王战红　姚建龙　董山潮　史和平　王保全



肝细胞癌合并胆管癌栓的临床分型以及手术方式对其预后的影响

王战红姚建龙董山潮史和平王保全

目的探讨临床分型以及手术方式的选择对肝细胞癌合并胆管癌栓远期预后的影响，以合理选择肝细胞癌合并胆管癌栓的治疗方案。方法对100例肝细胞癌合并胆管癌栓的临床治疗情况及预后情况进行分析。按照简化的Ueda分型方法分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型；按不同手术方式分成4组，比较各组临床分型及各组并发症、复发及生存期情况。结果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型各组患者远期预后比较均无统计学意义(P>0.05)。 Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者1年生存率分别为 93.33%、80.65%、71.79%； 2年生存率分别为70.00%、54.84%、43.59%；累积3年生存率分别为53.33%、35.48%、28.21%。A、B、C、D 4组患者再手术率分别为2.27%、21.43%、21.05%、33.33%；1年生存率分别为90.91%、75.00%、84.21%、22.22%；2年生存率分别为77.27%、39.29%、47.37%、11.11%；3年生存率分别为59.09%、21.43%、31.58%、0。4种手术方式患者再手术率、复发率、总生存率比较差异显著，具有统计学意义，A组患者再手术率、复发率明显低于B、C、D组(P<0.05)，生存率明显高于 B、C、D组(P<0.05)。结论临床分型对肝细胞癌合并胆管癌栓患者的远期预后影响不大；手术方式对肝细胞癌合并胆管癌栓的预后有影响。

肝细胞肝癌；胆管癌栓；临床分型；手术方式

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:986～990)

原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)作为我国常见的恶性肿瘤，是恶性肿瘤患者死亡的主要原因之一。肝细胞癌主要由于严重肝硬化或肿瘤广泛浸润而来，多半有黄疸。传统认为一旦肝癌患者表现出黄疸症状即为手术禁忌，因此难以根除患者病灶，预后极其差。随着影像技术的发展及先进诊疗技术的引进，发现并非所有黄疸患者均不宜手术，对于癌栓转移至胆管导致黄疸者，经积极手术治疗后能明显改善预后[1-2]。虽然肝细胞癌并胆管癌栓发生率较低，为2%～9%[3]，但对于人口基数大的中国每年发病人数却不少。 肝细胞癌合并胆管癌栓患者癌栓侵润至胆管的程度不同，治疗方法的选择均会影响患者的预后及生存质量。本研究通过分析本院2010年1月至2014年12月间采用不同方法治疗不同临床分型原发性肝癌合并胆管癌栓后的远期预后资料，探讨影响肝细胞癌合并胆管癌患者预后的因素。

1　资料与方法

1.1一般资料

2010年1月至2014年12月我院收治的原发性肝癌合并胆管癌栓患者134例，其中100例患者成功随访。随访患者中男性73例，女性27例；年龄25～81岁，平均年龄为(50.2±0.9)岁。临床表现主要为黄疸(81例)、腹痛(34例)、发热(11例)、黑便(8例)；肿瘤<5 cm者41例,，肿瘤>5 cm者69例；术前AFP定量：30例<20 U/MI，18例20～200 U/MI，21例200～400 U/MI，31例>400 U/MI；合并门静脉癌栓36例 、胆管结石19 例。

1.2临床分型及手术方式分组

按照Satoh 等[4]在Ueda分型基础上的简化临床分型 进行癌栓临床分型:Ⅰ型，癌栓到达胆管一级分支，但未累及左右肝管会合处；Ⅱ型，癌栓蔓延累及、超过左右肝管汇合处；Ⅲ型，游离在原发肿瘤之外的癌栓在胆管内生长延伸。

手术方式分组： A组，肿瘤根治性切除或其所在肝叶/段规则性切除+胆管癌栓取出术/肝外胆管切除术； B组，肝动脉化疗栓塞术+肝胆管穿刺置管引流术或者单纯肝动脉化疗栓塞术；C组，行肿瘤姑息性切除+胆管癌栓取出或者单纯胆管癌栓取出术(包括患侧肝动脉结扎/术后肝动脉化疗栓塞术)；D组，肝胆管穿刺置管引流术、支架植入术。

