对腹腔游离积气的诊断国内报道较少。本文回顾性分析经手术证实的外伤引起胃肠穿孔23例患者的术前高频超声资料，探讨高频超声在外伤引起的胃肠穿孔中的诊断价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年10月至2014年5月本院外伤引起胃肠穿孔患者23例，其中男19例，女4例；年龄15～65岁，平均年龄22岁。术前均行高频超声检查。合并股骨骨折1例、脾破裂1例、合并肝破裂2例、合并颈、腰椎损伤5例。

1.2 方法 使用ACUSON Sequoia 512超声诊断仪，探头型号15L8W 频率8～14 MHz。PHILIPS HDIIXE 超声诊断仪，探头型号L12-3，频率7.5～12.5 MHz。GE LOGIQ 7 探头型号M12L，频率6～13 HMz。患者常规先取平卧位用高频探头按左侧腹、剑突下、右侧腹等顺序行纵切面横扫为主扫查，再取左侧卧位用高频探头行右侧肋间扫查，发现可疑气体回声，仔细观察腹膜前组织、前腹膜壁层、腹腔、肠腔与可疑气体的关系，明确可疑气体的位置，确定游离气体并记录。

2 结果

2.1 术前超声检查与术后比较 胃肠穿孔患者23例均经手术证实，术前超声诊断腹腔游离积气19例，占82.60%。手术证实胃穿孔15例，术前超声诊断腹腔游离气体13例，单纯肝前间隙离积气6例，单纯剑突下积气2例，2例肝前间隙积气伴右侧腹腔游离及剑突下积气，2例肝前间隙积气伴剑突下积气，1例剑突下积气伴右侧腹腔游离气体。肠穿孔8例，术前超声诊断腹腔游离气体6例。其中4例右侧腹腔伴肝前间隙游离积气，1例右侧腹腔伴左侧腹腹腔游离积气，1例单纯右侧腹腔游离积气。

2.2 胃肠穿孔声像图特征 （1）正常前腹膜毗邻声像图表现：前腹膜处相邻组织结构前后依次是腹横筋膜、腹膜前组织、前腹膜壁层、腹腔，腹横筋膜-腹膜前组织-前腹膜壁层声像图表现为的表现强-弱-强（见图1）。（2）腹腔游离积气的声像图表现：腹部纵切面：前腹膜强回声带后方低回声区可见串珠状强回声或条状强回声，后方伴彗尾征（见图2）。左侧卧位右肋间切面：肝前间隙前方腹膜壁层强回声带后方低回声区见串珠状强回声或条状强回声带后方伴彗尾征（见图3）。气体强回声可随体位变动而移动。

图2 腹腔游离积气声像图

图3 肝前间隙腹腔游离积气声像图

图4 皮下气肿声像图

3 讨论

腹腔游离积气是诊断胃肠穿孔的可靠依据，但外伤引起的患者因病情急或同时合并其它疾病，不易搬运或无法站立，因而无法摄立位X线平片。超声检查因方便、机动是替代X线检查的较好选择。

高频超声可以作为诊断腹腔游离积气的物理基础：仰卧位时，腹腔游离积气位于前腹膜壁层后方，腹腔的最前方，距体表近，腹壁层可作为良好的超声窗，为高频超声清晰显示提供必要条件。空气与人体软组织间特性阻抗差异性较大，当超声波在人体中传播遇到空气反射强烈，回波幅度较大，出现亮点、光团［4］。实际操作中超声能清楚显示串珠状强回声斑或条状强回声带，后方伴彗尾征，并随体位改变而移动，这是高频超声诊断腹腔游离气体时特有的声像图特征。

腹部纵切横扫查法、左侧半卧位右肋间切面扫查法作为常规扫查的解剖基础：前腹膜壁层一般平整，但在腹膜前组织层的数支血管或结缔组织条索处微隆起，呈现具有游离缘的腹膜皱襞，皱襞与皱襞间显得较为低洼，遂成为凹窝［5］。脐水平以下的前腹膜壁层共形成近纵行5条皱襞和6个窝，脐水平以上因镰状韧带、左脐静脉等腹膜前组织的类纵向走行，而使腹腔游离积气在腹部常沿着皱襞排列，呈现纵向走行条状强回声或串珠状强回声。胃肠穿孔时，板状腹腹直肌高度紧张，纵向走行的腹直肌使前腹膜壁层稍向内凸，也是气体呈纵向分布的原因。因此实际操作中纵切比横切更容易找到腹部游离积气。左侧卧位时腹腔局部高点位于右肝前间隙处（而不是立位胸片时的膈顶），因此左侧卧位时，右肋间切面是显示腹腔游离积气的最佳位置，23例胃肠穿孔患者中在此处显示气体串珠状或带状强回声16例。

腹腔游离积气与肠胀气和皮下气肿的鉴别诊断：三者声像图表现均为条状强回声或串珠状强回声，后方伴彗尾征。但腹腔游离积气紧贴前膜腹后方，在此低回声区内显示带状强回声或串珠状强回声，并随体位改变而移动。肠胀气气体回声位于肠腔内，肠腔横切面时，气体随肠腔曲度而弯曲，并随肠蠕动而移动。皮下气肿的强回声光带位于皮下，肌层前方（见图4），探头加压时气体回声明显减弱或消失。分析清楚各层结构及动态观察有利于三者的鉴别。

随着高频超声设备的不断发展，前腹膜处细微结构越来越被清楚显示，随着超声医师对腹腔游离积气的认知度越来越提高，这种方便、快捷、无放射性等优点的检查方法将必定越来越被临床重视，尤其作为诊断外伤引起胃肠穿孔的有效方法而被推广。

1 戴永胜，周鹏.消化道穿孔的超声检查与X线检查的临床诊断价值.中国现代医生， 2009， 47（1）：128-128.

2 左拥军，邵立新，史丽静.X线不同投照方法对少量气腹的诊断价值.中国急救复苏与灾害医学杂志， 2011， 06（4）：324～325.

3 陈辉.急性胃肠道穿孔的X线诊断.医学理论与实践，2014，27（9）：1220～1221.

4 周永昌，郭成学，主编.超声医学，第三版.北京：科学技术文献出版社，1998：21.

5 韩永坚，刘牧之，主编.临床解剖学丛书，腹、盆部分册.北京：人民卫生出版社出版，1996：31～33.

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