杨礼文 夏豪 刘浙波 田国卫 郑雅格

临床研究

冠心病合并高血压患者冠状动脉病变与血压昼夜节律的关系研究

杨礼文 夏豪 刘浙波 田国卫 郑雅格

目的 探讨冠心病合并高血压患者的冠状动脉病变与血压昼夜节律的关系。方法 选取2013年1月至2015年12月于我院行冠状动脉造影诊断为冠心病且合并高血压的患者154例。通过对所有患者进行24 h动态血压监测，分析动态血压参数，根据夜间血压下降率分为杓形高血压组（DH组，n=71）和非杓形高血压组（NDH组，n=83）。比较两组患者基本临床资料、实验室指标。冠脉造影示管腔狭窄≥50%定义为冠脉病变，根据病变累及部位分为单支、双支（累及左主干纳入双支病变）及三支病变组。按照Gensini评分标准对每位患者的冠脉病变程度进行定量评定。结果 NDH组急性冠脉综合征发生率（79.5%）明显高于DH 组（60.6%）（P＜0.05）。NDH 组患者夜间平均收缩压（nMSBP）（140.40±3.01）mm Hg、夜间平均舒张压（nMDBP）（85.58±2.38）mm Hg，均明显高于 DH 组（132.23±3.34）mm Hg和（78.44±2.63）mm Hg，夜间血压下降率（包括收缩压和舒张压）（6.81±1.07）%、（7.58±0.75）%，明显低于 DH 组（12.85±1.61）%、（14.59±1.76）%（P＜0.01）。两组患者冠状动脉病变部位比较未见统计学差异（P＞0.05），但NDH组冠脉三支病变发生率（39.8%）、病变支数（2.08±0.84）、Gensini积分（56.61±41.62）均显著高于 DH 组（23.9%、1.80±0.80、38.84±28.40）（P＜0.05）。结论 冠心病合并非杓形高血压患者相比于杓形高血压患者冠状动脉病变范围更广，病变程度更重，急性冠脉综合征发生率更高，具有更高的致死风险。

血压昼夜节律；高血压；杓形；非杓型；冠状动脉病变

冠心病（CHD）是指由于冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。而高血压作为冠心病发生发展中一个非常重要的独立危险因素，可显著增加发生冠状动脉疾病和重大心血管事件的风险[1]。有研究[2]发现，高血压患者除血压水平与冠心病发病率呈线性相关外，血压昼夜节律的改变也与冠心病的发生密切相关。本研究通过回顾性分析我院诊治的154例冠心病合并高血压患者的冠脉病变情况及动态血压特点，探究冠脉病变与血压昼夜节律的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月至2015年12月于我院心内科因“胸闷、胸痛”收治入院，行冠状动脉造影诊断为冠心病且合并高血压的患者154例，其中男性85例、女性69例，平均年龄（63.96±10.00）岁；高血压分级为Ⅰ级10例、Ⅱ级36例、Ⅲ级108例。冠心病诊断符合美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）发布的《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断及治疗指南》的诊断标准；高血压诊断符合中国高血压联盟发布的《中国高血压防治指南》的诊断标准。排除标准：症状性高血压、继发性高血压、严重肝肾功能障碍患者；其他器质性心脏病如心肌病、心肌炎、心包炎、风湿性心脏病、肺心病等；慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、肺动脉栓塞、严重感染、外伤、肿瘤、甲状腺疾病、血液系统疾病、电解质代谢紊乱、结缔组织病等患者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 统计患者基本临床资料，包括性别、年龄、高血压分级、糖尿病、脑梗死、吸烟、饮酒、冠心病分型等。入院24 h内实验室检查包括白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、尿素氮（UREA）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。

1.2.2 24 h动态血压监测 所有患者住院期间行24 h动态血压监测（ABPM），采用美国SPACE型无创便携式动态血压监测仪，袖带缚于受试者左上臂。ABPM前停用降压药3 d以上；受检期间不限制活动。血压监测时间为24 h，即白昼时间（6:00-22:00）每 30 min检测一次，夜间时间（22:01-6:00）每60 min检测一次。24 h内有效监测次数不应少于获得次数的80%，否则重新测量。有效血压读数标准：收缩压 70～260 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压 40～150 mm Hg，脉压 20～150 mm Hg。统计数据并分析得出24 h动态血压各参数值。血压的昼夜节律可用夜间血压下降率表示，即（白昼平均值－夜间平均值）/白昼平均值×100%。10%～20%称为杓型高血压（DH），＜10%称为非杓型高血压（NDH）（收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准）。以此为依据确定DH组71例，男性40例，女性 31例，平均年龄（64.35±9.63）岁，高血压分级为Ⅰ级5例、Ⅱ级20例、Ⅲ级46例；NDH组83例，男性45例，女性38例，平均年龄（63.63±10.34）岁，高血压分级为Ⅰ级5例、Ⅱ级16例、Ⅱ级62例。