根据临床分型及手术方式将患者分为不同组，具体见表1。各治疗组、分型组在年龄、性别等一般特征等方面均无显著性差异(P>0.05)。

1.3手术方法

A组：采用右助缘下斜切口，探查腹腔，观察肿瘤转移情况，游离肝脏，进行肿瘤或肝部分切除。原发性

表1　临床分型与手术方式分布情况/例

肿瘤部位根治性切除后，再经肝断面取癌栓，用取石钳、血管钳或吸引器头清除胆管内的癌栓，注意避免胆管出血。若癌栓延伸过深，不易取出，则可行胆总管切开取癌栓，选取经肝断面胆管与胆总管切口汇合，以确保清除干净，癌栓与胆管壁粘连无法清除者可进行肝外胆管切除术。

B组：采用Seldinger法进行TACE(经股动脉穿刺插管，先将5～6 F导管经肝总动脉插至肝固有动脉，再经导管引入2.5～3 F微导管送至肿瘤所在的肝段或亚肝段动脉,进行栓塞化疗)，药物主要为5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素，栓塞剂为碘油及明胶海绵条，可经胆管穿刺引流术进行减黄，再给予TACE治疗。每1.5个月重复治疗一次，连续3次为1个疗程。可辅以胆管内/外引流为其创造条件。

C组：对于原发性肝癌已经广泛转移，无法切除、肝功能较差、无法耐受大型手术的患者，可进行姑息治疗。切除肿瘤病灶后，但未切除受肿瘤侵犯胆管及其他组织，进行胆管癌栓取出。术中为明确取净癌栓，应常规使用胆道镜。对于难以止血的患者进行肝动脉结扎止血，术后可进行肝动脉化疗栓塞术(TACE)。

D组：即胆管内/外引流，主要包括经皮经肝胆管穿刺置管外引流、经皮经肝胆管穿刺置管并支架植入内外引流、鼻胆管外引流(经 CT 片选取最佳穿刺层面，然后在 DSA 机 X 线或 CT 透视下行 PTC 检查，造影成功后送入支架)、内镜下胆管支架植人内引流在 DSA 机 X 线透视下行经皮肝穿刺胆管造影(ERCP)，内镜下切开壶腹部括约肌并插入超滑导丝行球囊扩张，沿导丝释放支架。

1.4术后随访

所有患者经过统一的术后随访，主要为每3个月1次的胸部X线片检查和腹部强化CT检查，并依据欧洲肝病学会的HCC诊断标准判断肿瘤复发。对肝内复发的患者判断其有无肝外转移，并予以再次治疗；随访患者是否出现严重并发症、肝衰竭等；记录每一位患者从首次治疗后至最后死亡的生存时间，本研究截至时间为2015年6月。随访时间6月～5年，中位随访期(12.5±5.5)个月。

1.5统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件进行分析。连续性数据使用非配对t检验比较,分类资料的比较使用χ2检验和Fisher确切概率法,生存率以Kaplan-Meier法计算,Log-Rank检验比较,P<0.05为差异有统计学意义。总生存率和无病生存率的计算分别从手术之日起到死亡或确诊肿瘤复发。

2　结果

2.1各临床分型患者的临床资料比较

结果显示：各临床分型患者其血清胆红素、谷丙转氨酶、肿瘤大小肝功能分级均无显著性差异(P>0.05)，见表2。

表2　各临床分型患者临床资料比较结果±s)

2.2各手术方式患者的临床资料比较

结果显示：各手术方式的患者在血清胆红素方面比较存在差异(P<0.05)，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者血清胆红素水平逐渐增高，提示黄疸逐渐加深；其余指标(谷丙转氨酶、肿瘤大小肝功能分级)均无显著性差异(P>0.05)，见表3。

表3　各手术方式患者临床资料比较结果±s)

