◆吴伟晴　邱　晨*　唐铭坚　杨　松　陶　红　罗丽群　杨雪梅



新型随访制度建设及质量评价*

◆吴伟晴1邱晨1*唐铭坚1杨松1陶红1罗丽群2杨雪梅2

研究制定新型随访制度，利用随访平台管理患者电子健康档案，建立了健康管理师、全科医生和专科医生金字塔式三级责任制，专业问题逐级汇报解决。利用网络医院APP、电话和短信3种方式主动发起随访，接受网络和电话两种咨询方式。该制度可提高诊疗准确性及医疗质量，加强了医患沟通。

随访；制度化建设；质量评价

First-author's addressShenzhen People’s Hospital, Second Affiliated Hospital of Ji’nan University, Shenzhen,Guangdong, 518020, China

以“预防为主”的方针主要体现在对患者的长期追踪随访，减少疾病复发和再住院的发生率[1]。随访为医疗、教学和科研提供了重要的数据资料[2]。通过随访，医生可全面了解患者出院后的治疗及恢复情况，及时修改诊疗方案，提高诊疗准确性，减少或避免失误；加强医患沟通，缓和日益紧张的医患关系，这些都极大地促进了医疗质量的提升。分层次电话随访提升了患者满意度，扩大了医院品牌影响。同时，健康教育作为随访的组成部分，是院内健康教育工作的延伸[3-4]。近年来，越来越多的医院开始使用电子病例和医院信息系统，随访作为其中的重要环节越来越受到重视[5]。

1　医院随访现状

传统随访以对出院患者的人文关怀和满意度调查为主，由各临床科室通过信函或电话的形式，调查患者对医疗质量的满意度，如治疗效果、收费、住院环境等，该方式仅能收集到部分患者的意见和建议。医学随访则是根据各科室学术研究需求由医生自发进行。这种随访的出发点在于科研，患者仅可以得到与科研方向相关的医学指导。以上两种随访，更多的是基于医院需求，无法满足患者离院后康复指导的要求。据深圳市人民医院对2011年17个科室出院患者的抽样调查显示，仅有44.2%的患者遵从医嘱回院复诊，复诊率最低的科室仅有2.8%。虽然近年来研究并开发了各种随访系统，这些系统在提升工作效率，丰富患者院外资料方面卓有成效，但并不能完全满足患者需求[6-11]。为此，深圳市人民医院探索建立了新型随访制度，它既能满足医院管理和科研的需求，又能满足患者离院后对疾病保健指导、复诊预约的需求，将治疗延伸到患者家中，在为患者带来便捷的同时，提升该院社会与经济效益。

2　新型随访制度

随访制度的实施依托于随访平台，它负责记录电子健康档案和制定、分配及考核随访任务等。

2.1随访平台

随访平台主要为患者提供院外健康跟踪和管理服务，包括建立电子健康档案，对患者进行疾病分组，全科医生根据分组建立随访档案，制定随访方案，生成随访任务等，再将任务分配到具体的随访专员。随访方案根据科室及随访对象健康特征生成，内容包括问卷调查、用药提醒、护理指导、饮食指导等。它有通用方案、长期方案和临时方案3种，可依实际情况灵活制定。同时，平台提供有专业的随访问卷及知识库，使随访过程更专业化、简约化。

2.2随访制度

2.2.1随访机构 2012起该院开展的新型随访制度包含以下机构：(1)1个医院层面的支撑机构；(2)1个独立的组织；(3)1支专职的随访团队，即实施随访工作的健康管理师和全科医生；(4)1个可快速检索病人、又可受理患者咨询的外网电子平台；(5)临床科室的随访专员参与，解决疾病随访中的专业问题。

2.2.2随访方式 该院形成了电话+短信+APP的随访模式。(1)电话随访；(2)短信随访；(3)网络医院APP随访。2.2.3随访制度建设流程随访制度的建设流程主要包括：(1)成立管理委员会，指定负责人；(2)研发健康管理随访平台，与医院信息对接；(3)各临床专科设立随访专员，负责与网络中心的日常随访工作对接；(4)制定各专科疾病的随访标准，包括随访时间、频率、预警指标、预警症状、复查指导、生活方式指导等。将随访标准整理成可执行性较强的随访流程，并编写各病种随访问卷，培训健康管理师以执行随访；(5)健康管理师根据随访问卷开展随访工作，并将随访结果记录在健康管理平台；(6)全科医生将阶段性随访结果统计汇总，并编写阶段随访总结报告，包括阶段内的患者数量、成功随访量、患者对随访的接受情况、关键指标的控制情况、复诊率、患者意见或建议等，反馈给各科随访专员和各科主任，根据专科反馈意见调整下一期随访重点。

2.2.4质量控制 该院引进呼叫中心系统，所有座机统一对外号码，专职人员抽查电话录音，从态度、专业性、问题上报准确及时性等多个维度上监控服务质量。

3　质量评价

(1)工作效率。短信和APP随访，由健康平台根据人群筛选结果，批量发送，不受患者数量的限制，回访覆盖率大大提升。

(2)回院复诊率。通过电话+短信+网络医院APP的随访模式，该院2015年1月份11个内科的出院患者7天回院复诊率达94.7%。

(3)病人满意度。第三方公司进行的满意度调查显示，住院患者满意度较之前有较大提升。在新的随访制度下，2014年的人均随访量、7天回院复诊率及患者满意度相比2011年，均有所提高，见表1。

