刘湧 王琼 刘艳君 赵蕊

超声检查诊断不同孕周胎儿动脉导管内径的临床意义

刘湧 王琼 刘艳君 赵蕊

目的 观察不同孕周胎儿动脉导管内径变化规律并探讨其临床意义。方法 按照产前筛查的要求常规超声检查胎儿心脏，测量动脉导管内径与主动脉峡部内径的比值（D/A），并观察动脉导管内径变化与胎儿心脏结构畸形的关系。结果 胎儿孕周增大，动脉导管内径随之增大（P＜0.01），（D/A）比值增大（P＜0.01），单纯性动脉导管内径增宽3例，内径均＞8mm，诊断为动脉导管瘤，产后随访均未见明显异常，法乐四联症合并动脉导管狭窄1例，主动脉弓缩窄合并动脉导管增宽1例。结论 超声检查能实时观察胎儿期动脉导管内径变化，是诊断部分心脏结构畸形的重要线索，为临床产前咨询提供一定程度上的参考。

超声诊断 胎儿 动脉导管 临床意义

近年来随着胎儿超声心动图的普及，胎儿心内结构及其大血管连接已成为常规筛查项目。而胎儿动脉导管（DA）作为胎儿期血液循环特有的生理性通路之一，在胎儿心脏血流动力学上起着重要的作用。本文旨在通过对不同孕周胎儿DA内径的观察，分析DA内径的变化规律及与DA内径变化相关的先天性心脏病。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2014年2月至2015年2月本院产前筛查的单胎孕妇298例，年龄17～42岁，平均年龄（28±5.6）岁。孕22～39周，平均（30±5.8）周，根据孕周及产前筛查时间将孕妇分为3组，22～25周组（97例）、30～32周组（98例）、36～39周组（103例）。

1.2方法 采用西门子凤凰（ACUSON Antarces）、西门子X300PE超声诊断仪，探头频率2～5MHz。均按照《产前超声检查指南（2012）》的要求，常规观察胎儿结构，进行生物学测量，并留存图像。心脏扫查均采用节段分析法，心脏切面首先取得四腔心切面，然后应用头部偏移法相继获得左室流出道切面、右室流出道切面、三血管切面（3VV）及三血管气管切面（3VT），最后以降主动脉为中心侧动探头转向冠状切面，显示主动脉峡部、动脉导管与降主动脉长轴形成的“Y”字切面，主动脉峡部与降主动脉间几乎无夹角，呈180°直线延续，而动脉导管与降主动脉间形成约150°夹角，测量动脉导管最宽处内径和主动脉峡部内径，并计算动脉导管与主动脉峡部内径比值（D/A），所有结果均取3次测量的平均值，在发现动脉导管内径异常后，根据血流动力学追溯其可能合并的心脏畸形。

1.3统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s） 表示，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

随着胎儿孕周增大，动脉导管内径随之增大，且其增长速率快于主动脉峡部，D/A比值增大（见表1，图1），各组间比较差异均有统计学意义（P＜0.01），诊断内径＞8mm的动脉导管瘤（见图2）3例，均为晚孕期，另2例内径异常者均为中孕期，分别为法乐四联症合并动脉导管狭窄1例，主动脉弓缩窄合并动脉导管增宽1例，所有孕妇均行产后常规随访，除证实上述2例心脏畸形合并导管内径异常外，3例导管瘤患儿随访未见异常，产前导管内径未见异常者中1例早产儿发生动脉导管未闭，其产前最后一次超声（34W+4d）测量动脉导管内 径5.8mm，D/A1.53，2例室间隔小缺损，1例房间隔缺损。

图1　不同孕周动脉导管超声检查

图2　38周胎儿动脉导管瘤形成伴明显迂曲

表1　三组胎儿动脉导管内径与D/A比值比较（±s）

表1　三组胎儿动脉导管内径与D/A比值比较（±s）

级别　n　动脉导管内径（mm）　D/A比值孕22～26周组　97　2.51±0.45　0.98±0.13 孕30～32周组　98　3.95±0.52　1.28±0.15 孕36～39周组　103　5.58±0.49　1.51±0.13 F值　1758.4174　654.4991 P值　0.0000　0.0000

3　讨论

胎儿动脉导管由胚胎期的第6对动脉弓左侧远端发育而来，连接降主动脉与肺动脉［1］，是右心血液与左心循环连接的心外通道。从胎儿期的循环特点来看，通过三尖瓣进入右心室的血液，除一小部分进入肺动脉外，其余约＞90%由动脉导管进入降主动脉，供应盆腔、腹腔及下肢的血液［2］，因此，在胎儿期，持续开放的动脉导管对于维持胎儿左右心循环的压力及降主动脉以下的血流灌注起着至关重要的作用。随着孕周增长，胎儿各个器官体积不断增大，功能不断完善，而动脉导管作为胎儿期心脏的特殊结构也遵循上述发展规律。但各个器官的变化在一定时间内有一定的速率，过快或过慢通常会被认为是异常表现。

