卫波，周红俊，刘根林，王一吉，郑樱，张缨，郝春霞，康海琼，逯晓蕾，袁媛

·临床研究·

115例脊髓损伤患者血栓预防情况分析①

卫波，周红俊，刘根林，王一吉，郑樱，张缨，郝春霞，康海琼，逯晓蕾，袁媛

目的回顾分析脊髓损伤患者下肢深静脉血栓预防情况。方法对2015年4～5月本院115例脊髓损伤患者血栓性疾病相关资料进行回顾，收集临床症状、下肢深静脉彩超、实验室检查等资料，分析血栓发生情况及预防措施、血栓发生部位及处理方法。结果在外院曾接受血栓预防43例，入本院后接受血栓预防105例。在外院发生有临床症状的下肢深静脉血栓9例，未发生肺栓塞；在本科发生下肢深静脉血栓者3例，未发生肺栓塞。外院发生和未发生下肢深静脉血栓患者的大多数实验室指标无显著性差异（P＞0.05）。外院曾进行血栓预防措施的患者43例，未进行过预防的患者72例，发生下肢深静脉血栓的人数分别是5例和4例，外院是否行血栓预防措施与血栓发生不相关（χ2=0.663，P=0.415）。53例完全性脊髓损伤患者中，5例出现下肢深静脉血栓；59例不完全性脊髓损伤患者中，4例出现下肢深静脉血栓，发生下肢深静脉血栓与脊髓损伤的严重程度不相关（χ2=0.028，P=0.867）。结论进行血栓预防的患者也会发生下肢深静脉血栓。实验室检查对于预测和诊断下肢深静脉血栓特异性不充分。

脊髓损伤；血栓性疾病；深静脉血栓；血栓预防；回顾分析

［本文著录格式］卫波，周红俊，刘根林，等.115例脊髓损伤患者血栓预防情况分析［J］.中国康复理论与实践，2016，22（8）：936-941.

CITED AS：Wei B，Zhou HJ，Liu GL，et al.Retrospective analysis of thromboembolism prophylaxis in 115 patients with spinal cord injury［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（8）：936-941.

脊髓损伤是由各种致病因素（如外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓神经元和/或传导束损害，造成损害平面以下的脊髓功能（躯体及肢体运动、感觉、大小便及植物神经功能）的障碍［1］。脊髓损伤后血栓性疾病包括深静脉血栓和肺栓塞，是脊髓损伤常见并发症之一，同时也是导致患者死亡的重要原因之一。

据报道，脊髓损伤急性期深静脉血栓和肺栓塞的发病率分别为15%～40%和1%～5%［2-3］。美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）公布的第9版《抗栓治疗及血栓预防指南》（ACCP-9）［4-7］中指出，脊髓损伤等属于重大创伤、高静脉血栓风险的患者，推荐使用低分子量肝素、低剂量普通肝素等药物抗栓预防，优于不做预防，并建议联用器械抗栓预防，如穿戴弹力袜或使用间歇充气加压装置。而这种预防指南是参考骨科手术预防指南制定的［8-9］。

临床中我们发现，由于我国幅员辽阔，各地医疗水平、对血栓性疾病的危害及预防知识的掌握存在较大差异，规范化程度不足，导致同样的患者有的进行了血栓预防，有的则不尽然；另外有的脊髓损伤患者虽进行了如上的抗栓预防，但仍出现了下肢深静脉血栓；而有的患者未行任何抗栓预防措施，并未出现有临床症状的血栓性疾病。本研究以本院脊髓损伤康复科2015年4～5月脊髓损伤住院患者为对象，对脊髓损伤后深静脉血栓及肺栓塞的发生、发病部位，文献报道的易发深静脉血栓的相关因素、抗栓措施、血栓治疗等进行回顾分析，了解脊髓损伤后深静脉血栓及肺栓塞的发生情况。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2015年4～5月在本科住院的115例患者，其中男性99例，女性16例，患者ASIA残损分级［10］中，53例为A级；受伤原因中，坠落伤、砸伤和交通事故为主要原因，分别为32例、29例、27例。一般情况见表1。

