党连锋　千　超　左　毅　肖三潮　王国伟　李　峰



乙状窦后入路切除听神经瘤术中神经电生理监测保护面神经的应用

党连锋千超左毅肖三潮王国伟李峰

目的探讨乙状窦后入路切除听神经瘤术中神经电生理监测保护面神经的应用方法与效果。方法将88例听神经瘤患者根据随机抽签原则分为治疗组44例与对照组44例。2组都采用显微手术治疗，对照组采用经中颅窝入路，治疗组采用经乙状窦后入路。结果2组患者均顺利完成手术，2组手术时间、术中出血量及术后住院时间等对比，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月治疗组后组颅神经功能障碍、耳鸣、泪腺分泌异常、平衡障碍等并发症发生情况明显少于对照组(P<0.05)。与对照组相比，治疗组术后3个月的面神经功能明显较好(P<0.05)；治疗组的生活质量评分为(83.44±4.13)分，明显高于对照组的(72.14±4.98)分(P<0.05)。结论显微手术治疗听神经瘤具有很好的微创性，采用乙状窦后入路能有效减少术后并发症的发生，术中神经电生理监测的应用有利于保护患者的面神经功能，从而提高患者的生活质量。

乙状窦后入路；听神经瘤；神经电生理监测；面神经；并发症

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:912～914)

听神经瘤是神经外科常见肿瘤之一，发病率约占颅内肿瘤的9.0%[1]。从生物结构上分析，听神经瘤起源于内耳道内的前庭上神经、前庭下神经、耳蜗神经等，多为良性肿瘤，预后比较好[2]。但是其与周围的小脑、脑干有着密切的解剖联系，对于血管神经有一定的压迫作用，为此在临床治疗中也多需要采用手术进行治疗[3]。随着医学技术的发展，神经外科学逐步向微创化方向发展，其中听神经瘤手术入路有经迷路入路、经乙状窦后入路与经中颅窝入路等[4]。不过任何脑部显微手术都容易损伤神经组织，而听神经瘤术中面神经监测的应用为面神经解剖保留或者功能保留问题提供了很好的解决途径[5]。本文具体探讨了乙状窦后入路切除听神经瘤术中神经电生理监测保护面神经的应用方法与效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1研究对象

选择2006年2月至2015年2月我院神经外科收治的88例听神经瘤患者，纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；预计生存期大于3个月；单侧发病；CT、MRI与术中病理确诊为听神经瘤；临床表现为小脑桥脑角综合征和颅内压增高征；得到伦理委员会讨论通过，征得患者知情同意；无行神经电生理监测的禁忌证。排除标准：术前意识障碍、认知障碍者；原发性癫痫长期服用抗癫痫药者；合并重要脏器功能受损者。根据随机抽签原则，将所有患者分为治疗组与对照组，每组各44例。2组的性别、年龄、病程、肿瘤大小及位置等基础资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组基础资料对比±s)

1.2手术方法

对照组：采用经中颅窝入路手术治疗。治疗组：采用经乙状窦后入路治疗。在具体手术方法中，均采取气管内插管静脉复合麻醉，患者侧俯卧位。安置好术中神经电生理监测仪器，选择手术入路，耳后成直线或弧形切口，乳突拉钩牵开软组织。取电钻在乙状窦后作直径为3.0 cm左右的近圆形骨窗。在窗内作脑膜T形切口，撕开枕大池及桥小脑角池蛛网膜，脑组织尽可能塌陷，排出脑脊液，逐渐暴露肿瘤，抽出囊液，保护好小脑后下动脉和后组颅神经。用神经电生理监测仪探测面神经的走行，确认无面神经后再切开肿瘤背侧的蛛网膜，先囊内切除，再囊外分离，最后完全切除肿瘤。彻底止血后反复用生理盐水冲洗术区，确认无出血后进行关颅。

