刘　茁，马潞林△，张树栋，陆　敏，田　雨，何　群，金　杰

(1. 北京大学第三医院泌尿外科， 北京　100191； 2. 北京大学第三医院病理科， 北京　100191； 3. 北京大学第一医院泌尿外科， 北京　100034)



·疑难/罕见病例分析·

前列腺基底细胞癌3例

刘茁1，马潞林1△，张树栋1，陆敏2，田雨1，何群3，金杰3

(1. 北京大学第三医院泌尿外科， 北京100191； 2. 北京大学第三医院病理科， 北京100191； 3. 北京大学第一医院泌尿外科， 北京100034)

探讨前列腺基底细胞癌(basalcellcarcinoma，BCC)临床病理特点并提高诊疗认识。通过报道3例BCC患者的临床病理特点及诊疗经过，结合文献复习，提高对BCC诊疗特点的认识。3例BCC患者年龄为57～83岁,其中1例因血尿就诊，2例因排尿困难就诊。3例患者均合并前列腺增生，其中2例患者前列腺特异性抗原(prostatespecificantigen，PSA)增高，1例PSA正常。病例1前列腺癌侵及膀胱、直肠前筋膜，伴淋巴结转移、骨转移、双肺多发转移，2014年11月2日行膀胱全切+双侧输尿管皮肤造口术+双侧闭孔及髂内淋巴结清扫术，术后病理诊断BCC，2015年1月8日复查盆腔增强MRI提示盆腔内复发，2015年7月11日复查腹部增强CT提示肝多发转移，胰腺转移，2015年10月因前列腺癌死亡。病例2于2015年3月27日行前列腺穿刺病理诊断为BCC，伴肺转移及骨转移，行化疗及内分泌治疗，后行局部放射治疗，2016年1月11日复查正电子发射断层显像与计算机断层显像(positronemissiontomographyandcomputedtomography，PET-CT)示患者肺转移瘤及骨转移瘤直径较前增大，数量增多，随访至2016年1月10日患者带瘤生存。病例3外院行经尿道前列腺电切术(transurethralresectionofprostate，TURP)，术后病理考虑BCC可能，行PET-CT提示残余前列腺恶性肿瘤，伴双侧盆腔淋巴结转移可能，2016年4月20日复查PET-CT提示盆腔可见巨大不规则混杂密度影,临床考虑肿瘤复发，遂予局部放射治疗，随访至2016年1月10日患者带瘤生存。BCC临床罕见，是一种侵袭能力强、恶性程度较高、易发生转移的肿瘤，需要给予积极的治疗和密切的随访。

癌，基底细胞；癌，腺样囊性；前列腺肿瘤

Basalcellcarcinomaofprostate:areportofthreecases

前列腺基底细胞癌(basalcellcarcinoma，BCC)是一种罕见的前列腺癌病理类型，占所有前列腺恶性肿瘤的比例不足0.01%[1]，目前国内外累计病例数不超过100例。本文回顾性分析北京大学第三医院1例及北京大学第一医院2例前列腺BCC患者的临床病理资料及随访结果，现报道如下。

