杨曙艳 高传玉 李牧蔚 刘伟利 王宪沛 张优 胡大一

心电图aVR导联ST段抬高和严重左主干狭窄的关系研究

杨曙艳 高传玉 李牧蔚 刘伟利 王宪沛 张优 胡大一

目的 我们假定慢性左主干严重狭窄患者心绞痛发作时，只有aVR导联抬高≥1 mm，伴或不伴其他导联压低，前瞻性分析了急性冠脉综合征（ACS）患者冠状动脉左主干慢性严重狭窄病变的心电图特点。方法 单中心前瞻性连续选取典型心绞痛发作时12导联心电图aVR导联ST段抬高≥1 mm，其他导联ST段压低或不抬高者作为研究对象，心绞痛缓解后aVR导联ST段抬高≥1 mm恢复到等电位线。符合这一标准者共计76例住院急性冠脉综合征患者。依冠状动脉造影结果，分析左主干病变特点和其他冠状动脉病变特征。目测狭窄程度≥70%，为严重左主干狭窄病变。结果 单纯左主干严重狭窄54例（54/76，71.1%），左主干病变+前降支近端近开口病变6例（6/76，7.9%），单纯左回旋支狭窄3例（3/76，3.9%），其他复杂三支血管病变13例（13/76，17.1%）。冠状动脉正常者为零。左主干严重狭窄患者，aVR导联ST段抬高比非左主干患者更明显［（0.25±0.10）mV 比（0.20±0.11）mV，P＜0.01］；ST 段压低导联多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF 和 V3～V6导联，左主干严重狭窄患者，ST压低导联ST段压低程度比非左主干患者更明显（P＜0.001）。这一特点诊断左主干严重狭窄的特异性78.9%，假阳性21.1%。结论 冠心病患者心绞痛发作时体表心电图aVR导联ST段抬高≥1 mm，其他导联ST段压低或不抬高者预测左主干病变有更高的敏感性及符合率。

左主干狭窄；aVR导联；ST段抬高；急性冠脉综合征

冠状动脉粥样硬化性心脏病患者因胸痛、充血性心力衰竭或心源性休克而进行选择性冠状动脉造影，有3%～5%为左主干病变[1-3]，预后非常差，有人称为“寡妇病变”，提示左主干病变男性多见，死亡率高。研究发现，左主干病变女性也不罕见。因此，早期识别左主干病变的心电图特征并选择相应的再灌注治疗可降低死亡率。已有多项研究总结该病的心电图特点，可表现为aVR、V1导联ST段抬高，aVF、V2、V4导联ST段压低[4]。另有报道发现，左前降支近端病变所致的急性冠状动脉综合征亦可出现上述心电图改变[3]，不易与左主干病变相鉴别。Yamaji等[5]提出，左主干闭塞会造成回旋支供血的左室后壁缺血，即而影响V1导联ST段抬高，因此STavR抬高＞STV1抬高是左主干病变的一个重要预测因子（敏感度81%，特异度80%），并且可用于鉴别左主干与前降支近端病变。Mahajan等[6]和刘伟利等[7]对左主干闭塞病变患者分析后提出，ST段抬高V6～V1≥0和V6/V1≥1对左冠状动脉主干（LM）病变的诊断具有更高的敏感性。这些研究结果增加了临床医生对左主干病变的心电图识别和认识，但这些表现在实际应用中发现，与冠状动脉造影并不符合。本研究通过前瞻性分析76例心绞痛发作时12导联心电图aVR导联ST段抬高≥1 mm，其他导联ST段压低或不抬高者作为研究对象，依冠状动脉造影结果，分析左主干病变特点和其他冠状动脉病变特征，旨在寻找有助于早期判别LM病变的心电图特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年3月至2015年10月在河南省人民医院和河南省胸科医院心内科住院的急性冠脉综合征患者，在心绞痛发作时描记12导联心电图，如果具备“心绞痛发作时12导联心电图aVR导联ST段抬高≥1 mm，其他导联ST段压低或不抬高者”作为可疑左主干狭窄病变研究对象，依冠状动脉造影结果，分析左主干病变特点和其他冠状动脉病变特征行，探讨左主干病变的心电图特征。排除标准[7,8]包括:既往ST段抬高心肌梗死、冠脉搭桥史、既往确定的多支血管严重病变、左束支传导阻滞、右束支传导阻滞者。所有患者在冠状动脉造影之前签署知情同意书。

1.2 冠状动脉造影 选择性冠状动脉造影采用Judkins法，左、右冠状动脉均行多体位及多角度照射，至少二个正交投照体位，造影发现目测左主干狭窄≥70%或主要血管及其一级分支狭窄≥70%为有意义。