2.3不同临床分型患者的远期预后情况

不同临床分型患者远期预后差异比较均无统计学意义(P>0.05)。 Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者的1年生存率分别为 93.33%、80.65%、71.79%； 2年生存率分别为70.00%、54.84%、43.59%；累积3年生存率分别为53.33%、35.48%、28.21%，见表4。

表4　不同临床分型患者的远期预后情况比较(例，%)

2.4不同手术方式的患者远期预后情况比较

A、B、C、D四组患者的再手术率分别为2.27%、21.43%、21.05%、33.33%，1年生存率分别为90.91%、75.00%、84.21%、22.22%；2年生存率分别为77.27%、39.29%、47.37%、11.11%；3年生存率分别为59.09%、21.43%、31.58%、0.00%。4种手术方式患者的再手术率、复发率、总生存率差异显著具有统计学意义，A组患者的再手术率、复发率明显低于B、C、D组患者(P<0.05)，生存率明显高于 B、C、D组患者(P<0.05)，具体见表5。

表5　不同手术方式的患者远期预后情况比较(例，%)

3　讨论

HCC患者突然出现黄疸或黄疸加重、胆管炎等症状时，需要注意考虑是否合并胆管癌栓，并非一定为手术禁忌。胆管癌栓的形成主要是通过肿瘤直接侵入肝内胆管或通过侵入门静脉及淋巴管、神经鞘间隙、胆管壁上的滋养血管等部位后再侵入胆管。除了临床症状，HCC合并胆管癌栓还具有一定的特征性表现，以便于及时确诊。刘庆余等[5]认为癌栓游离生长于胆总管末端，或病例癌栓远端与肝脏肿瘤相连，并常延伸至肝外胆管可能是胆管癌栓的特征性表现。邱智泉等[6]认为肝内肿瘤较小可能是合并胆管癌栓 的HCC的特点。胆管癌栓不是原发性肝癌的晚期表现[7]。

随着手术技术的提高及围手术期护理的改善，外科手术治疗、TACE治疗已经成为HCC合并门静脉癌栓的常用治疗手段，选择最佳治疗手段来达到最大效益便是临床手术治疗中的难点[8]。本研究发现根治性切除手术患者临床预后最好，明显高于TACE及姑息治疗、肝胆管穿刺置管引流术、支架植入术，术后复发率更低，与相关研究一致[9]。根治性切除手术后累积1、2、3年生存率分别为90.91%、77.27%、59.09%,其中5例超过5年，最长者已生存7.5年。彭淑腑等[10]报道术后1年生存率为73.3%,3年生存率为40%,其中有2例生存已超过5年。一方面，选择根治性切除手术的患者大多未见远处转移，肝功能尚未严重受损，及时切除原发性肿瘤，辅以胆管癌栓的取出，最大限度保留肝功能。另一方面，手术切除原发肿瘤可以显著降低门静脉压力，改善肝功能[11]。然而部分肝细胞癌合并胆管癌栓的患者合并有门静脉癌栓、全身其他多处转移，加之切除手术时间长、切除量大，患者不能耐受，医疗费用高昂，不宜进行手术治疗。TACE作为中晚期原发性肝癌的首选疗法之一，栓塞癌组织血管、局部化疗药浓度高、副作用小，有效解除黄疸的同时，较好地清除游离癌栓。因此，对于无远处转移、手术耐受的患者应该首选一期根治性手术治疗；难以进行一期手术的混着，及时进行胆道引流并切断胆管癌栓的血供，以延长生命，且部分患者经过该治疗后可获得二次手术的机会[12]。姑息性手术、引流胆道，均未阻断癌栓的血供控制其生长，虽然可以暂时缓解部分患者的临床症状，引起癌栓短期内再次阻塞胆管，胆红素水平在短期内再次升高，预后不佳，如在此基础上进行结扎患侧肝动脉或于术后行TACE治疗，疗效得到较好的提高[13]。

