侯旭敏 韩文正 关韶峰 戴锦杰 方唯一

血栓弹力图指导冠脉支架术后双重抗血小板治疗的研究

侯旭敏 韩文正 关韶峰 戴锦杰 方唯一

目的 测定行经皮冠状动脉介入术（PCI）患者的血小板功能，了解不同方案双重抗血小板治疗的MACE事件发生情况。方法 前瞻性地连续收入诊断为冠心病行择期PCI患者800例，根据术后血栓弹力图（TEG）检测结果将患者分为对照组（NPR+常规抗血小板治疗）、标准治疗组（HPR+常规抗血小板治疗）和强化治疗组（HPR+强化抗血小板治疗），随访1年MACE事件和TIMI出血事件发生率。结果 经TEG检测发现246例（30.75%）ADP抑制率＜40%即高血小板反应性（HPR）患者，随机分为标准治疗组（n=123）和强化治疗组（n=123），其余为对照组（n=554）。两个HPR组与对照组（NPR组）相比，女性的比例明显居多（43.1%比 22.4%，38.2%比 22.4%，P＜0.01），血糖（FBG）水平明显增高［（8.7±3.4）mmol/L比（6.9±2.9）mmol/L，（8.8±3.1）mmol/L 比（6.9±2.9）mmol/L，P＜0.01］，心肌酶水平明显增高［CK-Mb（2.7±0.7）ng/ml比（1.8±0.3）ng/ml和（2.8±0.4）ng/ml比（1.8±0.3）ng/ml，P＜0.01；TnI（0.8±0.3）ng/ml比（0.2±0.1）ng/ml和（0.9±0.4）ng/ml比（0.2±0.1）ng/ml，P＜0.01］。标准治疗组 MACE 事件总发生率明显高于另外两组（P＜0.01），而强化治疗组与对照组相比MACE事件发生率未见统计学差异（P＞0.05）。三组间总出血事件比较未见统计学差异（P均＞0.05）。结论 TEG检测快速、简单和准确。采用TEG对PCI术后患者进行常规检测，对HPR患者及时予以强化双重抗血小板治疗，可以有效减少临床缺血不良事件的发生。

经皮冠状动脉介入术；高血小板反应性；氯吡格雷；血栓弹力图

经皮冠状动脉介入术（PCI）后血小板激活和血栓形成是缺血性并发症发生和进展的核心[1]，因此阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗成为PCI术后的常规方案。氯吡格雷是一类新型的噻吩吡啶类衍生物，通过不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体结合，阻断ADP诱导的血小板聚集与活化，从而发挥抗血小板作用[2]。氯吡格雷作为一个前体药物，本身不具备药理活性，需要通过肝脏细胞色素酶P4503A4的氧化作用后转化成活性代谢物，从而抑制血小板P2Y12受体。氯吡格雷对血小板的抑制水平和抑制率是剂量依赖的，除了强大的抗血栓作用外，还具有抑制红细胞聚集和降低纤维蛋白原水平的作用[3,4]。

随着氯吡格雷的广泛应用，越来越多的研究发现，大约有1/3患者治疗过程中有高血小板反应性（HPR）[5-7]，而HPR与PCI术后难治性缺血事件和支架内血栓发生是密切相关的，因此临床上对PCI术后患者进行血小板功能检测，及时筛查HPR患者并进行抗血小板药物剂量的调整就显得尤为重要。血栓弹力图（TEG）是一项操作简便的项目，可以一次性地检测全面的血栓形成参数和阿司匹林与氯吡格雷药物反应性等多项指标。本研究拟通过对PCI患者进行常规TEG检查，对HPR患者进行加倍剂量的氯吡格雷抗血小板治疗，了解术后不良事件的发生率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年2月至2015年5月，前瞻性地连续收入我院诊断为冠心病行择期PCI的患者800例。入选标准：①年龄＞18岁；②明确诊断为冠心病并行PCI术；③自愿参加研究并签署知情同意书。排除标准：①应用GPⅡb/Ⅲa；②对阿司匹林或氯吡格雷过敏或不能耐受者；③半年内有卒中或内脏出血性疾病病史者；④严重肝脏疾患和（或）凝血功能异常者，预期寿命＜1年；⑤具有抗血小板治疗禁忌证或近期拟行外科手术者。本研究获上海市胸科医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 分组与临床资料的采集 所有患者PCI术前予以阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷 75 mg/d双重抗血小板治疗至少 3 d，PCI术后 12～24 h行TEG检测。根据ADP抑制率和治疗方案的不同将患者分为对照组（NPR+常规抗血小板治疗）、标准治疗组（HPR+常规抗血小板治疗）和强化治疗组（HPR+强化抗血小板治疗）。ADP抑制率≥40%为NPR，若ADP抑制率＜40%则为HPR。常规抗血小板治疗方案为阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d至少1年；强化抗血小板治疗方案为阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷150 mg/d维持1个月，然后改阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷 75 mg/d至少1年。采集所有患者基线时的临床资料，包括临床特征（年龄、性别）、冠心病危险因子（高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、BMI、家族史、既往心梗史）、实验室检查（血常规、生化、心肌酶）和造影检查结果。

