黄健兵 丁芳宝 张韫佼 张丽 徐高俊 梅举

动脉导管未闭合并功能性二尖瓣返流的治疗策略

黄健兵 丁芳宝 张韫佼 张丽 徐高俊 梅举

目的 探讨动脉导管未闭（PDA）合并功能性二尖瓣返流的治疗策略及疗效。方法 回顾性分析2008年1月至2015年7月在本院实施手术治疗的65例PDA合并功能性二尖瓣返流患者的临床资料，其中有轻度二尖瓣返流16例、中度返流26例、重度返流23例；41例行介入封堵术，19例行左侧经胸切口动脉导管结扎术，3例成人患者合并重度二尖瓣返流者行体外循环下PDA结扎及二尖瓣成形术，2例左室明显扩大伴重度二尖瓣返流、心功能低下者先行PDA封堵，2周后再行体外循环下二尖瓣成形术。术后3个月随访复查心脏彩超了解二尖瓣返流情况。结果 围术期无死亡。PDA术后均无残余分流。8例术前有反复肺部感染的患儿术后呼吸机辅助2～5 d后顺利脱机，其余患者均恢复顺利。单纯处理PDA的患者（共60例），术后3个月心彩超提示：二尖瓣无返流26例，轻度返流24例，中度返流10例，无重度返流病例。5例行体外循环手术患者术后均恢复良好，3例一期手术者术后二尖瓣返流为轻度以下，2例分期行成形者术后二尖瓣返流为轻度、轻偏中度。结论 对PDA合并功能性二尖瓣返流患者，单纯处理动脉导管即可获得良好的效果。对合并极重度二尖瓣返流伴左室扩大、心功能不全患者，行分期手术可获得良好的手术效果。

动脉导管未闭；功能性二尖瓣返流；外科治疗

动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是常见的先天性心脏病之一。对动脉导管未闭的治疗已很成熟，通过内科介入封堵、外科缝扎等治疗均能获得良好的手术效果[1-3]。但部分PDA患者可能同时合并不同程度的二尖瓣返流[4]，甚至部分患有粗大PDA的年长患者，合并有重度二尖瓣返流，伴不同程度的左室功能下降，在处理PDA的同时，是否需要进一步对二尖瓣进行积极的干预治疗，以及如何干预，可能是困扰临床医师的一个问题。我们对65例PDA合并不同程度二尖瓣返流的患者行介入或外科手术治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者共65例，其中男性26例、女性39例，年龄 1个月至37岁，平均（9.7±10.4）岁，体重 2.9～67（26.6±22.5）kg。31 例低龄患儿主要表现为气促、喂养困难、反复呼吸道感染、生长发育迟缓等；11例患者为体检发现，无明显症状；23例患者表现为不同程度的活动后胸闷、气促。体检心前区闻及连续性机器样杂音54例，11例仅闻及收缩期杂音伴P2亢进。43例患者心尖部可闻及明显收缩期杂音。心电图提示有不同程度的左心室肥大。胸片提示心胸比例增大，左室大，肺血增多，肺动脉段突出。术前心脏超声提示：动脉导管直径4～15（7.5±2.9）mm，管型 36 例，漏斗型 27 例，窗型2例。本组患者均伴有不同程度的二尖瓣返流，其中有轻度二尖瓣返流16例、中度返流26例、重度返流23例，有3例二尖瓣重度返流的成人患者同时伴有三尖瓣返流（1例为中度，2例为重度返流）。

1.2 手术方法 41例患者单纯行介入封堵术处理动脉导管未闭。儿童患者均在静脉复合全身麻醉气管插管下手术，成人患者在局麻下手术。常规消毒铺无菌单，经右侧股动脉插管，置入造影导管至主动脉弓部造影显示动脉导管，测量导管直径。经右侧股静脉插管，置导丝经下腔静脉→右房→右室→肺动脉→动脉导管→降主动脉，交换入硬导丝，置入输送鞘管，沿鞘管放入合适大小的动脉导管封堵器封堵动脉导管，造影提示封堵器位置良好、无残余分流。

19例患者单纯行左侧经胸切口动脉导管结扎术。患者均在静脉复合全身麻醉气管插管下手术。麻醉完成后，患者右侧卧位，取左后外侧切口，经第4肋间进胸。沿降主动脉中线纵向剪开降主动脉表面的纵隔胸膜，将前方纵隔胸膜向肺动脉侧分离至动脉导管肺动脉端，充分显露导管，利用米式钳导入双股7号或10号丝线，控制性降压至主动脉收缩压 60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），由主动脉侧至肺动脉侧将导管结扎2道，结扎后需用手指在其上感触震颤，如无震颤则说明导管无明显残余分流。