患者临床分型是根据胆管癌栓侵入胆管的程度进行划分，与黄疸深度存在一定的联系，本研究中大部分患者表现出跟阻性黄疸征象。研究指出黄疸并非限制手术治疗的指针，且癌栓分型以及是否伴有黄疽对发HCC合并胆管癌栓患者的预后影响不大[14]。本研究中对于不同临床分型的患者经过适宜手术治疗后的远期预后差异也不具有统计学意义。因此，癌栓分型是影响患者手术方式选择的因素，尤其是肿瘤根治性切除或者肿瘤所在肝叶/肝段切除+胆管癌栓取出术中存在一定差异，但并不决定其预后。对于Ⅰ型胆管癌栓，胆内癌栓少，通过切除肿瘤所在的肝叶或肝段即可，不必胆管取栓；Ⅱ型胆管癌栓，根据肿瘤所占范围选择进行某一肝叶/肝段切除或整个左半/右半肝，前者需切开胆总管取尽癌栓。Ⅲ型胆管癌栓，肿瘤切除同Ⅱ型，并切开胆总管取尽癌栓，若胆管癌栓侵犯胆总管壁或与胆管粘连，需要进行肝外胆管切除。目前临床上除了Ⅰ型以外各型根治性切除率低，主要是由于医生认为对胆管癌栓诊治的错误观念引起。

临床分型临床分型对肝细胞癌合并胆管癌栓患者的远期预后影响不大，并不能反映患者的预后，但是手术方式选择的参照。肿瘤根治性切除或肝部分切除联合胆管癌栓取出术是治疗原发性肝癌合并胆管癌栓最佳的手术方式。但在无法完成根治性切除的情况下，姑息性切除肿瘤、取出癌栓后，行TACE有利于提高生活质量和延长生命。

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(编辑：吴小红)

The Influence of Clinical Classification and Operation Method on Prognosis of Hepatocellular Carcinoma (HCC) with Cholangiocarcinoma Bolt

WANGZhanhong,YAOJianlong,DONGShanchao,etal.

WeinanCentralHospital，Weinan，714000

ObjectiveTo study the influence of clinical classification and operation method on long-term prognosis of hepatocellular carcinoma (HCC) with cholangiocarcinoma bolt,and chose a reasonable treatment for HCC with cholangiocarcinoma bolt.Methods100 cases of patients with HCC with cholangiocarcinoma bolt were divided into Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ types according to the simplified Ueda method,and according to different operation methods were divided into 4 groups,and clinical typing,complications,recurrence and survival situation of patients were compared.ResultsThe difference in long-term prognosis among Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ subtypes had no statistical significance (P>0.05).1-year survival rates of patients in subtypeⅠ,subtypeⅡ,subtype Ⅲ were 93.33%,80.65% and 71.79%,respectively,and 2-year survival rates were 70.00%,54.84% and 70.00%,respectively,and 3 -year survival rates were 53.33%,35.48% and 28.21%,respectively.The reoperation rates of patients in A,B,C,D groups were 2.27%,21.43%,21.05% and 2.27%,respectively,there had significant statistically difference.1-year survival rates of 4 groups were 90.91%,75.00%,84.21% and 22.22%,respectively, 2-year survival rates were 77.27%,39.29%,47.37% and 11.11%,respectively,and 3-year survival rates was 59.09%,21.43%,31.58% and 59.09%,respectively.The reoperation rates,recurrence rates,and overall survival rates among 4 groups had significant statistically difference.The reoperation rate,recurrence rate of group A were significantly lower than group B,group C and group D (P<0.05),while the survival rate of group A was significantly higher than group B,group C and group D (P<0.05).ConclusionClinical classification for HCC with bile duct carcinoma bolts has little influence on long-term prognosis of patients;operation method has effect on the prognosis of HCC with bile duct carcinoma bolts.

Hepatocellular carcinoma(HCC);Cholangiocarcinoma bolt;Clinical classification;Operation method

714000 陕西省渭南市中心医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.06.036

R735.7

A

1001-5930(2016)06-0986-05

2015-08-07

2016-02-07)