1　病例资料

1.1病例1

患者男性，83岁，于2014年9月9日因血尿1个月就诊。既往前列腺增生，急性尿潴留，泌尿系感染。全身磁共振弥散加权成像(diffusionweightedimaging，DWI)提示前列腺左侧外周带近尖部可见片状DWI高信号，下段胸椎及多个腰椎可见多发片状DWI高信号；双侧腹股沟区可见散在淋巴结，DWI呈高信号，考虑前列腺癌，下段胸椎及多个腰椎骨转移可能，双侧腹股沟区淋巴结转移不除外。正电子发射断层显像与计算机断层显像(positronemissiontomographyandcomputedtomography，PET-CT)示膀胱及前列腺恶性病变，侵犯直肠前筋膜，伴左侧髂内血管旁淋巴结转移、双肺多发转移。总前列腺特异性抗原(totalprostatespecificantigen，tPSA)44.44μg/L，游离前列腺特异性抗原(freeprostatespecificantigen，fPSA)4.20μg/L，予内分泌治疗。2014年10月3日因血尿行经尿道止血术，止血效果不明显，术后间断输血治疗。2014年11月2日因前列腺恶性肿瘤及膀胱活动性出血行膀胱全切+双侧输尿管皮肤造口术+双侧闭孔及髂内淋巴结清扫术,术后病理提示：前列腺基底细胞癌，可见大的基底细胞样细胞巢，周围呈栅栏状排列并伴有大片状坏死，可见脉管浸润及神经浸润。肿瘤弥漫浸润整个前列腺并突出前列腺被膜，侵犯前列腺周围组织及精囊腺，并侵犯膀胱颈部及三角区，肿瘤体积为7.5cm×6.5cm×4.5cm，癌组织极度临近前列腺外周切缘，尿道断端可见癌，双侧淋巴结未见癌转移。免疫组织化学染色示：M630(+)，CK8/18(+)，Bcl-2(+)，Ki67(+)，PSA(+/-)，PSAP(-)，AR(-)，CK5/6(+/-)，CK7(+/-)，S-100(-)。2015年1月8日复查盆腔增强MRI提示盆腔内弥漫软组织占位，考虑复发，累及腹直肌、双侧闭孔内肌、盆底腹膜、直肠前壁;骶3～5椎体骨质破坏，考虑骨转移。胸片示双肺多发结节，考虑肺转移。2015年7月11日复查腹部增强CT提示肝多发转移，胰腺转移。2015年10月因前列腺癌死亡。

1.2病例2

患者男性，57岁，于2015年3月27日因排尿困难1年就诊。直肠指诊前列腺增大，未触及明显硬结。tPSA3.02μg/L，fPSA0.29μg/L。前列腺穿刺提示：前列腺基底细胞癌，可见大片状坏死。免疫组织化学染色示：M630(+++)，CK5/6(+++)，AE1/AE3(+++)，CD34(+)，PSA(+/-)，PSAP(-)，CK7(-)，P504s(-)，Vim(-)，CK20(-)，AR(-)，CEA(-)，Bcl-2(+)，P63(+++)，S-100(+/-)，Ki67(+/-)。2015年3月30日PET-CT示肺转移及骨转移，遂行化疗及内分泌治疗，后行局部放射治疗。2016年1月11日复查PET-CT示患者肺转移瘤及骨转移瘤直径较前增大，数量增多。随访至2016年1月10日患者带瘤生存。

1.3病例3

患者男性，66岁，于2015年11月3日因排尿困难6个月，尿潴留3个月就诊,既往前列腺增生。tPSA7.88μg/L，fPSA0.98μg/L。2015年10月20日于外院行经尿道前列腺电切术(transurethralresectionofprostate，TURP)术后病理考虑基底细胞癌可能。行PET-CT提示残余前列腺组织可见不均匀密度影(图1A)，放射性摄取增高(图1B)，双侧盆腔髂血管旁可见稍大淋巴结影，放射性摄取增高，诊断为前列腺恶性肿瘤，伴双侧盆腔淋巴结转移可能，余未见明显转移灶。于2015年11月9日行腹腔镜下前列腺根治性切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术，术后病理提示符合基底细胞癌，分化差；基底样细胞组成不规则固状团块、小梁或较大的蜂窝样结构(图2A)，这些细胞有均匀的多形性细胞核，胞核较大而胞浆较少(图2B)，癌主要位于尿道周围，环周切缘未见癌；双侧输精管断端及双侧精囊腺均未见癌侵及；送检膀胱颈未见肿瘤侵及；双侧盆腔淋巴结未见肿瘤转移；免疫组织化学染色结果显示：34βE12(-)，CD99(+)，CK5/6(+/-)，CK(+/-)，GATA-3(-)，P40(+/-)，PSA(-)，Vimentin(+)，Bcl-2(+)，EMA(-)，P504S(-)，CgA(-)，Syn(-)，AR(-)，特殊染色结果显示网状纤维呈巢状分布。2016年4月20日复查PET-CT提示盆腔可见巨大不规则混杂密度影，与前腹壁分界不清，大小约为14.5cm×10.0cm×12.9cm，密度不均匀(图3A)，肿块放射性摄取不均匀增高(图3B)。临床考虑肿瘤复发，遂予局部放射治疗，随访至2016年1月10日患者带瘤生存。

