◆张和妹　梁　让　许晨耘　王翠莲



降低脑卒中吞咽障碍患者误吸率*

◆张和妹梁让*许晨耘王翠莲

成立百分百QC小组，严格按照活动程序，遵循PDCA循环，针对“脑卒中吞咽障碍患者误吸”开展活动。脑卒中吞咽障碍患者误吸率由46.94%降低至17.39%，达到了活动目标，提高了护理质量，提升了医患满意度。

脑卒中；吞咽障碍；误吸

First-author's addressPeople's Hospital of Hainan Province, Haikou, Hainan, 570311，China

小组概况(表1、表2)

表1小组概况

名称百分百QC小组成立时间2014年3月活动时间2014年3月-8月注册时间2014年3月1日注册编号SYNS-Q20140404活动频次14次,出勤率100% 平均活动时间30min课题类型问题解决型活动课题降低脑卒中吞咽障碍患者误吸率

表2小组成员

序号姓名学历职称组内分工1张和妹本科主管护师组长,分配任务2王鹏程本科主任医师指导员,监督管理3陈建南本科主任医师活动组织4李庆志博士主治医师影像资料采集5梁让本科护师活动组织与记录6吴雯欣大专护师资料收集7任珊硕士护师调查数据收集与分析8向茉本科护师幻灯片制作9赖丹丹大专护士成果发布

1　选题理由

误吸是指进食或非进食时在吞咽过程中有数量不一的食物、分泌物、血液等进入到声门以下的呼吸道。吞咽障碍是脑卒中患者常见症状。吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水、营养不良等。有文献[1]表明，脑卒中后误吸可能与发生肺炎的高危险性有关。降低脑卒中吞咽障碍患者误吸率具有重要意义[2]。

2　现状调查

组员对2014年1月神经外科脑卒中患者进行回顾性调查与分析。有脑卒中患者68例，发生吞咽障碍49例，发生误吸23例，脑卒中吞咽障碍患者误吸率为46.94%。

表3误吸问题调查

问题例数(例)累计频数(例)累计百分比(%)入院24h未筛查7730.43未进行持续吞咽功能监测61356.52未进行吞咽功能康复治疗51878.26体位不当32191.30咳嗽反射弱12295.65病情恶化123100

图1　脑卒中吞咽障碍患者误吸率高的原因

查阅文献[3]：(1)脑卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查(A类推荐，1a级证据)，应有经专业训练的医务人员在入院24h内进行筛查(Ⅰ级推荐)；(2)2周内应每天进行吞咽功能监测，明确是否能快速恢复(Ⅱ级推荐，B级证据)；(3)经全面评估确认存在吞咽障碍患者应给予促进吞咽功能恢复的治疗(A类证据，1a级证据)，针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等均可改善吞咽功能(A类证据，1a级证据)。 基线调查显示，科室入院患者24h筛查吞咽障碍率为89.6%，持续进行吞咽功能评估时间为7天，吞咽功能康复治疗率为89%。

进一步调查，明确23例患者发生误吸的问题。表3显示，入院24h未筛查、未进行持续吞咽功能监测、未进行吞咽功能康复治疗共计占78.26%，为本次活动改善重点。

3　目标设定

经评估，小组能力为73.4%。据此，目标值=46.94%-(46.94%×73.4%×78.26%)=19.98%。因此，组员将活动目标设定为：脑卒中吞咽障碍患者误吸率为19.98%。

4　原因分析(图1)

5　要因确认

“患者病情影响”和“护士人力不足”属小组不可抗拒因素，予以删除。对其余7个末端因素进行一一确认，见表4。

6　对策制定(表5)

7　实施

实施一：指南装订成册，加强培训与考核

将指南装订成册，组织全科医务人员学习，加强理论培训及技能演习，并落实考核。

表4要因确认

序号末端因素确认内容确认方法确认标准确认时间责任人是否要因1缺乏指南培训与考核现场考核脑卒中康复及误吸指南查阅指南、现场考评相关指南知晓率100%,考核合格率100%2014年3月27日王鹏程是2防误吸安全意识不强现场就误吸因素考查医护人员现场考查误吸影响因素知晓率100%,误吸危险性知晓率100%2014年3月27日陈建南否3缺乏吞咽功能评估用物现场查看相关用物现场考查备有吞咽功能评估及治疗所需用物2014年3月27日李庆志否4缺乏监控查看误吸监控指标资料查看资料误吸监控考核计划完成率100%2014年3月28日张和妹否5无医护联合模式考查医护人员评估治疗结果现场考查医护人员协调统一性100%2014年3月28日王鹏程是6无吞咽障碍评估与摄食标准流程查阅流程与指标查阅资料防误吸流程完整,指标有文件可循2014年3月28日向茉是7宣教资料未普及查看宣教资料,现场提问患者误吸知识知晓情况查看资料、问卷调查宣教资料普及率100%,患者陪护误吸知识得分≥80分2014年3月29日梁让否