3例成人PDA患者合并重度二尖瓣返流者，行体外循环下PDA结扎+二尖瓣成形术。患者均在静脉复合全身麻醉气管插管下手术。使用胸骨正中切口，主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环；并行循环下游离动脉导管，套2道10号丝线。降温至28℃，暂停循环下结扎动脉导管2道；恢复循环，阻断升主动脉，灌停心脏，经右心房、房间隔切口径路显露二尖瓣，均在二尖瓣后瓣环放置Sorin“C”形二尖瓣成形环，注水试验提示二尖瓣启闭良好。一例患者同时合并三尖瓣中度返流，于三尖瓣后瓣环行Kay成形。停体外循环后查经食管超声明确导管闭合情况及瓣膜成形效果。

2例成人PDA患者左室明显扩大，伴极重度二尖瓣返流、重度三尖瓣返流，心功能低下。先在局麻下行PDA封堵术，术后2周复查心彩超提示二尖瓣、三尖瓣仍有重度返流，再行体外循环下二尖瓣、三尖瓣成形术。均使用胸骨正中切口，常规体外循环下手术。分别于二尖瓣后瓣环、三尖瓣前后瓣瓣环植入Sorin“C”形二尖瓣、三尖瓣成形环。停体外循环后查经食管超声明确瓣膜成形效果。

1.3 二尖瓣返流情况的评估及随访 2名经验丰富的心脏超声医师使用Philips多普勒超声心动仪对患者行经胸超声心动图检查，评估二尖瓣返流程度。参考文献报道[5,6]，根据二尖瓣返流面积与左房面积的比，将二尖瓣返流程度分为无、轻度、中度、重度。术后对患者进行中长期随访，取术后3个月的随访结果行统计分析。

1.4 统计学方法 使用SPSS 18.0软件进行统计学处理。病例计数资料使用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

围术期无死亡。PDA术后均无残余分流。8例术前有反复肺部感染的患儿术后呼吸机辅助2～5 d后顺利脱机，其余全麻气管插管患者均在24 h内脱呼吸机。局麻介入治疗患者均恢复良好，无并发症出现。单纯处理PDA的患者（共60例）术后3个月二尖瓣返流情况均有不同程度的改善（P＜0.05）。16例术前二尖瓣轻度返流患者术后3个月复查，14例二尖瓣无返流，2例仍有轻度返流；26例术前二尖瓣中度返流患者术后3个月复查，10例无返流，16例有轻度返流；18例术前二尖瓣重度返流患者术后3个月复查，2例无返流，6例有轻度返流，10例为中度返流。5例行体外循环手术患者术后均恢复良好，3例一期手术者术后二尖瓣返流为轻度以下，2例分期行成形者术后二尖瓣返流为轻度、轻偏中度。行三尖瓣成形者术后三尖瓣均无返流。见表1。

表1 60例单纯处理PDA患者术前与术后3个月二尖瓣返流情况（例）

3 讨论

动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病之一，占先天性心脏病的10%～21%[7]。PDA引起的病理生理改变为主动脉水平左向右分流，病理改变的严重程度主要取决于动脉导管管径的大小和病程的长短，管径粗大及（或）就诊时间较晚的患者易出现左心功能不全及二尖瓣返流。

PDA合并的二尖瓣返流可分为两种情况：一种为二尖瓣装置的器质性损害所致的关闭不全；另一种为功能性二尖瓣返流[8,9]，是指正常结构的二尖瓣由于左室功能障碍而出现的返流[10]。PDA患者左心室容量负荷增加致左心室心腔扩大引起左室乳头肌向外、向下移位，二尖瓣环受到牵拉和扩张而造成功能性二尖瓣关闭不全。中、重度二尖瓣返流的存在可进一步加重左心室容量负荷，加速左心室功能障碍的出现，并加重二尖瓣返流。

PDA的治疗目前已很成熟，常规开胸手术及介入封堵治疗都可以获得满意的效果。但对于PDA合并功能性二尖瓣返流的治疗研究较少。对PDA合并的功能性二尖瓣返流的处理策略将影响手术方式的选择。如果不处理二尖瓣返流，通过侧开胸小切口或介入封堵治疗PDA，可避免体外循环的影响，但术后如有中度甚至重度的二尖瓣返流存在，将影响心脏功能，甚至需要再次手术处理二尖瓣问题。如首次手术积极处理功能性的二尖瓣返流，手术则需要在体外循环下进行，可能带来较大的手术创伤。我们的研究表明，对PDA引起的功能性二尖瓣返流，单纯处理PDA后，二尖瓣返流会有较明显的改善，很多患者可避免再次手术处理二尖瓣。但对于左室功能明显下降、左心显著扩大的患者，单纯处理PDA，二尖瓣仍有重度返流，需再次手术处理二尖瓣病变，但手术的安全性较高，再次手术后患者恢复良好。