A,PET-CT showed prostate malignant tumor accompanied by bilateral pelviclymph node metastasis; B, PET-CT showed increased radionuclide uptake in prostate tissue.
图1病例3行根治性前列腺切除术前PET-CT
Figure 1Preoperative PET-CT before radical prostatectomyof case 3

A, postoperative pathology showed that the basal cell carcinoma was in the shape of nest (HE staining, light microscopy ×40); B, tumor cell nuclei was polymorphic, nucleus was larger and cytoplasm was less (HE staining, light microscope ×200).
图2病例3术后病理
Figure 2Postoperative pathology of case 3

A,PET-CT showed pelvic huge irregular hybrid density shadow, about 14.5 cm×10.0 cm×12.9 cm in size; B, PET-CT showed increased radio-nuclide uptake in the tumor.
图3病例3行根治性前列腺切除术后5个月PET-CT
Figure 3Postoperative PET-CT 5 months after radical prostatectomy of case 3

2　分析与讨论

腺样囊腺癌(adenoidcysticcarcinoma，ACC)可原发于唾液腺、上颌窦、皮肤、肺、乳房、宫颈等部位[2]。Frankel等[3]于1974年报道了前列腺原发的ACC，起初对于此类肿瘤的命名未达成共识，很多词汇被交替使用，BBC、ACC、腺囊样肿瘤(adenoidcysticliketumour)、腺样基底细胞瘤(adenoidbasalcelltumour)、基底细胞样肿瘤(basaloidtumour)等[1]，1997年Randolph等[4]将此类肿瘤统称为前列腺腺样囊性/基底细胞癌(adenoidcystic/basalcelloftheprostate，ACBCP)。2004年WHO泌尿系统及男性生殖系统疾病分类中将腺样囊性、基底细胞样型的恶性基底细胞肿瘤统称为BCC。

Ayyathurai等[1]报道BCC患者平均发病年龄为64岁(28～87岁)。BCC的主要症状可表现为血尿、会阴部/直肠疼痛、夜尿增多、尿急等尿路刺激症状和尿潴留等下尿路梗阻症状[5]。本组1例患者因血尿就诊，2例因排尿困难就诊。BCC患者直肠指诊可触及增大的前列腺，部分病例可触及硬结。通常认为BCC的B超、CT或MRI等影像学表现无异于普通前列腺腺癌，影像学检查对BCC与普通前列腺腺癌的鉴别诊断价值有限，Terris[6]认为经直肠B超下观察到的大量微小囊肿可能是BCC的特征表现。BCC的PSA通常在正常范围内，Iczkowski等[7]报道了19例患者，其中大多数患者血清PSA正常，PSA免疫组织化学染色阴性，故不易被早期发现；周彦等[8]报道1例患者术前血清PSA为5μg/L，病理免疫组织化学染色提示局灶PSA检测呈阳性，前列腺酸性磷酸酶(prostaticacidphosphatase,PAP)部分阳性。本组患者两例PSA增高，1例PSA正常。两例PSA增高的患者术前诊断为前列腺增生且留置尿管，可能是引起血清PSA增高的原因。

由于缺乏典型的临床表现，因此BCC诊断主要依靠组织病理诊断及免疫组织化学染色,病理组织可来源于前列腺细针穿刺活检、TURP术或耻骨后前列腺根治术等途径[7]。2004年WHO发布了鉴别良性与恶性基底细胞的具体诊断标准，即应包括浸润性的生长模式，前列腺外浸润、神经浸润、坏死和间质结缔组织增生等。根据BCC不同的病理形态特征，可以分为两大类：腺囊性型和基底细胞样型。在基底细胞样型中，基底样细胞可组成不规则固状团块、小梁或较大的蜂窝样结构(图2A)，这些细胞有均匀的多形性细胞核，胞核较大而胞浆较少(图2B)。癌巢周边细胞呈栅栏状排列并常伴坏死[9]。腺囊性型特征是由小上皮细胞癌巢围绕着透明的或黏液样的基质组成的囊性圆筒形结构[10]，这两类病理类型既可以独立存在也可表现为混合型并以其中一种为主，Ayyathurai等[1]回顾了1966年至2006年49例BCC患者病理资料，其中腺囊性型33例(67%)，基底细胞样型11例 (23%)，腺囊性型与基底细胞样型混合型5例 (10%)。