表1新旧随访制度调查效果比较

科室人均随访量(人/天)旧新7天回院复诊率(%)旧新病人满意度(分)旧新呼吸内科6714151.677.169.791.9神经内科13116345.167.289.491.2心内科5219137.057.486.294.2消化内科2113633.349.583.391.3内分泌科197460.071.991.693.0

4　总结

随访可以提升诊疗准确性，避免和降低医患冲突的发生，加强医患沟通，缓和医患关系。本研究提出的随访制度可总结为以下几个方面：(1)网络保健中心负责制。网络保健中心将网络保健中心管理委员会制定的随访目标分解到各科室，指导随访业务部和随访对接人开展随访工作。(2)3+2制度。3种方式向患者发起随访，电话、短信、网络医院APP；2种方式受理会员咨询，电话、网络。(3)三级责任制。健康管理师、全科医生、专科医生金字塔式三级责任制，工作中的医学专业问题逐级汇报解决，以保证问题解答的科学性和及时性。(4)电子健康档案管理制度。为所有授权同意的会员建立电子健康档案，会员可通过自己的帐号和密码登陆个人档案，查看个人在该院的门诊、住院、体检记录。同时医务人员通过严格的授权可以查看自己随访范围内的患者门诊、住院、体检记录。(5)随访专员制度。由随访专员负责本科室随访的范围、数量以及其它科室事项的落实。(6)非医学专业知识问题反馈制度。随访中患者反馈的投诉或建议，由网络保健中心统一汇总至第三方科室——质控科，由质控科负责问题的调查，从而保证患者意见处理的公证性。

通过随访工作，在方便患者的同时，也提高患者对医院的信任度。从医院角度而言：一是提高服务效率。通过健康管理平台对接，自动疾病分类，采用3种随访方式等，让随访人员便捷查询病历记录，节约了传统随访海量病历筛选的工作，轻松找到随访对象，随访结果也分类记录在健康管理平台，以支持大数据分析，提升了服务效率。二是提高了科研水平和学术地位。通过对大量人群进行长期观察、持续跟踪，累积的临床队列数据，对治疗和干预手段、诊治效果、用药准确性等的分析和评估都具有重要意义，为进行学术研究，发表高水平论文提供了关键的素材。从患者角度而言：一是让患者拥有在院外联系医生的平台，便于咨询医生，减少往返医院的次数；二是患者遵医嘱复诊，让疾病治疗更加规范化，从而缩短治疗时间，提高疾病治愈率；三是让患者获取更多的、准确的健康教育知识，增强患者战胜疾病的信心。

[1]王新民， 周汉新， 曹海波.我国开展病人随访工作的紧迫感与国内外进展[J].中国卫生质量管理， 2006，13(6)：41-42

[2]张立波，杨本强，肖颖彬，等.临床专科病例收集与随访系统的研制[J].医疗卫生装备，2012，33(7)：49-51.

[3]邢程， 罗忠梅， 高艾煜 ，等. 患者多层次电话随访的实践及评价[J].中国卫生质量管理， 2011，18(3) :54-58

[4]刘薇，陈运高，刘群男.建立随访制度促进医患和谐[J].中国民康医学，2010，22(20)：2690-2691.

[5]李红双.推行随访制度的实践与体会[J].护理研究，2005，19(8)：736.

[6]王卫东，屈洋.数据挖掘理念在医院病例随访系统中的应用[J].计算机技术与发展，2010，20(7)：199-202.

[7]张翔，邵林军，庞培杰，等.患者中医网络随访系统的建立和实践[J].中医药管理杂志，2011，19(2)：168-170.

[8]段学智.肺癌病人电子病例和随访系统软件开发[D].东北师范大学，2007：9-58.

[9]许芸，谢小华，曾小英，等.出院随访系统在住院患者护理满意度调查中的应用[J].中国实用护理杂志，2013，29(11)：68-69.

[10]饶卫红，王美兰，毛祚燕.临床路径管理结合住院患者随访制度效果分析[J].当代医学，2014(24)：78-79.

[11]郑玲玉，张爱丽，吕佳，等.短信平台随访系统在糖尿病患者复诊率与血糖控制中的应用[J].中华全科医师杂志. 2014，13(10)：851-853.

通信作者：

邱晨：深圳市人民医院院长

E-mail：szchester@163.com

修回日期：2015-05-29

责任编辑：张盼盼

New Follow-Up System Construction and Quality Evaluation/WU Weiqing,QIU Chen,TANG Mingjian,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):33-35

The new follow-up system was developed, and electronic health records were managed by the use of follow-up platform; the three-level pyramid accountability including health management personnel, general practitioners and specialists was established, and professional issues were reported and solved progressively; follow-up was initiate by using three ways including network hospital APP, telephone and short messages, and counseling was carried out by two ways, online and telephone. The system can improve the accuracy of diagnosis and quality of medical care, strengthen the doctor-patient communication.

Follow-Up；Institutional Construction；Quality Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.11

《基于云平台的远程监测及全程医疗保健构建及应用示范》项目(深圳市科创委，

邱晨

2015-04-02

项目编号JSYY20120618144800228)

吴伟晴1邱晨1*唐铭坚1杨松1陶红1罗丽群2杨雪梅2

1深圳市人民医院/暨南大学第二临床医学院广东深圳518020

2深圳市新元素医疗技术开发有限公司广东深圳5180576