表5对策制定

要因对策目标措施实施时间实施地点责任人缺乏指南培训与考核指南装订成册,加强培训与考核全科医护人员参加培训,考核合格率100%指南装订成册,组织全科医务人员学习,落实考核2014年4月26日神经外科向茉无医护联合模式加强医护合作医护合作达100%医护联合设计宣教卡,由责任护士落实;医护定期组织病人及家属进行宣教2014年4月26日神经外科梁让无吞咽障碍评估与摄食标准流程制定吞咽障碍评估与摄食标准流程全体人员对流程依从性≥90%制定吞咽障碍评估与摄食标准流程,组织培训,临床试用,每周监控执行情况2014年4月26日神经外科张和妹

图2　脑卒中患者吞咽障碍评估与摄食标准流程

实施二：加强医护合作

医护人员共同设计宣教卡，由责任护士每天评估，每日监控执行情况。医护人员定期组织病人及家属进行多媒体宣教。

实施三：制定吞咽障碍评估与摄食标准流程

对比国内外[4-5]吞咽功能评估工具，选定GUSS量表作为脑卒中吞咽障碍评估量表，制定吞咽障碍评估与摄食标准流程(图2)，组织全员培训并在临床试用，每周由护士长监控执行情况。

8　效果验证

调查2014年6月15日-7月12日脑卒中吞咽障碍患者误吸率，60例脑卒中患者发生吞咽障碍46例，其中发生误吸8例，脑卒中吞咽障碍患者误吸率为17.39%，达到了活动目标。

科室每月满意度调查显示，患者满意度从88%提高至97%，医生对护士满意度从89%提高至98%，护士满意度从85%提高至90%。组员的QC手法运用、团队精神、促进脑力开发等都得到不同程度的提升。

9　巩固措施

将选定的GUSS评估量表及制定的标准流程纳入科室常规，定期培训并考核，将标准化作业在全科推广。

10　总结与下一步计划

本次活动使神经外科脑卒中吞咽障碍患者误吸率大幅度降低，提高了医患满意度。

下一步计划降低面瘫眼睑闭合不全患者结膜炎发生率，旨在为患者提供更满意的服务。

[1]中华医学会神经病学分会神经康复学组.中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)[J].中国医学前沿杂志，2012，4(6)：55-75.

[2]赵炎军，施政，王玮琴，等.降低门诊药品调剂差错率[J].中国卫生质量管理，2010，17(6)：11-13.

[3]卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组.脑卒中患者吞咽障碍和营养问题的中国专家共识(2013版)[J].中国卒中杂志，2013，8(12)：973-983.

[4]林丹，于卫华.误吸风险评估工具的研究进展[J].护理研究，2013，27(11)：3601-3603.

[5]Trapl M，Enderle P，Nowotny M，el al.Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients：the gugging swallowing screen[J].Stroke，2007，38(11)：2948-2952.

通信作者：

梁让：海南省人民医院神经外科护师

E-mail：zhanghemei2212@163.com

责任编辑：吴小红

专家点评

总体评价：

该课题是现场型课题，小组成员针对脑卒中吞咽障碍患者误吸发生率高的问题，遵循PDCA的原则，积极开展活动，经过小组成员的共同努力，完成了活动目标值，患者误吸率明显降低，提高了护理质量和医患满意度。活动过程基本按照四段十步的程序，解决问题的逻辑关系比较明确，活动过程的思路比较清晰。

不足之处：

(1)课题的类型应细化为问题解决型中的现场型。

(2)现状调查不应混同于原因分析，原因分析使用关联图，画法不正确。

(3)在原因分析过程中，没有针对主要症结进行原因分析，部分因素之间的因果关系没有理清，因素与因素之间存在着跳跃式的跃层分析，原因分析没有做到深入的逐层分析。部分因素与因素之间的逻辑关系不清晰，部分末端因素没有分析到能够直接采取对策为止。如：“护理工作繁忙”，是因为“护理人员缺编”，还是“排班不够科学”？在要因确认环节，要因确认过程依据不足，缺乏数字统计。如：考核合格率100%，合格的标准成绩是多少？实际的培训次数、出勤率、平均成绩是多少？要体现以事实为依据，用数据说话。

(4)制定对策时，对策应与要因相对应，措施要具体，能量化的量化，便于检查、考核。对策实施中要有效果检查。

(5)巩固措施阶段，没有把有效的对策措施逐条纳入医院的相关管理制度等标准化文件，没有对巩固措施的执行情况进行跟踪检查，无法确认巩固措施的有效性。

Reduction of Aspiration Rate among Stroke Patients with Dysphagia/ZHANG Hemei,LIANG Rang,XU Chenyun,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):73-75,100

A hundred percent QC group was established to strict follow the procedures of activities and follow the PDCA cycle. Activities on "aspiration among stroke patients with dysphagia" were carried out based on the facts with support of data. The aspiration rate among stroke patients with dysphagia decreased from 46.94% to 17.39%, which reached the target, improved the quality of nurse care and the satisfaction of doctors and patients.

Stroke; Dysphagia; Aspiration

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.24

国家临床重点专科建设项目资助

梁让

2015-09-16

张和妹梁让*许晨耘王翠莲

海南省人民医院海南海口570311