1.2.2 TEG检测 PCI术后12～24 h，抽取空腹静脉血2～3 ml，置于BD枸橼酸抗凝管和BD肝素化抗凝管中，使用 TEG®5000（Haemonetics Corporation,Braintree，MA，USA）仪器进行血小板抑制率、R值和MA值的测定。TEG全套检测分4个通道：①高岭土；②活化的2，4-滴磷脂；③活化的2，4-滴磷脂+花生四烯酸（AA）；④活化的2，4-滴磷脂+ADP。高岭土通道中是1 ml的全血与1%高岭土溶液混合，然后取其中的 360 μl混合液放入杯中作为分析用；另外三个通道中，10 μl活化的2，4-滴磷脂+爬虫酶和ⅩⅢ因子的混合物放在每个通道的杯子中。AA 100 μl（1 mM）放在第3个通道的杯中，ADP 100 μl（2 μM）放在第4个通道的杯中，所有试剂均在室温下准备。然后将360 μl肝素化的静脉血标本加入活化的2，4-滴磷脂、AA和ADP通道杯中并与其中的试剂混合。TEG分析仪在1 h内完成曲线的描记，然后应用TEG软件进行相关指标的分析和测定。

1.2.3 随访 对所有入选患者进行1、3、6、12个月的临床随访，术后6～8个月进行造影随访。主要终点：心源性死亡、非致死性心肌梗死、卒中。次要终点：靶病变血运重建、因心绞痛或心衰再次入院、支架内血栓形成。安全性评价：TIMI大出血/小出血事件。TIMI出血定义分为大出血和小出血。大出血为颅内出血或临床可见出血（包括影像学），伴血红蛋白浓度下降≥5 g/dl；小出血为临床可见出血（包括影像学），伴血红蛋白浓度下降≤3.5 g/dl。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 800例行择期PCI且已服用阿司匹林+氯吡格雷治疗的患者入选本研究，其中164例患者诊断为不稳定型心绞痛，其余636例患者诊断为稳定型心绞痛。患者平均年龄（66.2±9.6）岁，其中男性576例（72%）、女性224例（28%）。经TEG检测发现，有246例患者（30.75%）ADP抑制率＜40%，随机分为标准治疗组（n=123）和强化治疗组（n=123），其余为对照组（n=554）。三组患者的临床资料见表1。其中两个HPR组与对照组（NPR组）相比女性的比例明显居多（43.1%比22.4%和38.2%比 22.4%，P＜0.01），血糖（FBG）水平明显增高［（8.7±3.4）mmol/L 比（6.9±2.9）mmol/L 和（8.8±3.1）mmol/L 比（6.9±2.9）mmol/L，P＜0.01］，心肌酶水平明显增高［CK-Mb （2.7±0.7）ng/ml比（1.8±0.3）ng/ml和（2.8±0.4）ng/ml比（1.8±0.3）ng/ml，P＜0.01；TnI （0.8±0.3）ng/ml比 （0.2±0.1）ng/ml和（0.9±0.4）ng/ml比（0.2±0.1）ng/ml，P＜0.01］。三组间年龄、BMI、冠心病危险因子和其他实验室指标比较未见统计学差异（P＞0.05）。三组冠脉造影结果见表2。三组间治疗血管数目、病变位置、支架数目、参考血管直径和总支架数目比较未见统计学差异（P均＞0.05）。

2.2 TEG测定的血小板功能 所有入选的800例冠心病患者均行PCI，术后12～24 h都进行了TEG检测，具体结果见表3。

两个HPR组与对照组（NPR组）相比MAADP明显增高［（51.9±9.7）比（29.0±12.4）和（46.8±10.1）比（29.0±12.4），P＜0.01］，ADP 明 显 下 降 ［（21.1±12.0）%比（72.9±20.2）%和（24.9±11.9）%比（72.9±20.2）%，P＜0.01］，MA 和 AA 三组间比较未见统计学差异（P均＞0.05）。

