吴钉 李国灏★

急诊引流处理输尿管梗阻合并尿脓毒症的疗效及临床分析

吴钉 李国灏★

目的 探讨输尿管结石梗阻并尿脓毒血症中微创引流的应用价值。方法 2011年7月至2014年12月输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症45例，急诊行输尿管镜下逆行置管引流术或经皮肾穿刺造瘘术。结果 35例患者行输尿管镜下逆行置双J管引流术，10例患者在超声引导下行经皮肾穿刺造瘘术，脓毒血症症状得到控制；待感染控制患者一般情况稳定7d后Ⅱ期行碎石手术，结石完全清除。结论 输尿管镜直视下逆行置入双J管引流术或经皮肾穿刺造瘘术均为急诊处理输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症安全有效的方法。

输尿管梗阻 尿脓毒血症 输尿管镜 经皮肾穿刺造瘘术

2011年7月至2014年12月，本科室收治输尿管结石并发尿脓毒症患者45例，急诊行输尿管置管或经皮肾穿刺引流手术，疗效满意。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者45例，男5例，女40例；年龄35～70岁，平均年龄50岁。以急性发作腰痛合并寒战高热为主要症状，发病1～3d，CT检查可见患侧肾周炎性改变，并伴患侧肾区叩击痛。B超或CT检查显示患侧输尿管结石及肾不同程度积水，结石直径0.8～2.2cm。肾盂积水：轻度25例、中度15例、重度5例。结石位于输尿管右侧19例、左侧26例；上段21例、中段15例、下段9例。尿常规检查示白细胞O～++++。其中6例患者入院后随即出现休克表现，1例患者发生弥漫性血管内凝血（DIC）。入院后随即予血、尿病原菌培养，并立即予广谱抗生素抗感染治疗及抗休克如补液、支持治疗等，后期根据血、尿细菌培养结果调整敏感抗生素抗感染治疗。

1.2方法 （1）输尿管镜下逆行置入双J管引流术：尿道采用表面麻醉，部分对疼痛敏感，不能耐受经尿道手术患者加用喉罩全麻。取截石位。在摄像系统监视下，严格控制使用液压灌注泵，德国Wolf F8.0 /9.8输尿管镜下经尿道入膀胱至患侧输尿管开口，逆行置入斑马导丝入输尿管，若导丝能顺利上行约25cm，沿导丝置入F6双J管，若导丝不能通过结石梗阻处，则镜体头端进入输尿管，关闭或尽可能减少灌注流量，缓慢向上进镜，发现结石后，将结石向上推离嵌顿处。若推离困难，通过钬激光或气压弹道快速将结石击碎，结石松动后，镜体快速通过狭窄段，或在输尿管镜监视下将斑马导丝穿过梗阻段，退出输尿管镜，沿导丝逆行置入F6或F7双J管，拔出导丝，术毕。（2）经皮肾穿刺造瘘引流术：主要针对输尿管置管失败或肾盂积水＞3cm患者。患者俯卧位。在B超定位下，取肩胛下线与腋后线交叉第11肋间或第12肋下穿刺。选用18 G穿刺针在B超引导下将穿刺针穿入目标肾盏或肾盂，拔出针芯见尿液流出后经过穿刺针通道置入斑马导丝，从穿刺处皮肤做约0.5cm的皮肤切口，拔出穿刺针，将F6扩张管沿导丝采用旋转推进的方法缓慢进入目标肾盏。退出扩张鞘，沿斑马导丝置入F5中心静脉导管入肾盂，拔出导丝，见尿液流出后缝合固定造瘘管以防滑脱。

1.3观察指标 （1）引流成功： 按术前首选方法完成手术，术后复查KUB证实引流管位置正常且引流通畅。（2）脓毒血症控制： 术后体温正常＞3 d，生命体征平稳，外周血中性粒细胞计数明显改善或恢复正常。（3）检测降钙素原（PCT）降至正常时间。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用Wilcoxon Mann-Whitney检验及Fisher's 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2　结果

39例患者首先尝试输尿管镜直视下逆行置双J管，成功35例，失败4例。置双J管失败的4例患者及另外6例肾盂积水＞3cm患者在超声引导下成功行经皮肾穿刺造瘘术，术中见脓性尿液喷出，术后肾造瘘管引流通畅。3～7d后所有患者体温和血白细胞数明显改善或降至正常。两组术后脓毒血症控制时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1及表2。患者均无严重术后并发症，脓毒血症控制1周后行输尿管镜或经皮肾镜处理结石。

表1　两组术前情况比较（±s）

表1　两组术前情况比较（±s）

组别　年龄（岁）　性别　结石直径　肾盂积水（cm）最高体温（℃） PCT（d）男　女　大小（cm）输尿管镜44.60±6.93　4　31　1.38±0.35　1.8±0.5　39.00±0.54　6.34±1.18组（n=35）经皮肾组44.30±5.68　1　9　1.38±0.35　3.22±0.52　39.01±0.84　6.31±0.78 （n=10）t/χ2值　0.45　0.01　0.55　0.01　0.51　0.52 P值　0.78　0.91　0.571　0.05　0.52　0.83

