徐九峰 张利辉 韩巍 刘亚波

InterTAN PFNA和IMHS治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较

徐九峰 张利辉 韩巍 刘亚波

目的 比较第四代股骨髓内钉（InterTAN）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和亚洲型髋关节髓内钉（Asian IMHS）治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法 ＞60岁股骨粗隆间骨折患者144例，应用InterTAN治疗48例（InterTAN组），应用PFNA治疗54例（PFNA组），应用IMHS治疗42例（IMHS组）。比较3种手术时间和术中出血量，随访时记录术后下地时间，骨折愈合时间，参照Harris髋关节功能评分对患者髋关节的功能进行评定。结果 InterTAN组、PFNA组及IMHS组术后均未出现内固定失败及髋内翻；手术时间InterTAN组（96±15）min，PFNA组（68±10）min，IMHS组（83±12）min，差异有统计学意义（P＜0.05）；术中出血量InterTAN组（193±16）ml，PFNA组（136±13）ml， IMHS组（175±12）ml，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患者下地时间、骨折愈合时间及术后功能恢复优良率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 PFNA术中操作相对于InterTAN和IMHS较简单；三种内固定治疗股骨粗隆骨折的临床疗效相似，均可取得较为满意的效果。

股骨粗隆间骨折 InterTAN PFNA IMHS

股骨粗隆间骨折为骨科常见骨折之一，据统计约占人体全身骨折的3%～4%［1］，老年股骨粗隆间骨折患者，如不采取手术治疗，压疮、肺炎、下肢静脉血栓甚至肺栓塞等并发症发生率较高，病死率可达34.6%［2］。近年来股骨近端髄内钉已广泛应用于股骨粗隆间骨折的手术治疗。本文比较分析InterTAN，PFNA及IMHS治疗股骨粗隆间骨折的疗效。

1　临床资料

1.1一般资料 2011年2月至2013年8月本院收治＞60岁老年股骨粗隆间骨折患者144例，其中男60例，女84例；年龄60～90岁，平均年龄（76.5±10.2）岁。致伤原因：跌伤112例、车祸伤25例、高处坠落7例。伴有高血压病48例、糖尿病24例、呼吸系统疾病8例、脑梗死10例、下肢静脉血栓4例、心脏病史12例，伴有＞2种疾病16例。所有患者均为闭合性骨折，术前均行髋关节X线及CT检查，明确骨折类型及髓腔宽度及股骨近端皮质缺损情况，骨折采用Evans分型，Ⅱ型45例、Ⅲ型58例、Ⅳ型41例。三组患者基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2手术方法 （1）InterTAN组：采取全身麻醉或腰硬联合麻醉。患者仰卧位，平躺于骨科牵引床上，患肢侧臀部稍垫高，内收10°～ 15°，健肢侧采用屈曲外展位。在C型臂X线机透视下将骨折断端闭合复位，固定牵引床各个部位，维持骨折复位位置。常规消毒铺巾，术区贴膜保护，取大粗隆顶点上方3cm为标志点，向近端延伸3～5cm，依次切开皮肤，皮下，至筋膜，而后钝性分离臀肌，自大粗隆顶点略偏内侧，用导针定位，导针的标准位置为：正位下在大粗隆顶点偏内缘，侧位下在大粗隆前1/3。置入导针，近端扩髓，沿导针放置适当直径的主钉，透视下调整前倾角及主钉深度，位置满意后，在大腿上段外侧作一小切口，经过侧方组件打入拉力主钉导针，导针的标准位置为：股骨颈中央并深至股骨头软骨下5～10mm，然后测量导针长度，依据长度钻组合孔，把顶尖距值控制在＜25mm，然后插入防旋刀片，植入适当长度的拉力主钉，在去除防旋刀片后放置加压螺钉，经组合件导向下拧入远端锁定钉。对骨折端进行加压与否及加压的距离的选择，需根据骨折移位的情况决定，生理盐水冲洗后，分层缝合伤口。（2）PFNA组：麻醉方法及体位同上，取大粗隆顶点上方3cm为标志点，向近端延伸3～5cm，依次切开皮肤，皮下，至筋膜，而后钝性分离臀肌，自大粗隆顶点略偏内侧，用导针定位，导针的标准位置为：正位下在大粗隆顶点偏内缘，侧位下在大粗隆前1/3。确认导针位置无误后，开始扩髓，选择适当直径的PFNA主钉，置入股骨近端髓腔内，主钉开口在股骨颈中下方，然后在大腿上段外侧作一小切口，放置螺旋刀片导针，导针标准位置为：颈部中央略偏下且深度达股骨头软骨下5～10mm，锤入螺旋刀片，加压并锁定，安装远端锁定螺钉，并拧紧尾帽，生理盐水冲洗伤口，分层缝合伤口。（3）IMHS组：麻醉方法及体位同上，在股骨大粗隆外侧向近端作一长约3～5cm切口，依次切开，钝性分离直至显露股骨大粗隆顶端，在梨状窝外侧，大粗隆顶端偏内侧钻入一枚导针，C型臂X线机透视下，导针位置满意后，用空心钻扩大粗隆部入针点，至股骨近端髓腔，扩髓通道一般比ASIAN 1MHS主钉直径大l～2mm，打入ASIAN IMHS主钉。再次透视下位置满意，依次拧入拉力螺钉，定位螺钉，加压固定，最后通过导向器行远端l～2枚螺钉锁定固定，生理盐水冲洗伤口，逐层缝合伤口。