1.3观察指标

面神经功能评价：所有患者在术后3个月依照House-Brackmann分级标准进行面神经功能评价，静息和面部运动时面部功能完全正常为Ⅰ级；静息状态下面部完全对称，皱额正常，轻度不对称为Ⅱ级；静息状态面部对称，皱额不能或出现额纹但较对侧浅，最明显不对称为Ⅲ级；静息状态面部不对称，皱额不能，不能完全闭眼，口角仅轻微运动为Ⅳ级。

围手术指标：对2组患者的手术时间、术中出血量及术后住院时间进行观察。

并发症情况：观察记录术后3个月的并发症情况，包括后组颅神经功能障碍、耳鸣、泪腺分泌异常、平衡障碍等。生活质量：所有患者在术后3个月采用Karnofsky功能状态评分进行生活质量的评价，分数越高，生活质量越好。

1.4统计学方法

选择SPSS 14.00软件对比分析本文数据，采用卡方检验对比分析计数资料，采用t检验对比分析计量资料，P<0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1围手术指标对比

所有患者都顺利完成手术，2组的手术时间、术中出血量与术后住院时间等对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组围手术指标对比±s)

2.2面神经功能评价对比

经过评定，治疗组术后3个月的面神经功能明显好于对照组(χ2=5.288,P<0.05)。见表3。

2.3并发症对比

经过观察，治疗组术后3个月后组颅神经功能障碍、耳鸣、泪腺分泌异常、平衡障碍等并发症发生情况明显少于对照组(χ2=4.134，P<0.05)。见表4。

表3　2组术后3个月的面神经功能评价对比/例

表4　2组术后3个月并发症发生情况对比/例

2.4生活质量评分对比

术后3个月进行评定，治疗组的生活质量评分为(83.44±4.13)分，明显高于对照组的(72.14±4.98)分(t=5.333,P<0.05)。

3　讨论

听神经瘤系良性肿瘤，生长缓慢，不过可累及蜗神经，导致耳鸣及听力下降。听神经瘤不仅会引起相应颅神经功能障碍，也可由于压迫四脑室导致脑脊液循环通路受阻，从而引发一系列颅高压表现，并且听神经瘤区的血管神经比较集中，在外科治疗中有一定的难度。

在听神经瘤的手术方法中，经中颅窝入路手术治疗可以全切肿瘤且无需牵拉小脑，但对于患者的创伤比较大，手术技术要求高。采用乙状窦后入路有机会保留听力，能够以最小的创伤暴露和切除肿瘤；并且在手术中可直接到达听神经瘤区，为术者提供良好的术野，能充分暴露桥小脑角区的神经血管解剖结构。本研究显示所有患者都顺利完成手术，对比2组的手术时间、术中出血量及术后住院时间等，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组术后3个月后颅神经功能障碍、耳鸣、泪腺分泌异常、平衡障碍等并发症发生情况明显少于对照组(P<0.05)，表明显微手术治疗具有很好的微创性，而乙状窦后入路切除听神经瘤能有效减少术后并发症的发生。相关研究也表明乙状窦后入路可以充分暴露肿瘤，可通过磨除内听道的后壁处理内听道内的肿瘤，从而安全性更好[6]。

当前随着显微神经外科技术和的神经影像技术的快速发展，配合术中面神经电生理监测，能使得听神经瘤术后面神经功能得到明显改善[7]。术中面神经电生理监测的目的是对面神经活动进行持续监测，早期评估面神经功能是否尚正常，确认面神经走形及面神经与肿瘤的关系，提高手术切除的精确性和安全性[8]。相关研究认为乙状窦后入路或迷路入路比中颅窝入路能更好地保护患者的面神经功能，术后面神经功能良好率优于中颅窝入路[9]。本研究显示与对照组相比，治疗组术后3个月的面神经功能明显较好(P<0.05)。治疗组的生活质量评分为(83.44±4.13)分，明显高于对照组的(72.14±4.98)分，P<0.05。表明乙状窦后入路可充分显露肿瘤区的结构和直视面神经的走形，有助于保护患者的面神经功能，从而提高患者的生活质量。同时在手术中需要尽可能先囊内切除，应用神经刺激器确定于无神经区域切开囊壁，并尽可能保证囊壁完整，反复囊内切除并囊外分离。

总之，显微手术治疗听神经瘤具有很好的微创性，采用乙状窦后入路能有效减少术后并发症的发生，术中神经电生理监测的应用有利于保护患者的面神经功能，从而提高患者的生活质量。

[1]刘雪莱,骆文龙.听神经瘤术后并发症的预防现状〔J〕.现代医药卫生,2015,13(12):1976-1978.