1.2.3 选择性冠状动脉造影 所有患者住院期间均采用Judkins法进行选择性冠状动脉造影（SCA），常规左冠状动脉投射6个体位，右冠状动脉投射2个体位，必要时根据病变情况增加其他体位以便冠脉病变能够充分显示。造影结果由2～3名心导管医师共同判定，以各投射体位中最大狭窄程度作为病变狭窄程度。管腔狭窄≥50%定义为冠脉病变。根据病变累及左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）分为单支、双支（无论LAD或LCX有无病变，累及LM均纳入双支病变）及三支病变。冠状动脉狭窄程度评定：采用Gensini评分标准对狭窄程度进行定量评定，冠状动脉管腔狭窄＜25%记1分，25%～＜50%记 2分，50%～＜75%记 4分，75%～＜90%记 8分，90%～＜99%记16分，99%～100%记32分。不同狭窄冠状动脉节段按Gensini评分标准乘以相应系数：LM×5.0；LAD 近段×2.5，中段×1.5，远段×1.0；第一对角支（D1）×1.0；第二对角支（D2）×0.5；LCX 近段×2.5，远段和后降支均×1.0，后侧支×0.5；RCA近、中、远段和后降支均×1.0；最终积分为各分支积分之和。收集两组患者的SCA资料，比较冠状动脉病变的范围、部位和程度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0版统计软件建立数据库并进行分析。计量资料以±s表示，计数资料以百分率表示。计量资料的比较采用student-t检验，计数资料的比较采用χ2检验（或校正公式）或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、高血压分级、糖尿病、脑梗死、吸烟、饮酒等一般资料比较未见统计学差异，具有可比性（P＞0.05）；但NDH组患者急性冠脉综合征发生率明显高于DH组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者实验室指标比较 两组患者WBC、RBC、Hb、PLT、ALT、AST、ALB、UREA、Cr、UA、TC、TG、HDL、LDL等实验室指标比较未见统计学差异，具有可比性（P＞0.05），见表 2。

2.3 两组患者动态血压参数比较 NDH组患者夜间平均收缩压、夜间平均舒张压均明显高于DH组，夜间血压下降率（包括收缩压和舒张压）明显低于DH组，差异有统计学意义（P均＜0.01）。两组患者白昼平均收缩压、白昼平均舒张压比较未见统计学差异（P＞0.05）。见表 3。

2.4 两组患者冠状动脉病变范围比较 NDH组患者冠状动脉三支病变发生率明显高于DH组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者冠状动脉单支、双支病变发生率比较未见统计学差异（P＞0.05）。见表4。

2.5 两组患者冠状动脉病变部位比较 两组患者冠状动脉病变部位比较未见统计学差异（P＞0.05），见表5。

表1 两组患者一般资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者一般资料比较［±s，例数及百分率（%）］

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表2 两组患者实验室指标比较（±s）

表2 两组患者实验室指标比较（±s）

注：WBC：白细胞；RBC：红细胞；Hb：血红蛋白；PLT：血小板；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天门冬氨酸转氨酶；ALB：白蛋白；UREA：尿素氮；Cr：肌酐；UA：尿酸；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白

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表3 两组患者动态血压参数比较（±s）

表3 两组患者动态血压参数比较（±s）

注：SBP：收缩压；DBP：舒张压；dMSBP：白昼平均收缩压；nMSBP：夜间平均收缩压；dMDBP：白昼平均舒张压；nMDBP：夜间平均舒张压

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2.6 两组患者冠状动脉病变程度比较 NDH组患者冠脉病变支数、Gensini积分均显著高于DH组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表4 两组患者冠状动脉病变范围比较［例数及百分率（%）］

表5 两组患者冠状动脉病变部位比较［例数及百分率（%）］

表6 两组患者冠状动脉病变程度比较（±s）

表6 两组患者冠状动脉病变程度比较（±s）

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3 讨论

本研究中，非杓型高血压组患者夜间平均收缩压、夜间平均舒张压均明显高于杓型高血压组，夜间血压下降率明显低于杓型高血压组（P＜0.01），提示高血压患者的血压昼夜节律之间存在差异。正常血压和异常血压人群的血压都存在着昼高夜低的节律，夜间血压较白昼血压下降10%～20%，称为杓型血压；若夜间血压下降不明显（＜10%），则称为非杓型血压[3]。关于血压昼夜节律改变的机制尚未明确。近年来研究[4-8]发现，尿钠排泄障碍、自主神经系统功能紊乱、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）异常、褪黑素和L-肉碱的缺乏等机制在血压昼夜节律的改变中占有重要地位。由于神经体液调控机制的紊乱，血管壁结构发生改变，外周血管阻力的可逆性改变减弱或消失，从而引起血压昼夜节律的异常[9]。