免疫组织化学染色的作用更多用来区别分泌细胞来源或是基底细胞来源，而非精确区分良恶性。正常人类前列腺上皮细胞由分泌上皮细胞、神经内分泌细胞、基底细胞组成。基底细胞是一种富含角蛋白的未分化多能细胞，基底细胞癌起源于基底细胞，这些基底细胞多无分泌功能[1]。PSA与PAP染色阳性多为前列腺分泌性上皮细胞的特征性表现，而在基底细胞少表达，因此可以用于鉴别基底细胞癌与传统前列腺腺癌。基底细胞特异性高分子量角蛋白抗体(high-molecular-weightcytokeratinantibo-dy，HMW-CK) 34βE12染色阳性可表达于正常基底细胞，因此良性基底细胞增生其表达也可以阳性，对于分泌细胞及内分泌细胞不表达。P63也多表达于基底细胞而非分泌细胞[11]。Shah等[12]认为P63联合HMW-CK34βE12诊断基底细胞病变较单独应用HMW-CK34βE12价值更高。

BCC应主要和以下疾病进行鉴别诊断：(1)良性基底细胞增生(basalcellhyperplasia，BCH)：其特点是含有多层增生的基底细胞，并具有良性细胞学特征，好发于前列腺移行带，常与腺瘤样增生并存[13]；发病年龄常较BCC晚，McKenney等[14]认为BCH的平均年龄为72岁，晚于ACC患者的46岁；BCH无浸润性生长，无神经浸润，无包膜外浸润及坏死的存在；常伴鳞状上皮化生，局灶性玻璃样变而非广泛玻璃样变，胞浆内常见小球样物质、腔内钙化；Ki67也可在一定程度上区别良性与恶性前列腺基底细胞病变，Ki67增殖指数较高或肿瘤内核分裂相增多支持恶性前列腺基底细胞病变诊断。(2)分化较差的前列腺腺癌：细胞角蛋白14阳性表达或者高分子细胞角蛋白的阴性表达更支持前列腺腺癌。(3)分化较差的前列腺鳞癌多含有角化的上皮细胞，有明显的细胞间桥，缺乏腺泡结构。

前列腺BCC较为罕见，目前国内外尚无大规模临床研究，因此其生物学行为及治疗方法存在争议。有学者认为BCC是惰性肿瘤，以局部浸润为主，发生淋巴结及血行转移较晚，预后较好，无需积极治疗[14-15]，但更多研究认为前列腺BCC是一种侵袭能力强、恶性程度较高的肿瘤，需要给予积极的治疗和密切的随访[7，10]。Iczkowski等[7]描述了15例获得随访的ACC患者，21%出现淋巴结转移，T1和T2肿瘤的5年转移可能性为5%～10%，在T3、T4期肿瘤的5年转移可能性则为50%～85%。本组3例患者随访期间均发生远处转移，因此我们认为BCC是一种侵袭能力强、易发生转移的肿瘤。

对于早期BCC，建议采用前列腺根治术。Ayyathurai等[1]统计13例选择前列腺根治性切除术中获得随访的8人，均存活且无肿瘤复发。Schmid等[16]对1 例前列腺基底细胞癌患者实施了前列腺癌根治术，并给予术后辅助放射治疗，结果患者恢复较好，且未出现严重的并发症及癌细胞转移。周彦等[8]报道1例BCC患者术前采用辅助内分泌治疗及手术治疗：术前口服氟他胺750mg/d治疗1个月，45d后在全身麻醉下行前列腺癌根治术，随访24个月排尿正常，未见复发或转移。本组中病例3术前PET-CT考虑肿瘤局限于前列腺内，有淋巴结转移可能，术前未发现明显转移证据，遂采用腹腔镜下前列腺根治术及双侧盆腔淋巴结清扫术。