纳入标准：①年龄8～70岁；②一般资料及相关检查资料完整。

排除标准：存在下肢骨折及对症处理（如手术、石膏外固定、外固定架等）。

本科对患者进行血栓预防主要参考ACCP-9，如患者入院时已超过ACCP-9推荐的预防时限则不给予特别血栓预防。

表1　患者一般情况

1.2方法

收集患者临床症状、下肢深静脉彩超、实验室检查等资料，对于高度怀疑肺栓塞的病例收集胸部增强CT资料。资料包括患者年龄、性别、脊髓损伤节段、损伤程度、受伤原因、既往慢性病史（高血压、糖尿病、高脂血症等）、血脂、凝血全项及D-D聚体、血常规、同型半胱氨酸、外院期间防止血栓发生的预防措施、血栓发生部位及处理方法、住本科期间防止血栓发生的预防措施及发生血栓后的处理方法。

1.3下肢深静脉血栓的诊断

临床症状：患肢的突然肿胀，轻度发热，软组织张力增高，不完全性损伤患者局部会有疼痛，活动后加重，抬高患肢症状减轻［11］。

辅助检查：结合临床症状，首选下肢深静脉彩色多普勒超声检查，因其敏感性、准确性、可操作性均较高；其次测凝血全项及D-二聚体［12-13］。

1.4肺栓塞的诊断

临床症状：起病突然，患者突然出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，突然出现的右心功能恶化，或伴单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义［14］。

辅助检查：胸部增强CT扫描［15］。

1.5统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件包进行描述性统计。采用独立样本t检验、χ2等方法进行分析。显著性水平α=0.05。

2　结果

2.1患者既往慢性疾病史

与下肢深静脉血栓形成密切相关的既往慢性病史［16］中，高血压病4例（3.5%），高脂血症5例（4.3%），糖尿病5例（4.3%）。见表2。其中，有高血压病史和糖尿病病史的患者在外院住院时未出现血栓，高脂血症病史的患者中有1例在外院出现过血栓。高脂血症病史与外院发生血栓不相关（P＞0.05）。见表3。

表2　患者既往慢性病情况［n（%）］

表3　高脂血症病史患者外院发生血栓的χ2检验

2.2患者血栓预防情况

43例（37.4%）患者曾在外院进行过血栓预防，15例（13.0%）患者进行过两种以上血栓预防措施（皮下注射低分子肝素+气压助动9例，皮下注射低分子肝素+气压助动+穿戴弹力袜1例，皮下注射低分子肝素+气压助动+口服抗凝药1例，气压助动+口服抗凝药2例，气压助动+口服抗凝药+穿戴弹力袜1例，气压助动+穿戴弹力袜1例）。其中，行下肢气压助动29例次，皮下注射低分子肝素22例次，口服抗凝药6例次，穿戴弹力袜4例次。

入住本科后105例（91.3%）患者进行了血栓预防措施，73例（63.5%）患者进行过两种以上血栓预防措施（皮下注射低分子肝素+气压助动+口服抗凝药1例，皮下注射低分子肝素+气压助动+穿戴弹力袜1例，皮下注射低分子肝素+气压助动66例，气压助动+口服抗凝药5例）。其中102例次进行过气压助动治疗，71例次进行过皮下注射低分子量肝素，7例次口服抗凝药物，8例次穿戴了弹力袜。见表4。

表4　患者血栓预防情况［n（%）］

2.3下肢深静脉血栓及肺栓塞发生、治疗情况

患者在外院共发生下肢深静脉血栓9例，平均年龄（37.11±8.177）岁，其中2例曾分别使用皮下注射低分子肝素+气压助动+口服抗凝药、气压助动+口服抗凝药预防血栓治疗。左下肢发生血栓5例次，右下肢发生血栓6例次，2例患者发生双下肢深静脉血栓。患者在外院均未发生肺栓塞。在外院未发生血栓106例，平均年龄（36.02±12.523）岁。