[2]张文坡,王文犀,王新亮,等.神经电生理监测在听神经瘤手术中的应用〔J〕.现代电生理学杂志,2015,22(2):67-69.

[3]李祥富,王七玲,赵东刚,等.大型听神经瘤的显微手术治疗及面神经保护探讨〔J〕.临床外科杂志,2015,6(12):423-425.

[4]马思远,乔慧.经颅电刺激运动诱发电位在神经外科的应用〔J〕.中华神经外科杂志,2014,30(1):91-93.

[5]汤可,周青,周敬安,等.虚拟现实系统对乙状窦前入路微创显露颈静脉孔区的解剖学研究〔J〕.中国现代神经疾病杂志,2015,15(4):311-315.

[6]钱增辉,汤可,周敬安,等.经乙状窦前入路微创手术显露颈静脉孔区的虚拟现实解剖研究〔J〕.中华神经医学杂志,2015,14(5):473-476.

[7]Combs SE,Engelhard C,Kopp C,et al.Long-term outcome after highly advanced single-dose or fractionated radiotherapy in patients with vestibular schwannomas-pooled results from 3 large German centers〔J〕.Radiother Oncol,2015,114(3):378-383.

[8]徐鹏.乙状窦后入路切除听神经瘤的显微手术技巧及面神经保护〔J〕.中国冶金工业医学杂志,2015,32(2):192-193.

[9]Carlson ML,Tveiten OV,Driscoll CL,et al.Long-term quality of life in patients with vestibular schwannoma:an international multicenter cross-sectional study comparing microsurgery,stereotactic radiosurgery,observation,and nontumor controls〔J〕.J Neurosurg,2015,122(4):833-842.

(编辑：甘艳)

Monitoring and Protection of Intraoperative Electrophysiological Facial Nerve in Sigmoid Sinus Approach for Resection of Acoustic Neuroma

DANGLianfeng,QIANChao,ZUOYi,etal.

TheNuclearIndustry215HospitalofShaanxi,Xianyang,712000

ObjectiveTo investigate the monitoring and protection of intraoperative electrophysiological facial nerve in sigmoid sinus approach for resection of acoustic neuroma.Methods88 acoustic neuroma patients were equally divided into the treatment group and the control group,both groups were used microsurgical surgery,The control group were given the middle cranial fossa approach,and the treatment group were given the sigmoid sinus approach.ResultsAll patients were successfully operated,the operative time,blood loss and postoperative hospital stay between the 2 groups had no statistical difference (P>0.05).The postoperative 3 months cranial nerve dysfunction,tinnitus,lacrimal gland secretion,balance disorders and other complications in the treatment group were significantly lower than those of the control group (P<0.05).The postoperative 3 months facial nerve function in the treatment group were significantly better than that of the control group (P<0.05);the postoperative 3 months quality of life of the treatment group was (83.44±4.13) points,which were significantly higher than (72.14±4.98) points in the control group (P<0.05).ConclusionMicrosurgical treatment of acoustic neuroma is minimally invasive,and sigmoid sinus approach can effectively reduce the incidence of postoperative complications,intraoperative neurophysiological monitoring can help protect the facial nerve function in patients,thus improve the quality of life of patients.

Sigmoid sinus approach;Acoustic neuroma;Neurophysiological monitoring;Facial nerve;Complication

712000 陕西省核工业二一五医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.06.013

R739.4

A

1001-5930(2016)06-0912-03

2015-10-08

2016-01-25)