姚宁 聂明明 毕建威 方国恩★

早期胃癌淋巴结转移特征分析

姚宁 聂明明 毕建威 方国恩★

目的 探讨早期胃癌淋巴结转移规律，为临床选择合理的治疗方案提供依据。方法 回顾性分析2010年1月至2015年6月422例早期胃癌患者的临床资料，分析与淋巴结转移有关的临床病理因素。结果 本组70例发生淋巴结转移，转移率16.59%；多因素分析表明：肿瘤大小、浸润深度、分化程度、脉管癌栓是影响早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素。结论 早期胃癌淋巴结转移与肿瘤大小、分化程度、浸润深度、脉管癌栓密切相关。临床应根据早期胃癌的淋巴结转移风险来选择合理的治疗方案。

早期胃癌 临床病理特征 淋巴结转移

早期胃癌是指肿瘤局限于黏膜或黏膜下层的胃癌，无论肿瘤大小或有无淋巴结转移。而淋巴结转移是影响早期胃癌预后的重要因素［1］。近年来，随着早期胃癌检出率的逐渐增加，以及早期胃癌内镜下治疗技术（EMR、ESD等）的逐渐成熟，如何为早期胃癌患者选择合适的治疗方案一直存在诸多争议［2］。本文通过回顾性分析早期胃癌患者临床病理特征与淋巴结转移的关系，探讨早期胃癌的淋巴结转移规律，以其为术前制定合理的治疗方案提供依据。

1　临床资料

1.1一般资料 回顾性分析2010年1月至2015年6月本院422例早期胃癌患者的临床资料，所有患者均行开腹胃癌根治性切除术+D2区域淋巴结清扫术，检出淋巴结均＞15枚。其中男277例，女145例；年龄31～78岁，中位年龄55岁。所有患者均经胃镜和术后病理检查确诊为早期胃癌。

1.2方法 将切除的肿瘤标本、淋巴结分组后按常规取材，石蜡包埋，常规HE染色，行连续病理切片检查。根据术后病理结果，分析早期胃癌的淋巴结转移情况。观察指标包括：患者的性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、大体类型、组织学类型、浸润深度、脉管癌栓等。肿瘤的大小按最大直径计算。肿瘤大体分型：I型（隆起型）：肿瘤明显高出周围正常黏膜（约＞2倍），或呈息肉状外观，癌灶比较平坦。II型（浅表型）：癌组织比较平坦，未形成明显的隆起或凹陷。III型（凹陷型）：癌组织较周围黏膜明显凹陷，若为溃疡，癌组织不超过黏膜下层。组织学类型分为高分化、中分化、低分化。根据肿瘤发生部位，分为上部（U）、中部（M）、下部（L）三个区。

1.3统计学方法 采用SPSS 17.0 软件。计数资料采用χ2检验。淋巴结转移与临床各因素间的多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1淋巴结转移率 本组422例早期胃癌患者中，发生淋巴结转移70例，转移率16.59%。其中伴有淋巴结转移者男44例，女26例；年龄＜40岁7例、40～60 岁37例、≥60岁26例。胃上部癌9例、胃中部癌14例、胃下部癌47例。癌灶最大长径＜1.0cm 1例、1～3cm 39例、≥3cm 30例。隆起型8例、浅表型39例、凹陷形23例。高分化癌7例、中分化癌18例、低分化癌45例。黏膜内癌18例、黏膜下癌52例。脉管癌栓阴性50例、脉管癌栓阳性20例。

2.2影响淋巴结转移的相关因素 淋巴结转移与肿瘤大小、浸润深度、分化程度、有无淋巴管癌栓显著相关（P＜0.01或P＜0.05）。而与性别、年龄、肿瘤部位、大体类型无明显相关性（ 见表1）。将与早期胃癌淋巴结转移相关的各临床病理因素进行Logistic回归分析，结果显示肿瘤大小、分化程度、浸润深度、脉管癌栓是影响早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素（P＜0.05）（见表1）。