入住本科后对患者观察45～183 d，平均观察时间115 d，期间发生左下肢深静脉血栓1例（0.9%），发生右下肢深静脉血栓2例（1.7%），较外院下肢深静脉血栓（9例）的发生有所减少。这3例患者住院期间都曾使用皮下注射低分子肝素+气压助动进行过血栓预防。期间患者均未出现肺栓塞。患者在外院和在本科行深静脉血栓治疗情况见表5。

表5　患者血栓治疗情况［n（%）］

2.4患者刚入院时实验室检查与外院发生下肢深静脉血栓的比较

在外院发生下肢深静脉血栓和未发生血栓患者之间，血小板计数、平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）、血小板压积（plateletcrit，PCT）、血红蛋白、同型半胱氨酸、低密度脂蛋白、三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇、高密度脂蛋白、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活动度（PT-%）、国际标准化比值（PT-INR）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FBG）及D-D聚体的均值比较，均无显著性差异（P＞0.05）；外院发生下肢深静脉血栓患者的血小板分布宽度（platelet distribution width，PDW）低于未发生血栓的患者（P＜0.05）。见表6。

2.5外院血栓预防与发生下肢深静脉血栓的关系

外院曾进行血栓预防措施的患者43例，未进行过预防的患者72例，其发生血栓的人数分别是5例和4例。外院是否行血栓预防措施与血栓发生不相关（P＞0.05）。见表7。

2.6脊髓损伤严重程度与外院发生下肢深静脉血栓的关系

53例完全性脊髓损伤患者中，有5例出现下肢深静脉血栓，59例不完全性脊髓损伤患者中，有4例出现下肢深静脉血栓。外院发生下肢深静脉血栓与患者脊髓损伤的严重程度不相关（P＞0.05），见表7。

3　讨论

目前脊髓损伤患者在外院住院期间多数未严格按ACCP-9行下肢深静脉血栓预防的规范化治疗。分析原因可能与医务人员的认识、医疗费用、并发其他疾病与损伤有关。

与下肢深静脉血栓形成密切相关的既往史中，仅有1例高脂血症患者外院发生血栓。高血压、糖尿病及高脂血症等并发症会产生机体血流动力学的改变，会发生血液变黏稠、血管内湍流、血流变慢等现象，这些都是形成深静脉血栓的诱因［17-19］。但从本次研究结果来看，存在上述并发症的患者有的并没有出现下肢深静脉血栓，后者产生原因很复杂［20］。上述三种并发症与深静脉血栓的关系还需进一步做大样本研究。

表6　患者入院时实验室检查与外院发生下肢深静脉血栓的比较

表7　外院血栓预防、脊髓损伤严重程度与外院发生下肢深静脉血栓的比较

本研究显示外院行血栓预防的患者也会发生下肢深静脉血栓。在外院时43例患者进行过血栓预防，但仍有5例出现了下肢深静脉血栓。深静脉血栓的发生是个复杂的病理过程，仅仅依靠气压助动、口服抗凝药物、皮下注射低分子肝素以及穿戴弹力袜等预防血栓措施并不会杜绝下肢深静脉血栓的发生。本研究结果显示入院后的患者有3例发生下肢深静脉血栓，较外院有所减少，可能原因是患者下床后行主动和/或被动活动，增强残存肌力及肌肉耐力，提高肌肉紧张度等康复训练［21］，配合血栓预防措施后使得下肢深静脉血栓的发生有所减少。

本研究显示在外院发生血栓和未发生血栓的患者中，血常规、同型半胱氨酸、血脂、凝血全项等实验室检查结果无显著性差异（P＞0.05）。说明上述实验室检查对于预测和诊断下肢深静脉血栓特异性不充分，这些实验室检查仅是脊髓损伤深静脉血栓发生的危险因素［22-25］。脊髓损伤后下肢深静脉血栓的发生是个综合的过程，比如下肢失去肌肉泵的作用，血流易于瘀滞；下肢小血管破裂引发血小板黏附，聚集在受损血管处形成血栓；静脉凝血块和血管壁的炎症细胞聚集等［26］。单纯某项实验室检查并不能解释这一复杂过程。