未闭的动脉导管造成主动脉与肺动脉之间的一个持续的左向右分流，使左心的回流增加，造成左房、左室扩张，左室心肌节段性室壁运动异常，乳头肌移位等[11]，导致二尖瓣相对关闭不全。而在手术关闭动脉导管后，左室容量负荷减小、左室几何构型改善、室壁运动协同作用改善、乳头肌移位减少等，使二尖瓣的功能改善，有助于缓解功能性的二尖瓣返流。我们的研究发现，大部分PDA合并轻、中度返流的患者，关闭动脉导管后二尖瓣返流有明显改善。但部分术前二尖瓣重度返流的患者，可能由于其左室显著扩大、心肌功能受损，单纯处理动脉导管并不能完全缓解二尖瓣返流，而需同期或再次手术处理二尖瓣问题。因此，对于PDA合并二尖瓣返流的患者，如果术前超声评估二尖瓣本身无器质性病变，可考虑先单纯处理PDA，可减轻左室负荷，改善二尖瓣返流，即使部分患者仍需再次手术处理二尖瓣问题，左心功能的改善也有助于提高手术安全性。但对于PDA合并严重二尖瓣关闭不全、左心功能不全的病例处理，本研究病例数较少，也缺乏行同期手术的病例比较其分期手术的安全性，有待于进一步的临床观察。

总之，对于PDA合并轻、中度功能性二尖瓣返流的患者，单纯处理动脉导管后可显著改善二尖瓣返流情况，从而避免处理二尖瓣的手术。对于部分合并重度二尖瓣返流、左心明显扩大、左心功能不全的患者，行分期手术较为安全。

［1］Rao PS.Percutaneous closure of patent ductus arteriosus-current status.J Invasive Cardiol，2011，23：517-520.

［2］El-Said HG，Bratincsak A，Foerster SR，et al.Safety of percutaneous patent ductus arteriosus closure：an unselected multicenter population experience.J Am Heart Assoc，2013，2：e000424.

［3］Heuchan AM，Hunter L，Young D.Outcomes following the surgical ligation of the patent ductus arteriosus in premature infants in Scotland.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2012，97：F39-44.

［4］Chehab G，El-Rassi I，Chokor I，et al.Epidemiology of mitral valve disease in pediatrics：a Lebanese study.J Med Liban，2011，59：197-201.

［5］Helmcke F，Nanda NC，Hsiung MC，et al.Color Doppler assessment of mitral regurgitation with orthogonal planes.Circulation，1987，75：175-183.

［6］刘延玲，熊鉴然.临床超声心动图学.北京：科学出版社，2014：797.

［7］中国医师协会心血管病分会先天性心脏病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识.介入放射学杂志，2011，20：172-176.

［8］叶蕴青，吴永健.功能性二尖瓣返流的治疗进展.中国心血管杂志，2015，20：480-482.

［9］杜贺，熊文峰，陈少萍.功能性二尖瓣返流的再认识.心血管外科杂志（电子版），2015，4：27-31.

［10］刘锦纷.先天性心脏病外科综合治疗学.北京：北京大学医学出版社，2009：190.

［11］Carabello BA.The management of functional mitral regurgitation.Curr Cardiol Rep，2007，9：112-117.

乔治全球健康研究院与心脏联盟共同成立心联乔治心脏健康研究中心

2016年10月15日，乔治全球健康研究院与心脏联盟联合发布声明，宣布达成战略合作，将共同成立心联乔治心脏健康研究中心（Heart Health Research Center），致力于与中国临床专家合作，开展心血管疾病预防干预、诊断治疗、医疗服务、卫生政策等方面的临床研究，以期降低中国心脑血管疾病负担。乔治全球健康研究院院长Stephen MacMahon教授和心脏联盟创始人马长生教授出席了发布会。

心联乔治心脏健康研究中心将致力于开展高水平的心血管疾病预防和治疗的临床研究，针对重要临床问题，为临床实践提供研究证据，为医疗政策评价和制定提供基础数据。同时，心联乔治心脏健康研究中心将与国内临床专家广泛开展合作，协助中国专家设计研究方案、申请研究基金、开展高质量的研究并将研究成果发表在世界权威杂志。通过研究能力与研究资源的密切结合，打造国际一流水平的临床研究机构，大幅度提升我国心血管领域的整体研究水平。