表1　早期胃癌淋巴结转移与临床病理因素间的比较

表2　早期胃癌淋巴结转移影响因素的Logistic回归分析

3　讨论

早期胃癌总体预后良好，有无淋巴结转移是影响早期胃癌预后的关键因素。目前国内外研究显示早期胃癌的淋巴结转移率8.4%～20.1%［3，4］，本资料结果16.59%基本一致。尽管早期胃癌行D2根治性切除术可获得＞90%的5年生存率，但如均行D2根治术，大部分患者将接受不必要的淋巴结清除，不但增加手术风险和并发症的发生，也影响患者术后的生活质量。近年来，内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜剥离术（ESD）在早期胃癌治疗中得到推广，虽减少手术风险和手术并发症，但由于不能清扫周围淋巴结，其应用也存在一定争议［2，5］。因此，若能在术前或术中准确判断淋巴结是否转移及转移范围，对选择合理的治疗方式尤为重要。

在与早期胃癌的淋巴结转移相关危险因素中，多数研究认为肿瘤大小是早期胃癌淋巴结转移的危险因素，但也有部分研究得出相反的结果［ 6，7］。本资料显示早期胃癌肿瘤直径≥3cm时，淋巴结转移率显著上升，是影响淋巴结转移的独立危险因素。当早期胃癌浸润至黏膜下层时，易侵犯此层中毛细淋巴管网，从而发生淋巴结转移。本资料显示黏膜内癌淋巴结转移率为7.9%，黏膜下癌淋巴结转移率为26.7%，和国内外报道基本一致［8］。胃癌的分化程度与淋巴结转移密切相关，国内沈历宗［9］等研究发现，肿瘤分化良好和分化差的淋巴结转移率分别为17.0%和48.2%，Hyung［10］等研究发现未分化癌有更高的淋巴结转移率。本资料中，低分化癌的淋巴结转移率20.9%，是淋巴结转移的危险因素。脉管癌栓也是淋巴结转移的独立危险因素。关于胃癌的大体类型，国内外有部分学者认为凹陷型早期胃癌更容易发生淋巴结转移［11］，也有学者认为大体类型与早期胃癌淋巴结转移无关［3］，本资料结果也未显示不同大体类型间的早期胃癌淋巴结转移有显著差异。在有关肿瘤位置的研究中，Boku［12］等发现胃下部的早期胃癌预后较差，但本资料未发现不同部位早期胃癌间淋巴结转移有显著差异。多数研究认为患者年龄与早期胃癌淋巴结转移无明显相关性［13］，但作者将年龄按＜40岁、40～60岁、≥60岁分组后，发现＜40岁组淋巴结转移率为28%，明显高于另两组的18.1%和13.5%，虽统计分析未发现三组间淋巴结转移率存在显著差异，可能因＜40岁组样本量较小。表明年轻的早期胃癌患者（＜40岁）仍可能是淋巴结转移的危险因素。因此，本资料认为，在与早期胃癌淋巴结转移相关的各临床病理因素中，当肿瘤病灶≥3cm、分化程度差、浸润至黏膜下层、脉管癌栓是独立的危险因素。而年龄＜40岁年轻患者的淋巴结转移风险也需得到重视。

早期胃癌的手术治疗范围，近年来有缩小的趋势，即缩小胃切除面积和淋巴结清扫范围，或采用EMR、ESD等内镜下微创手术，以期在不影响治疗质量的前提下，减少并发症，提高患者术后生活质量。合理治疗方式的选择，需要在术前对肿瘤部位、大小、浸润范围和淋巴结转移状态的准确评估。术前应用胃镜、超声内镜、螺旋CT等检查判断肿瘤的大小、组织学类型及浸润深度等，在进行综合分析后准确评估其淋巴结转移状况，再选择合适的治疗方式。

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10 Hyung WJ，Cheong JH，Kin J，et al.Application of minimally invasive treatment for early gastric cancer.J Surg Oncol，2004，85：181～186.

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12 Boku T，Nakane Y，Okusa T.Strategy for lymphadenectomy of gastric cancer.Surgery，1989，105：585～592.

13 Fujimoto S，Takahashi M.Comparative clinicopathological features of early gastric cancer in young and older patients.Surgery，1994， 115：516～526.

200433 第二军医大学附属长海医院普一科