1.3术后处理 常规给予患者心电监护，吸氧，监测血压及血氧饱和度，检测血糖，血气，电解质，控制出入量，应用广谱抗菌素预防感染，嘱患者加强患肢肌肉等长收缩锻炼，足踝功能锻炼。尽早持助行器下地进行免负重功能锻炼，在卧床期间行主动和被动髋关节，膝关节屈伸功能锻炼。定期复查患肢X线片，依据骨折端骨痂生长情况来决定患肢的负重情况。

1.4评判标准 比较三组患者Harris髋关节功能评分［4］，及手术时间，术中失血量，术后下地时间，术后并发症，骨折愈合时间及关节功能恢复状况。骨折愈合标准：X线片上骨折线完全消失，患肢承受应力无疼痛，完全负重。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，符合正态分布行方差分析检验，不符合正态分布且方差不齐行Mann-Whitney U检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有患者均获得随访，随访时间16～46个月，平均随访时间25.5个月。所有患者骨折均获得骨性愈合，愈合时间2.5～6个月，平均3.5个月。无一例患者发生术后感染，骨折延迟愈合，不愈合，内固定失败及髋内翻等严重手术并发症。三组患者手术时间及术中出血量差异有统计学意义，下地时间、骨折愈合时间及术后功能恢复优良率差异无统计学意义（见表1、2）。

表1　三组患者术中及术后情况比较 （±s）

表1　三组患者术中及术后情况比较 （±s）

组别　手术时间（min）　术中出血量（ml）　下地时间（d）　愈合时间（周）InterTAN组　96±15　193±16　40±3　14±1 PFNA组　68±10　136±13　41±2　13±2 IMHS组　83±12　175±12　38±3　14±1 P值　＜0.05　＜0.05　＞0.05　＞0.05

表2　三组患者术后Harris 评分比较［n（%）］

3　讨论

股骨粗隆间骨折内固定方式分为髓外和髓内两种。目前，髓内固定方式已经成为骨科手术治疗股骨粗隆间骨折主流。髓内固定的优势有以下几点：（1）负荷沿中轴传递，避免皮质骨的应力遮挡。（2）固定力矩较外固定小，降低金属疲劳、断裂的发生率。（3）可行闭合复位或有限切开，减少手术创伤。