此次合作可谓是强强联合，互利共赢。乔治全球健康研究院是一家非盈利全球医学研究机构，在澳大利亚、中国、印度、英国与当地顶尖的大学合作，在心血管疾病、神经精神疾病、肾脏疾病、糖尿病、创伤、危重症等领域开展了广泛的研究，拥有一大批具有国际影响力的专家，每年在NEJM、Lancet、JAMA、BMJ等权威期刊发表大量研究成果，影响深远。在心血管领域已经开展的临床研究如BPLTTC、PROGRESS、ADVANCE、INTERACT2等已经改变了临床治疗指南和实践。SCImago研究机构排名（SIR）2011-2014年世界报告显示，乔治全球健康研究院的科学影响力一直保持在世界排名前十。

心脏联盟（北京）医疗科技有限公司成立于2015年6月，是由我国多位著名心血管病专家共同创立的医疗与科研联合体，是以心血管疾病远程医疗、医生教育培训、患者服务管理等为重点的全方位专科医疗服务机构，有丰富的专家资源和临床研究资源，在心血管医疗和研究领域有广阔的前景。

乔治全球健康研究院院长、北京大学医学部公共卫生名誉教授Stephen MacMahon对此次合作创办研究所很有信心：“心血管疾病已成为全球卫生保健和卫生资源的沉重负担，这一情况在中国更为严重。此次双方将合作的重点放在心血管疾病和脑卒中领域，例如心律失常、冠心病、心力衰竭和脑卒中管理等。这无疑有利于提高中国乃至全世界的卫生保健服务水平。”

心脏联盟创始人、北京安贞医院心脏内科中心主任马长生表示：“在中国当前形势下，我们面临着重要的机遇。心联乔治心脏健康研究中心希望通过引领设计严谨的高水平心血管研究项目，提供研究证据，改善医疗服务，指导卫生决策，降低中国在心血管领域的负担。”

心联乔治心脏健康研究中心由来自乔治全球健康研究院的Craig Anderson教授和来自首都医科大学附属北京安贞医院的杜昕教授共同担任。Anderson教授是神经科的著名专家，他领导的INTERACT2研究（NEJM 2013;368:2355-65）、ENHANTED研究（NEJM 2016 August 2）、CPAP研究（NEJM 2016 May 10）在国际上都引起巨大反响。杜昕教授是北京市心血管疾病防治办公室副主任，是我国大型临床研究项目“中国急性冠脉综合征临床路径研究（CPACS）”的研究主任，承担了“十二五”国家科技支撑计划等多项科研项目，任Circulation等杂志编委。

心联乔治心脏健康研究中心将与国内专家携手，共同建设我国专家在心脑血管领域的临床研究能力，推动我国心血管疾病预防、临床诊疗、卫生政策和医疗服务等方面的研究达到国际水平。

Treatment strategy for patent ductus arteriosus associated with functional mitral regurgitation

HUANG Jian-bing，DING Fang-bao，ZHANG Yun-jiao，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China

Objective To investigate the treatment strategy of patent ductus arteriosus associated with functional mitral regurgitation，and its therapeutic effect.Methods A retrospective analysis of 65 cases of PDA combined with functional mirtal regurgitation treated in our hospital.Including mild mitral regurgitation in 16 cases，26 cases of moderate regurgitation，23 cases of severe regurgitation.41 cases underwent transcatheter closure，19 cases got ductus arteriosus ligation by transthoracic incision.3 cases of adult patients with severe mitral regurgitation got PDA ligation and mitral valvuloplasty with cardiopulmonary bypass.Two cases with severe left ventricular enlargement，significant mitral regurgitation，and cardiac dysfunction，got transcatheter closure of PDA，and got mitral valvuloplasty two weeks later.After 3 months follow-up，review the mitral regurgitation situation by echocardiography.Results No perioperative deaths happened.All patients have no postoperative residual shunt.8 pediatric patients with preoperative pulmonary infection got 2 to 5 days of postoperative ventilation.The other patients all recovered smoothly.60 patients simple processing PDA，review echocardiography 3 months after surgery，no mitral regurgitation in 26 cases，mild regurgitation in 24 cases，moderate regurgitation in 10 cases，and no cases of severe regurgitation.3 patients with one-stage operation have mild or less mitral regurgitation.2 patients with staged surgery have mild and mild to moderate mitral regurgitation.Conclusion To the patients of PDA combined with functional mitral regurgitation，simple treat the PDA often can get good results.To the PDA patients combined with extremely severe mitral regurgitation，severe enlargement of left ventricular，heart failure，staged surgery can be safe.

Patent ductus arteriosus；Functional mitral regurgitation；Surgical treatment

国家自然科学基金（项目编号：81570290）；上海市科委科技项目（项目编号：15411952600）

200092 上海市，上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.018

R654.2

B

1672-5301（2016）12-1119-04

2016-06-08）