1.3 心电图测量和分析 两组患者均有静息及胸痛发作时12导联心电图。ST段测量以TP段为基准，ST段测定以J点后80 ms为起始点。诊断按文献[4]标准，肢体导联ST段压低或抬高≥0.05 mV，胸导联ST段压低或抬高≥0.10 mV被认为有意义。所有心电图均经两位有经验的心电图医师和心血管医师测量确认，取其平均值。

1.4 统计学方法 所有统计均采用SPSS 17.0软件包。计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验，多元分析用逐步线性多元判别分析；计数资料以百分比表示，率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为有统计学差异。同时计算其相对应的病变相关血管的诊断敏感性、特异性及符合率。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 LM组患者的基础心率和高血压病史较非LM组高（P＜0.05），差异有统计学意义；但两组在年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血脂及家族史方面比较未见统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者心电图ST段偏移情况 单纯LM严重狭窄54例（54/76，71.1%），左主干病变+前降支近端近开口病变6例（6/76，7.9%），单纯左回旋支狭窄3例（3/76，3.9%），其他复杂三支血管病变13例（13/76，17.1%）。冠状动脉正常者为零。其诊断左主干严重狭窄的敏感度分别为78.9%，假阳性21.1%。两组患者静息心电图比较结果示，各导联ST段偏移的比较未见统计学差异（P均＞0.05）。胸痛发作时LM组在aVR导联ST段抬高显著高于非LM 组，差异有统计学意义（P均＜0.05）；V1和 V2导联 ST 段压低和抬高均无明显差别（P＞0.05）；V3～V6导联ST段压低明显，有意义的是LM组较非LM组高（P均＜0.05）。见表 2、3。

表1 两组患者临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

注：ACEI：血管转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻断剂；CCB：钙离子拮抗剂；DAPT：双重抗血小板治疗。与非LM组比较，aP＜0.05

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表2 两组患者静息心电图ST段偏移情况的比较（±s，mV）

表2 两组患者静息心电图ST段偏移情况的比较（±s，mV）

注：“-”号提示ST段压低，不标记提示ST段抬高

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表3 两组患者胸痛发作时ST段偏移情况的比较（±s，mV）

表3 两组患者胸痛发作时ST段偏移情况的比较（±s，mV）

注：“-”号提示ST段压低，不标记提示ST段抬高

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3 讨论

心电图作为简便的无创检查，对于诊断左主干病变的价值已经逐渐得到认可。用aVR及V1导联ST段抬高判断左主干病变已经很长时间了[9-12]，由于左主干病变诊断标准的不同，以及入选病例的差异，使得它对左主干病变的敏感性不确定，临床应用时符合率不高，影响了它的应用。未发作心肌缺血（非无症状心肌缺血）时，单纯左主干病变患者的静息心电图可表现为正常，与前降支近段病变、多血管病变患者的静息心电图比较无明显差异（P均＞0.05）。因此得出结论左主干病变患者的静息心电图对诊断该病变血管没有意义。刘伟利的研究认为，心肌缺血发作时，LM组在aVR、V4、V6导联ST段偏移显著高于LAD组，LAD组在V1导联ST段偏移显著高于LM组，差异有统计学意义（P均＜0.05）；V5导联ST段偏移虽然LM组较LAD组高，但两组间比较未见无统计学差异（P=0.05）。通过逐步多元线性回归分析表明，STaVR～STV1＞0与 STV6～STV1＞0对慢性左主干病变有预测价值（P均＜0.05）。其诊断左主干慢性病变的敏感度分别为70%与80%、特异度分别为63%。3%与66.7%，符合率分别为66.7%与73.3%。提示心绞痛发作时记录的12导联标准心电图STV6～STV1＞0预测左主干病变具有更高的敏感度、特异度和符合率。然而这种复杂的判断标准，临床很不实用，也难以让临床医生迅速做出确诊。本研究试图把心电图变化的特征再次简约，对住院急性冠脉综合征患者进行前展性研究，把“心绞痛发作时12导联心电图aVR导联ST段抬高≥1 mm，其他导联ST段压低或不抬高者”作为研究对象，把左主干狭窄程度≥70%作为严重狭窄的标准，以减少分析误差，增加心电图缺血变化的敏感性，再次探讨左主干病变患者，心绞痛发作时心电图变化特点。一般认为，左主干慢性狭窄病变的血流尚可满足静息状态时所对应心肌的血氧供应，或即使狭窄严重，也能满足相应部位的心肌供血，使静息心电图的缺血表现不明显，甚至表现为正常心电图。胸痛发作时，aVR导联是加压肢体导联，前壁缺血时，前壁、下壁ST段一般会明显压低，aVR导联也会有变化，如ST段抬高，由于“缺血距离和缺血程度”的影响，aVR导联ST段变化一般不会很显著。如果更高位置的LAD近开口段病变、或LM病变，可能一些近端供应心底部、右心室、右心房心肌分支血管，增加了前壁、下壁和心底部心肌缺血程度，导致ST段压低明显，同时也增加了aVR导联的ST抬高的敏感性。本研究结果表明，以左主干病变作为罪犯血管的心肌缺血发作时，aVR导联ST段抬高与非左主干aVR导联抬高程度不同，左主干罪犯血管aVR ST抬高更明显。这与以往研究不同，虽然不能完全区分两者,但也提示LAD近左主干病变。本研究中有3例单纯回旋支严重狭窄患者，心绞痛发作时aVR导联ST段也明显抬高，可能与钝缘支粗大、供应前壁心肌有关。