InterTAN 是一种顺行股骨髓内钉，其适应证较为广泛，包括各种类型的股骨近端骨折，甚至包括不稳定型股骨粗隆间骨折和骨质疏松的股骨粗隆间骨折［5］。InterTAN 的优势在于增加髓腔内的抗旋转稳定性，降低外侧壁骨折发生率，分散远端的应力，进而减低股骨远端骨折发生率［6］，且在降低术后大腿疼痛的发生率方面具有优势［7］。PFNA优势在于：力臂短，弯矩小，使作用于骨折端的压应力减小，从而利于传导压应力，降低股骨矩压力，因此可采用半开放式复位，对于难以闭合复位的患者更为适合，且系髓内轴向固定对外骨膜影响小［8］，降低骨折不愈合发生率，同时更符合生物力学要求。但PFNA的缺点在于：（1）主钉的远端易发生股骨干骨折较其他内固定方式高。因此在选择主钉长度时，要注意，避免应力过度集中，髓内钉的远端位于股骨髓腔狭窄段，过度扩髓，首选远端锁孔位置较高的主钉。（2）与InterTAN相比，其主要劣势在于加压距离短，且加压有限。因此内固定穿出和内固定断裂的发生率高［9］。ASIAN IMHS髋关节髓内钉是根据亚洲人股骨近端解剖特点，专门针对亚洲人设计的髓内固定系统。因此ASIAN IMHS髋关节髓内钉能起到抗旋、加压及稳定三重作用［10］。

本资料中， InterTAN、PFNA和IMHS三组患者术后均未出现内固定的失败及髋内翻，可能是与本资料中病例数较少有关，且对所有患者进行较严格的按期功能锻炼。手术时间和术中出血量，InterTAN组＞IMHS组＞PFNA组，可能与InterTAN的双钉设计，在置入过程中需借助置入和取出防旋刀片，操作过程较为复杂，步骤繁琐所致。3组内固定术后的关节功能评分无差异，且临床疗效相当。

对比3种内固定方式，InterTAN髓内钉优势在于其横截面积较大，维持股骨颈稳定性的能力较好，且能减低头顶切割及骨折移位的发生率，PFNA髓内钉优势在于其手术时间短，术中出血量少，螺旋刀片抗旋转及抗切割能力强等，在治疗合并严重骨质疏松的股骨粗隆间骨折具有优势，亚洲型 IMHS对骨质较好的股骨粗隆间骨折能够发挥其近端拉力螺钉滑动加压的优势。

1 徐纪庆，张霆，侯宝兴.股骨粗隆间骨折治疗方法的临床分析.中国中医骨伤志，2000，8（6）：39.

2 李孟振，股骨粗隆间骨折几种手术方法的评估.当代医学，2009，15（18）：68～69.

3 Jensen J S. Classification of trochanteric fractures. Acta orthop. Scand，1980，5（1） ：803～810.

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5 周孜辉，李凡，陶杰等. 应用 InterTAN 髓内钉治疗复杂股骨粗隆间骨折的初步疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（2）：100～102.

6 张巍，罗从风，曾炳芳. 髓内钉InterTAN 治疗股骨近端骨折的回顾性分析 . 实用骨科杂志，2010，16（10）：731～734.

7 秦晖，安智全 . InterTAN治疗股骨粗隆间骨折的疗效评估 . 中国修复重建外科杂志，2010，24（12）：1424～1427.

8 邹宏，戈石泉，沈建平，等 .PFNA 内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析 . 中国骨与关节损伤杂志，2012，27（2）：153～154.

9 Mereddy P， Kamath S. The AO/ASIF proximal femoral nail anti rotation （PFNA）： a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures.Injury，2009，40（4）：428～432.

10 冯卫，郝廷，郝增涛，等.三种股骨近端髓内钉固定股骨转子间骨折的有限元分析叨.中国矫形外科杂志，2012，20（8）：730～733.

102100 首都医科大学延庆教学医院（徐九峰 张利辉）

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