在胎儿心脏降主动脉的冠状切面上，主动脉峡部、动脉导管与降主动脉形成“Y”字结构，能比较直观的半定量比较动脉导管与主动脉峡部，因此本资料选用动脉导管内径与主动脉峡部的比值（D/A）来评判动脉导管内径的相对增长速率。结果显示，动脉导管内径随孕周增长，其速率快于主动脉峡部，3例内径＞8mm诊断为动脉导管瘤（DAA）［3］，均未合并其他心血管畸形，均伴有显著的迂曲现象［4］。目前DAA的形成机制无明确定论，还停留在假设阶段，尚无任何一个假设可以完全解释DAA的形成［5］。在产后随访中，3例DAA患儿均未见明显不良预后，这与国外的相关研究大致相符，Sheridan RM等［6］认为在不合并心脏结构畸形的动脉导管内径狭窄或局部扩张的胎儿当中，大部分具有良好的预后，但部分胎儿会出现DAA血栓形成，胎儿水肿甚至死亡的情况，另有学者［7］认为，一旦有DAA形成的胎儿出生后发生动脉导管未闭，那么其动脉导管延迟闭合的风险要大于无DAA形成的患儿。本资料由于样本量较小，DAA是否能增加产后动脉导管未闭的风险还需进一步研究。

动脉导管随孕周增大呈现出的这种变化规律给超声诊断带来困难，特别是DAA的形成，易误认为胎儿胸腔的囊性包块，因此动脉导管的超声表现及其变化规律应为广大超声医师所认识。董凤群［8］等研究认为发现动脉导管狭窄，要排除右心梗阻性疾病，发现动脉导管增宽则要排除左心梗阻性疾病。另外，卵圆孔早闭、导管依赖型心脏畸形，例如肺动脉闭锁不伴室间隔缺损、室间隔完整的大动脉转位也可引起动脉导管增宽。本资料中发现法乐氏四联症合并动脉导管狭窄1例，主动脉弓缩窄合并动脉导管增宽1例，其导管内径均为诊断提供重要帮助，由此可见，动脉导管内径的变化不但具有正常的生理意义，还在部分心脏结构畸形诊断中占有重要地位。如在室间隔缺损较小的法乐氏四联症当中，肺动脉或动脉导管的狭窄很可能成为诊断的唯一的重要线索。

本资料对动脉导管的观察与测量主要是3VV、3VT及主动脉峡部、动脉导管与降主动脉长轴形成的“Y”字切面完成。3VV与3VT切面较易获得，显示率高［9］，在此切面不但可以测量动脉导管内径，还可以观察其形态及彩色多普勒信息；而“Y”字切面能直观半定量比较动脉导管与主动脉峡部，但其显示率较低，受胎儿体位影响较大，这也是样本数量较小的主要原因。此次测量的动脉导管内径值与国内文献［10，11］报道比较，其值偏大，可能与样本数量较小、观测切面较少和测量部位的不确定性有关，还有待进一步改进。

综上所述，动脉导管内径随着孕周增长有着独特的变化规律，超声能实时监控这种变化特点，并利用其作为部分心脏结构畸形的诊断线索，正确认识动脉导管的变化规律及声像图改变，为临床产前咨询及诊疗带来有价值的参考。

1 接连利.胎儿心脏病理解剖与超声诊断学.北京：人民卫生出版社，2010：6.

2 李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学.北京：人民军医出版社，2004：324.

3 易艳，熊奕，甘晗晴，等.产前超声对胎儿动脉导管瘤的诊断和鉴别诊断价值.中国超声医学杂志，2014，30（5）：9～61.

4 杨秋红，高露露，白新华，等.超声筛查晚孕期胎儿动脉导管形态改变的临床意义.临床超声医学杂志，2013，15（7）：486～487.

5 CM Jackson，GGS Sandor， K Lim，et，al.Diagnosis of fetal ductus arteriosus aneurysm： importance of thethree-vessel view.Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2005，26（1）：57～62.

6 Sheridan RM， Micheifelder EC， Choe KA， et al. Ductus arteriosus aneurysm with massive thrombosis ofpulmonary arteryand fetalhydrops. Pediatr Dev Pathol，2012，15（1）：79～85.

7 Jan SL，Chan SCFu YC.Elastin gene study of infants with isolated congenital ductus arteriosus aneurysm.Acta Cardiologica，2009，64（3）：363～369.

8 董凤群，张燕宏，侯振洲，等.超声心动图评价动脉导管对胎儿先天性心脏病的诊断价值.中华超声影像学杂志，2011，20（4）：324～326.

9 李俊辉.胎儿动脉导管的超声特征研究.基层医学论坛，2012，16（31）：4159～4160.

10 姚英，严英榴，张蕴，等.中孕中期胎儿动脉导管参考值范围的建立及其意义.复旦学报（医学版），2011，38（4）：300～302.

11 付俊峰，张荣和，徐云峰，等.胎儿动脉导管的超声观测及其意义.中国临床解剖学杂志，2008，26（5）：513～516.

541002 广西壮族自治区南溪山医院超声科