表1 患者临床特征［±s，例数及百分率（%）］

表1 患者临床特征［±s，例数及百分率（%）］

注：BMI：体重指数；SA：稳定型心绞痛；UA：不稳定型心绞痛；eGFR：肾小球滤过率；Platelets：血小板计数；FBG：空腹血糖；CRP：C 反应蛋白；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL：低密度脂蛋白胆固醇；HDL：高密度脂蛋白胆固醇；CK-Mb：肌酸磷化酶-同I酶Mb；TnI：肌钙蛋白I。

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表2 造影检查结果［±s，例数及百分率（%）］

表2 造影检查结果［±s，例数及百分率（%）］

注：LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠状动脉；LM：左主干。

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表3 血小板功能测定结果（±s）

表3 血小板功能测定结果（±s）

注：MA：血凝块强度最大值；MAADP：二磷酸腺苷激发的血凝块强度最大值；AA：花生四烯酸诱导的血小板抑制率；ADP：二磷酸腺苷诱导的血小板抑制率。与对照组比较，aP＜0.01。

组别 例数 MA MAADPAA（%） ADP（%）对照组 554 55.6±18.7 29.0±12.4 92.1±15.2 72.9±20.2标准治疗组 123 54.5±18.8 51.9±9.7a84.9±22.6 21.1±12.0a强化治疗组 123 56.2±17.9 46.8±10.1a85.0±24.0 24.9±11.9a

2.3 随访 PCI术后1年有56例患者（7%）发生缺血不良事件。对照组有28例（5.1%），其中心源性死亡3例、非致死性心肌梗死12例、卒中8例、支架内血栓5例；标准治疗组有21例（17.1%），其中心源性死亡3例、非致死性心肌梗死8例、卒中4例、支架内血栓6例；强化治疗组有7例，无心源性死亡，非致死性心肌梗死3例、卒中2例、支架内血栓2例。标准治疗组MACE事件总发生率明显高于另外两组（P均＜0.01），而强化治疗组与对照组相比MACE事件发生率未见统计学差异（P＞0.05）。PCI术后1年有23例患者（2.8%）发生出血事件。其中强化治疗组有2例患者发生TIMI大出血（1.6%），1例为脑出血、1例为消化道出血，TIMI大出血发生率显著高于另外两组（P均＜0.05）；TIMI小出血对照组有15例（2.7%），标准治疗组有2例（1.6%），强化治疗组有4例（3.3%），三组比较未见统计学差异（P均＞0.05）。见表4。

表4 随访1年MACE事件和TIMI出血事件结果［例数及百分率（%）］

3 讨论

PCI已成为当今冠心病治疗的主要手段之一。药物支架（DES）的广泛应用使得阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗成为PCI术后患者的常规用药。目前，多数指南推荐植入DES后应使用双联抗血小板药物至少1年。由于不同个体对氯吡格雷治疗的反应不同，有5%～40%的患者存在常规剂量治疗后的HPR，而HPR与血栓-缺血事件密切相关，发生血栓事件的危险增加10倍以上。氯吡格雷HPR的实验室表现为经氯吡格雷治疗后血小板活化和聚集未被有效抑制，因此进行血小板抑制率的测定成为临床上评估患者对氯吡格雷治疗敏感性的主要方法。临床上目前缺乏血小板功能测定的金标准，不同的方法各有利弊，常用的方法包括PFA-100、VerifyNow、Plateletworks 和TEG[8]。TEG 于 1948年由Harter发明，描记了血凝块形成的速度和强度，动态地反映了血块形成的全过程，已经广泛用于冠心病抗栓治疗、评估血小板活性和抗血小板效果等方面[9]。

本研究采用TEG方法发现择期行PCI的患者中大约有30%存在HPR，这与国外文献报道接近。在HPR组中，女性比例较高、血糖水平明显增高、心肌酶水平明显增高（P＜0.01）。一些基础研究发现，基础状态下血小板高反应性在女性普遍存在，对应用血小板拮抗剂的血小板聚集反应要高于男性，但是具体机制仍不明朗，可能与女性激素水平、高凝状态和对氯吡咯雷低反应相关[10-12]。国外的研究证实，在胰岛素抵抗状态下，血小板不但对激活的胰岛素抵抗，也对NO和PGI2发生抵抗，提示血小板激活/聚集通路的上调，其机制可能与不成比例地增加了血小板内钙浓度（血小板激活剂）相关[13-16]。心肌酶增高的患者往往提示斑块不稳定和心肌坏死，此类患者具有较高的血小板活性，与心肌酶正常的患者相比对抗血小板药物的反应性较低。