本研究与文献存在一定差异[3,8，11，12]，分析可能与入选标准和分析内容不同有关。文献中提到的LM病变指的是LM急性闭塞，而本研究入选的病例均为LM狭窄，而且是心绞痛发作时描记的心电图，因而更具有临床意义。引起LM病变心电图表现差异的另一个原因，可能与LM病变的狭窄程度、认定为心肌缺血罪犯血管有关，因为这两个因素直接影响到心肌缺血发作时罪犯血管的部位、受损害心肌的范围。当然，本研究例数偏少，亦可能是原因之一。

综上所述，急性冠脉综合征患者心绞痛发作时12导联心电图aVR导联ST段抬高≥1 mm，其他导联ST段压低或不抬高，心电图诊断严重左主干病变与冠状动脉造影结果高度一致。

研究缺陷：①病例数少，单中心资料；②左主干罪犯血管的判断为人为确定；③没有应用血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备分数（FFR），来评估左主干病变血管狭窄程度和板块稳定性；④对左主干严重狭窄确诊的患者，在心绞痛发作时记录到的心电图较少，没有进一步分析；⑤对左主干病变患者的临床处理预后没有跟踪随访。

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Relationship study between aVR ST elevation and severe left main stenosis

YANG Shu-yan＊，GAO Chuan-yu，LI Mu-wei，et al.＊Electrocardiography Department of Henan Chest Hospital，Zhengzhou 450003，China

GAO Chuan-yu，E-mail：Gaocy6802@163.com

Objective We made a hypothesis that when left main coronary has a severe stenosis and angina pectoris happens，a special change is only ST elevation≥ 1 mm on aVR and no ST changes or ST depression on other ECG leads.We further prospectively investigated the feature of electrocardiogram in the diagnosis of the severe left main coronary artery（LM）of patients with acute coronary syndrome（ACS）.Methods Totally 76 patients with ACS were of transit ST segment elevation when angina pectoris emerged who underwent coronary angiography due to suspending left main disease（LM group，n=60，including only LM 54 cases，LM+LAD 6 cases.Non-LM group，n=16，including multi-vessel disease 6 cases，left circumflex-OM 3 cases）.12-lead ECGs were recorded and measured when typical chest pain appeared and compared with rest ECG and analyzed prospectively between the two groups.The relationship was analyzed between the corresponding ST segment variation of 12-lead ECG and coronary artery lesion.Results 54 patients （54/76，71.1%）of 76 had only LM severe stenosis，6 patients （6/76，7.9%）had severe LM and proximal or close orifice stenosis of LAD（left anterior descending coronary artery），other patients（n=16）included 3 cases of left circumflex severe stenosis and 13 cases of multi-vessel disease.ST elevation degree on aVR was more significant at severe LM stenosis patients than non-LM severe patients［（0.25±0.10）mV vs （0.20±0.11）mV，P＜0.01］.ST depression leads weremore frequently seen on Ⅱ，Ⅲ，aVF and V3-V6.ST depression degree on predominant leads was more significantly seen onⅡⅢaVF and V3-V6at severe LM stenosis patients than non-LM severe patients.The specificity was 78.9%and the false positive rate was 21.1%.Conclusion Only ST elevation≥1 mm on aVR and ST depression on other ECG leads when angina pectoris happens strongly indicates that left main coronary has a severe stenosis and can accurately predict LM as culprit vessel.

Left main coronary artery；aVR lead；ST elevation；Acute coronary syndrome

河南省科技攻关项目（项目编号：132102310080）

450003 河南省郑州市，河南省胸科医院心电图室（杨曙艳）；郑州大学人民医院心内科（高传玉、李牧蔚、刘伟利、王宪沛、张优、胡大一）；河南省心血管流行病学中心（张优、胡大一）

高传玉，E-mail：Gaocy6802@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.010

R543.3

A

1672-5301（2016）12-1089-05

2016-02-11）