通过比较两组数据可知，两组患者性别、年龄、血脂、高血压分级、糖尿病、吸烟史等其他因素比较未见统计学差异，但在冠状动脉病变范围、严重程度及急性冠脉综合征发生率上差异有统计学意义（P＜0.05），提示血压昼夜节律的异常与冠状动脉病变有关，非杓型高血压可能是加重冠状动脉病变、增加心血管事件风险的因素。多数原发性高血压患者血压曲线呈杓型，这种昼夜节律变化与机体活动相适应，对保护心血管结构和功能具有重要意义[10]。而部分患者夜间血压无明显下降，呈非杓型血压，使心血管系统长时间处于高负荷状态，加重冠脉内膜受损，促进脂质沉积，从而加速冠脉粥样硬化形成。Vasan等[11]认为，血压水平与心血管疾病的危险性呈连续性相关，血压对冠心病发病的作用是连续的，没有阈值。24 h内有一段血压下降的时间有利于靶器官的保护。有大量证据表明[12-14]，高血压昼夜节律的减弱或消失与靶器官损害和心血管事件密切相关，是一个独立于血压水平的心血管危险因素，夜间血压下降幅度的减少预示着发生心血管事件的可能性明显增加。因此，与杓型高血压相比，非杓型高血压患者冠脉损伤更广泛、更严重，预后更差。

以上结果说明，血压昼夜节律在冠心病合并高血压患者的诊治过程中具有非常重要的临床意义。血压昼夜节律的正常与否很可能与预后有关，它应该被视为除血压绝对值改变外的另一个治疗指标。因此，在临床治疗中，不能仅局限于患者偶测血压是否达标，还应关注血压昼夜节律变化规律，通过24 h动态血压监测，了解异常血压分布特点，指导医生调整降压药物的种类、剂量及服药时间，以便更好地控制24 h血压，保持正常的血压昼夜节律，使患者的血压模式由非杓型向杓型转变，从而降低冠状动脉病变概率及心血管事件的风险，改善患者预后[15,16]。

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Correlations of circadian blood pressure with coronary lesions in coronary heart disease patients with hypertension

YANG Li-wen，XIA Hao，LIU Zhe-bo，et al.Department of Cardiology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China

XIA Hao，E-mail：xiahao1966@163.com

Objective To explore the associations of circadian blood pressure with coronary lesions in coronary heart disease patients with hypertension.Methods 154 patients with hypertension were diagnosed CHD by coronary angiography from January 2013 to December 2015 in our hospital.Based on 24 h ambulatory blood pressure monitoring（ABPM），the parameters of ABP were analyzed，and all of the patients were divided into dipper hypertension（DH） group（n=71） or non-dipper hypertension（NDH)group（n=83） according to nocturnal blood pressure fall rate.Compare the basic clinical data and laboratory results of the patients in two groups.All patients were divided into 1 vessel lesions，2 vessels lesions or left main vessel lesions，3 vessels lesions groups according to stenosis of major vessels≥50%revealed by coronary angiography.The coronary lesions of every patientwere evaluated according to Gensini score criteria.Results NDH group has higher incidence of acute coronary syndrome（ACS）（79.5%）than DH group（60.6%）（P＜0.05）.The night mean systolic blood pressure（nMSBP），night mean diastolic blood pressure（nMDBP）in NDH group （140.40±3.01）mm Hg，（85.58±2.38）mm Hg were significantly higher and nocturnal blood pressure fall rate（include SBP and DBP）（6.81±1.07）%，（7.58±0.75）%were significantly lower than those in DH group（132.23±3.34）mm Hg，（78.44±2.63）mm Hg，（12.85±1.61）%，（14.59±1.76）%（P＜0.01）.Coronary lesions location have no significant difference between two group（P＞0.05），but compared withDH group（23.9%，1.80±0.80，38.84±28.40），NDH group was significantly higher in the incidence of 3 vessels of coronary lesions（39.8%），the average number of coronary artery lesion（2.08±0.84）and Gensini score（56.61±41.62）（P＜0.05）.Conclusion Compared with the DH group，the coronary lesions of CHD combined with NDH was more extensive and serious，has higher incidence of ACS and risk of death.

Circadian blood pressure；Hypertension；Dipper；Non-dipper；Coronary artery lesion

国家自然科学基金（项目编号：81270184）

430060 湖北省武汉市，武汉大学人民医院心内科，心血管病湖北省重点实验室

夏豪，E-mail:xiahao1966@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.006

R541.4

A

1672-5301（2016）12-1075-05

2016-05-03）