表2　两组引流成功率和PCT控制时间比较（±s）

表2　两组引流成功率和PCT控制时间比较（±s）

组别　n　引流成功率［n（%）］　PCT降至正常时间（d）输尿管镜组　35　35（100.0）　6.42±0.52经皮肾组　10　8（80.0）　6.31±0.78 t值　0 P值　0.035　0.863

3　讨论

上尿路梗阻并感染性休克的主要病理机制是在感染的基础上，由于梗阻使肾盂内压力增高，通过各种回流途径使毒素或细菌进入血液循环，出现严重的全身中毒症状或休克。由于此类患者起病急，病情重，较早出现全身中毒症状及低血压，处理更需及时。对于这类患者，在进行早期足量的广谱抗生素抗感染治疗的同时，宜早期进行引流解除梗阻［1］。引流的方法包括经输尿管逆行置双J管及经皮肾穿刺造瘘等［2，3］。

膀胱镜下输尿管逆行插管引流操作简便，安全，由于不需要向输尿管内注水，输尿管内压力明显升高，医源性尿菌入血较少，因而术后出现脓毒血症加重者少；但该方法有一定盲目性，输尿管下段结石或末段狭窄，反复试插或用力过大易引起输尿管损伤、穿孔，导致置管失败。输尿管镜直视下逆行置入双J 管引流术，镜体进入输尿管并越过结石嵌顿部位，置管成功率较膀胱镜高。但采用输尿管镜有增加肾盂内压力致感染扩散的风险。作者在操作中不使用加压泵，输尿管镜进入输尿管下段后立即置入导丝，导丝留置成功后顺导丝入输尿管内，尽可能缩短输尿管镜操作时间，从而避免感染加重的风险。经皮肾穿刺造瘘可迅速将脓尿及感染性积水引出体外，局麻下可以完成，且合适的肾造瘘管也可作为经皮肾镜碎石的手术通道，降低经皮肾盂造瘘术（PCN）手术风险；但急发病患者积水常＜2cm，这种情况下穿刺难度较大，有一定的出血风险，技术难度较大［3～6］。以上三种引流方法选择上主要取决于结石位置、患者一般情况及积水情况。

对于Ⅱ期手术的时机选择，作者认为应满足以下条件：（1）全身炎症反应综合征相应症状消失，生命体征正常。（2）复查血常规恢复正常，血生化、凝血功能等无异常。（3）患者一般情况好转，能够耐受手术。另外，此类患者女性较男性多见，可能与女性的解剖结构有关，而女性患者常伴有无症状细菌尿，可能也是尿脓毒血症发生率较高的一个原因。同时作者发现高龄、肥胖及伴有糖尿病等基础疾病也是与尿脓毒症发生有一定关系，其是否尿脓毒血症发生的危险因素，其机制如何，尚需进一步研究。

综上所述，对于上尿路梗阻合并脓毒血症的患者，在积极处理感染及休克的同时，宜早期进行外科干预解除梗阻，以免梗阻持续存在，中毒症状进一步加重造成多器官功能障碍最终导致不可逆性的病理改变，失去抢救机会。具体选择哪种方法需根据患者病情、结石梗阻位置和时间、积水情况及医疗机构的技术水平综合考虑。待炎症得到控制后再行Ⅱ期手术处理结石，可明显减少手术并发症，降低病死率。

1 孙颖浩.泌尿系结石微创治疗的若干问题.中国微创外科杂志，2011，11（1）：6～8.

2 杨雄，侯腾，韩晓敏，等. 35 例上尿路梗阻性无尿患者的急诊处理及临床分析. 临床泌尿外科杂志，2010，25（12）： 890～891.

3 Grabe M，Bjerklund-Johansen T E，Botto H，et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology，2011： 33～48.

4 韩金利，谢文练，许可慰，等.急性输尿管结石梗阻合并严重感染的微创治疗.中国微创外科杂志，2008，8（5）：435～436.

5 5Hatt SR， Leske DA， Liebermann L， et al. Variability of angle of deviation measurements in children with intermittent exotropia . J AAPOS，2012，16（2）：120～124.

6 刘兵，宫雪，宋涛，等.经皮肾穿刺造瘘术联合输尿管镜碎石术治疗梗阻性肾积脓86例体会.中华泌尿外科杂志，2010， 31（5）：308～310.

Objective To explore the application value of emergent management of draining for treating ureteral calculi complicated with urinary obstruction and sepsis. Method From July 2011 to December 2014，45 cases of ureteral calculus obstruction complicated with urinary sepsis was operated by retrograde emergency ureteroscopic set tube drainage or by percutaneous renal puncture fistulization. Results 35 cases of double J tube were successfully placed in the ureter mirror. 10 cases in the ultrasound guided successfully by percutaneous renal puncture fistulization，sepsis symptoms under control；After infection control，the general condition of the patient is stable after the 7 days phase II gravel surgery，stone clearance is completely. Conclusion Both percutaneous nephrostomy and double-J tube insertion by retrograde ureteroscopy are effective emergency treatments for patients with ureteral calculus obstruction complicated with urinary sepsis.

Ureteral calculi Urinary sepsis Ureteroscopy Percutaneous nephrostomy

湖北省武汉市卫计委科研项目资助（WX14C12）

430014 武汉市中心医院 泌尿外科