对于疾病进展或转移的晚期BCC疾病，Ahuja等[2]建议使用内分泌阻断治疗作为首选，其报道1例较晚临床分期(肿瘤侵犯骨盆)患者，采用双侧睾丸切除术并予比卡鲁胺50mg/d口服，术后6个月无疾病进展。本组中两例患者采用内分泌治疗，治疗后均出现疾病进展。有学者认为由于BCC为非分泌细胞肿瘤，对去势治疗可能无效[8]。对于采用抗雄激素治疗，其效果尚需要大宗病例研究报告。本组中病例1为前列腺癌，侵及膀胱、直肠前筋膜，伴淋巴结转移、骨转移、双肺多发转移，患者失去根治性前列腺切除手术机会，但患者有明显血尿，行经尿道电切手术止血效果不明显，遂行姑息手术治疗以缓解血尿症状。

综上所述，前列腺基底细胞癌临床罕见，是一种侵袭能力强、恶性程度较高、易发生转移的肿瘤，需要给予积极的治疗和密切的随访。

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(2016-01-24收稿)

(本文编辑：刘淑萍)

LIUZhuo1,MALu-lin1△,ZHANGShu-dong1,LUMin2,TIANYu1,HEQun3,JINJie3

(1.DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China; 2.DepartmentofPathology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China; 3.DepartmentofUrology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

SUMMARYToexploretheclinicalpathologicalcharacteristicsandimprovetherecognitioninthediagnosisandtreatmentofbasalcellcarcinoma(BCC)ofprostate.ThreecasesofBCCofprostatewerereportedandtherelevantliteraturewasreviewedtoinvestigatethediagnosisandtreatmentofthisdisease.WeanalyzedthreecasesofprostaticBCC.Theirageswerewithinarangeof57to83years.Oneofthemcomplainedofhematuriaandtwocomplainedofdysuria.Allofthempresentedwithprostatichyperplasia.Twoofthempresentedwithhighprostatespecificantigen(PSA)andonewithnormalPSA.Case1hadprostatecancerinvasionofbladder,rectalfascia,withlymphnodemetastasis,bonemetastasisandlungmetastases.Thepatientreceivedbladderresection+bilateralureteralcutaneousureterostomy+lymphnodedissectiononNovember2, 2014 .PostoperativepathologicaldiagnosisshowedBCC.ReexaminationofpelvicenhancedMRIinJanuary8, 2015suggestedpelvicrecurrence.AbdominalenhancedCTshowedmultiplelivermetastasesandpancreaticmetastasisonJuly11, 2015.ProstatecancerspecificdeathoccurredinOctober2015.Case2wasdiagnosedasBCCinprostatebiopsyonMarch27, 2015.Positronemissiontomographyandcomputedtomography(PET-CT)showedpulmonarymetastasisandbonemetastasis.Thenthepatientreceivedchemotherapy,endocrinetherapyandlocalradiationtherapy.ReexaminationofPET-CTonJanuary11, 2016showedthatthelungmetastasetumorsandbonemetastasetumorswerelargerthanbefore.UptoJanuary10, 2016,thepatientwasstillalive.Postoperativepathologicalchangesoftransurethralresectionofprostate(TURP)incase3showedBCCmightbeconsidered.ThePET-CTsuggestedresidualprostatecancer,whichmightbeassociatedwithbilateralpelviclymphnodemetastasis.InApril20, 2016,thereviewofPET-CTshowedpelvichugeirregularhybriddensityshadow,about14.5cm×10.0cm×12.9cminsize,andtumorrecurrencewasconsidered.Thenthepatientreceivedlocalradiationtherapy.ThepatientsurvivedinthefolloweduponJanuary10, 2016.BCCofprostateisararesubtype.Duetothelocalinfiltrativeanddistantmetastaticpotentiality,activemanagementispreferredandalife-longfollow-upisnecessary.

Carcinoma,basalcell;Carcinoma,adenoidcystic;Prostaticneoplasms

R737.25

A

1671-167X(2016)04-0720-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.030

△Correspondingauthor’se-mail,malulin@medmail.com.cn

网络出版时间：2016-6-2210：09：59网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160622.1009.004.html