在外院发生下肢深静脉血栓患者的PDW平均值为15.813，低于未发生血栓的患者（15.945）（P＜0.05）。但从临床实际观察，PDW反映血小板容积大小的离散度。PDW减少表明血小板的均一性高，PDW增高表明血小板大小悬殊，见于急性髓系白血病、巨幼细胞贫血、慢性粒细胞白血病、脾切除、巨大血小板综合征、血栓性疾病等［27］。但本结果PDW均在正常值范围内，故这种统计学上的差异没有临床意义。

患者在外院发生下肢深静脉血栓与脊髓损伤严重程度不相关（P＞0.05）。一般来说，完全性脊髓损伤患者主动活动下肢的能力较不完全性差，发生血栓的风险大，但临床中通过被动活动肢体、促进下肢血液回流、减少血液瘀滞，配合抗凝预防措施，发生深静脉血栓的概率会有降低。

因临床研究的实际限制，此次研究的病例分组未按统计学要求严格进行。此外，此次研究中涉及的患者样本统计量仍较少，病例观察时间短，未行多中心研究，使得其中部分结果难以具备广泛代表性；另外血栓形成影响因素复杂，有待在今后的研究中进一步完善。

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RetrospectiveAnalysis of Thromboembolism Prophylaxis in 115 Patients with Spinal Cord Injury

WEI Bo，ZHOU Hong-jun，LIU Gen-lin，WANG Yi-ji，ZHENG Ying，ZHANG Ying，HAO Chun-xia，KANG Hai-qiong，LU Xiao-lei，YUAN Yuan
1.Capital Medical University School of Rehabilitation，Beijing 100068，China；2.Department of Spinal Cord Injury Rehabilitation，Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068，China

Correspondence to ZHOU Hong-jun.E-mail：zh87569303@qq.com

Objective To retrospectively analyze the lower extremity deep vein thrombosis prevention in patients with spinal cord injury （SCI）.Methods A total of 115 SCI patients in our department from April to May，2015 were included.The clinical symptoms，lower limb deep vein ultrasonic testing，laboratory examination were collected to analyze the occurrence，prevention measures，the thrombus location and management of deep venous thrombosis（DVT）in lower limbs.Results Forty-three patients had thromboprophylaxis in other hospitals before admission，and 105 patients in our department after admission，in which，nine cases were with clinical symptoms in other hospitals and three cases in our department.No pulmonary embolism occurred in them.There was no significant difference in most laboratory indexes between patients with DVT and without DVT in lower limbs（P＞0.05）.Five patients were with DVT in lower limbs in 43 patients who had thromboprophylaxis，and four cases in 72 patients who did not have thromboprophylaxis.No relationship was found between thromboprophylaxis and DVT in lower limbs（χ2=0.663，P=0.415）.Five patients were with DVT in lower limbs in 53 patients with complete SCI，and four cases in 59 patients with incomplete SCI.No relationship was found between the severity of SCI and DVT in lower limbs in other hospitals（χ2=0.028，P=0.867）.Conclusion DVT in lower limbs could be also occurred in patients who accepted thromboprophylaxis.Laboratory indexes are inadequate for the prediction and diagnosis specificity of DVT in lower limbs.

spinal cord injury；thrombotic diseases；deep venous thrombosis；thromboprophylaxis；retrospective analysis

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.08.012

R651.2

A

1006-9771（2016）08-0936-06

中国康复研究中心自主创新课题专项基金项目（No.2013-1）。

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院脊髓损伤康复科，北京市100068。作者简介：卫波（1975-），男，汉族，山西晋城市人，博士，主治医师，主要研究方向：脊髓损伤康复。通讯作者：周红俊，主任医师。E-mail：zh87569303@qq. com。

（2016-06-17

2016-08-05）