本研究通过1年时间的随访发现，在TEG指导下，强化治疗组（HPR+加倍剂量氯吡格雷治疗）MACE事件发生率明显低于常规治疗组（HPR+常规剂量氯吡格雷治疗）（5.7%比 17.1%，P＜0.01），与对照组相当（P＞0.05）。尽管强化治疗组TIMI大出血的发生率较另两组高（均1.6%比0%，P=0.048），但是总的TIMI出血事件三组比较未见统计学差异（P均＞0.05）。本研究结果提示，TEG可以用于双重抗血小板治疗剂量的调整参考，对于存在HRP患者予以加倍剂量氯吡格雷治疗可以明显减少临床缺血不良事件的发生，临床获益明显。但也要注意出血不良反应尤其是大出血的风险，因此对于存在潜在出血高危倾向的患者要慎重予以加倍剂量的抗血小板药物治疗。

目前TEG在国内应用尚不普及，但国外已有相当成熟的经验。Gurbel等[17]报道了关于冠脉支架术后缺血事件远期随访的研究，选取了225例行PCI术后长期口服阿司匹林+氯吡格雷的患者，用TEG及LTA检测患者对氯吡格雷治疗的反应，并对PCI术后缺血事件随访了3年，结果显示，MAADP＞47 mm是远期缺血事件最好的预测指标。由于TEG测量的血小板功能是以血栓的形成作为观察结果，因此结果更稳定，重复性更好，也更接近临床。Bochsen等[18]对43名健康人进行的初步研究显示，用TEG测量的血小板功能结果的误差≤5%，TEG和经典的OA法检测的血小板聚集功能结果之间具有高度的相关性。Cotton等[19]证实TEG与VASP及VN-RPFA的相关性好，与现有检测氯吡格雷的方法相比，TEG能更快出结果。

综上所述，临床上进行TEG检测快速、简单和准确，可以定性、定量地反映血小板-纤维蛋白系统的特征。采用TEG对PCI术后患者进行常规检测，有助于及早筛查出HPR高危患者，及时予以强化双重抗血小板治疗，可以有效减少临床缺血不良事件的发生，不增加出血的风险，可在临床进行推广。

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The study of dual antiplatelet therapy guided by thrombelastography in patients undergoing percutaneous coronary intervention

HOU Xu-min，HAN Wen-zheng，GUAN Shao-feng，et al.Department of Cardiology，Shanghai Chest Hospital，Shanghai 200030，China

HOU Xu-min，E-mail：xmhou@medmail.com.cn

Objective We sought to determine whether thrombelastography（TEG）was a good ex vivo platelet function measurement to facilitate risk stratification and personalized antiplatelet therapy in patients undergoing PCI.Methods 800 patients undergoing elective PCI were included prospectively.They were divided into control group（NPR），normal therapy group（HPR+conventional doze of Clopidogrel） and high-doze therapy group（HPR+double dozes of Clopidogrel）.The data of clinical characteristics，TEG parameters and MACE in 1-year follow-up were collected.Results There were 246 patients（30.75%）defined as HPR whose ADP%was below 40%.They were divided randomly into therapy group（n=123）and high-doze group（n=123），and the remainder was control group（n=554）.Compared to control group，there were more female gender（43.1%vs 22.4%and 38.2%vs 22.4%，P＜0.01），higher level of fasting blood glucose［（8.7±3.4）mmol/L vs （6.9±2.9）mmol/L and（8.8±3.1）mmol/L vs （6.9±2.9）mmol/L，P＜0.01］and higher level of cardiac enzyme［CK-Mb （2.7±0.7）vs（1.8±0.3）ng/ml and（2.8±0.4）ng/ml vs（1.8±0.3）ng/ml，P＜0.01；TnI（0.8±0.3）ng/ml vs（0.2±0.1）ng/ml and（0.9±0.4）ng/ml vs （0.2±0.1）ng/ml，P＜0.01］in HPR groups.According to 1-year follow-up，the incidence of MACE was higher in standard therapy group than the others（P＜0.01）.However，the incidence of MACE in high-doze group was similar to control group（P＞0.05）.Total bleeding rate in all groups were similar（P＞0.05）.Conclusion TEG is a rapid，simple and accurate measurement of the physical properties of a platelet-fibrin clot.TEG could guide the dual antiplatelet therapy in patients undergoing PCI and reduce the MACE incidence of HPR patients.

Percutaneous coronary intervention；High on-treatment platelet reactivity；Clopidogrel；Thrombelastography

上海市卫生与计划生育委员会面上基金项目（项目编号：20134110）

200030 上海市，上海市胸科医院心内科

侯旭敏，E-mail：xmhou@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.008

R541.4

A

1672-5301（2016）12-1081-05

2016-09-19）