雷　杰，刘木清，傅开元,2△

(1. 北京大学口腔医学院·口腔医院医学影像科，北京大学口腔医学院·口腔医院颞下颌关节病及口颌面疼痛诊治中心　口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室　口腔数字医学北京市重点实验室， 北京　100081； 2. 北京大学医学部疼痛医学中心， 北京　100191)



·论著·

睡眠问题、焦虑及压力是颞下颌关节紊乱病肌筋膜疼痛发病的风险指标

雷杰1，刘木清1，傅开元1,2△

(1. 北京大学口腔医学院·口腔医院医学影像科，北京大学口腔医学院·口腔医院颞下颌关节病及口颌面疼痛诊治中心口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室口腔数字医学北京市重点实验室， 北京100081； 2. 北京大学医学部疼痛医学中心， 北京100191)

目的：调查睡眠及心理问题在颞下颌关节紊乱病(temporomandibulardisorders,TMD)患者中的患病情况，并探讨其是否可能与TMD发病有关。方法：采用抑郁焦虑压力量表-21(depression,anxietyandstressscales-21,DASS-21)评估患者抑郁、焦虑、压力情况；采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburghsleepqualityindex,PSQI)评估患者睡眠质量；纳入连续就诊的755名TMD初诊患者(男性：172名，女性：583名)，年龄11～82岁，平均年龄(29.99±13.60)岁。收集患者TMD临床检查各项数据及临床统计信息，根据颞下颌关节紊乱病研究诊断标准(ResearchDiagnosticCriteriaforTemporomandibularDisorders,RDC/TMD),755名TMD患者共分为7组，包括肌筋膜疼组、关节盘移位组、关节痛/骨关节炎(病)组、肌筋膜疼痛+关节盘移位组、肌筋膜疼痛+关节痛/骨关节炎(病)组、关节盘移位+关节痛/骨关节炎(病)组以及肌筋膜疼痛+关节盘移位+关节痛/骨关节炎(病)组，为进一步统计分析，将TMD患者又分为伴有(n=181)和不伴有肌筋膜疼痛(n=574)两组，采用SPSS20.0对结果进行统计学分析。 结果：伴有肌筋膜疼痛患者，其中度以上睡眠问题、抑郁、焦虑以及压力的患病率(27.1%、28.7%、60.8%及32.0%)显著高于不伴有肌筋膜疼痛(关节盘移位及关节痛/骨关节炎(病)的患者(11.1%、10.1%、27.4%及11.0%)， P<0.05。Logistic逐步回归分析表明，睡眠问题[(OR=1.74)，具体包括主观睡眠质量(OR=1.69)和睡眠障碍(OR=1.63)两项睡眠因子]、焦虑(OR=3.14)及压力(OR=2.15)与TMD肌筋膜疼痛的发病有关，且差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：TMD患者常常主诉有睡眠及心理问题，与关节盘移位或关节痛/骨关节炎(病)相比，肌筋膜疼痛患者更为严重;主观睡眠质量、睡眠障碍、焦虑及压力与TMD肌筋膜疼痛的发生有关。

颞下颌关节障碍； 睡眠； 焦虑；抑郁

颞下颌关节紊乱病(temporomandibulardisorders,TMD)是指累及颞下颌关节(temporomandibularjoint,TMJ)和(或)咀嚼肌系统，具有一些共同症状(如疼痛、弹响、张口受限等)的许多临床问题的总称[1]。TMD不是单一的一个疾病，而是一组疾病的总称。根据颞下颌关节紊乱病研究诊断标准(ResearchDiagnosticCriteriaforTemporomandibularDisorders，RDC/TMD)，可将TMD分为三大亚类疾病，包括肌肉疾患、关节盘移位以及关节痛或关节退行性疾患[2]，它们具有相似的临床表现，其中关节区及相应肌群的疼痛是TMD患者就诊的第一主诉。

TMD患者比正常人群有心理问题的比例更高，如焦虑、抑郁等。尽管TMD病因尚不清楚，但已经明确心理因素是TMD疼痛发生的危险因素[3-5]。另外，有研究表明，睡眠问题与TMD疼痛的发生、发展以及迁延不愈有关，但TMD和睡眠问题的相互关系少有报道[6-10]，而睡眠问题和心理压力在TMD患者中同时发生的情况并不少见[6, 8,11-13]，睡眠问题也可能单独或与心理因素共同作用影响TMD的发生发展，并影响TMD治疗效果[6, 8, 14]，因此，我们认为睡眠、心理问题可能同时存在，并与TMD密切相关。本研究旨在调查睡眠及心理问题在TMD患者中的患病情况，并探讨其是否可能与TMD的发生相关。

1　资料与方法

1.1研究对象

本研究获得北京大学口腔医学院伦理委员会的批准(PKUSSIRB-2012002)。选择2012年3月至2014年3月在北京大学口腔医院颞下颌关节病与口颌面疼痛中心连续就诊的患者，符合纳入标准的755名，其中男性172名，女性583名，年龄自11岁至82岁，平均年龄(29.99±13.60)岁。每位患者在研究开始前都签署了知情同意书。每位患者在就诊前，都完整填写了一套评估心理及睡眠状态的问卷。详细收集患者一般资料，包括全身病史、主诉症状以及具体的现病史，如口腔不良习惯、口面痛症状、关节弹响以及下颌功能障碍等信息。根据RDC/TMD指南对患者进行TMD和口面痛专科检查[2]。

1.2睡眠质量、心理状态评估

采用中文版匹兹堡睡眠质量指数量表(PittsburghSleepQualityIndex，PSQI)评估患者睡眠质量[15]，采用中文版抑郁焦虑压力量表-21(Depression,AnxietyandStressScales-21,DASS-21) 评估患者抑郁、焦虑、压力情况[16]。考虑到TMD患者多存在睡眠及心理问题，因此在本研究中，根据学者Yap等[4]和Yatani等[11]的结论，我们将中度以上的睡眠及心理问题得分作为界值。即, 当PSQI总得分(totalscoreofPSQI,tPSQI)≥10, 抑郁得分≥14， 焦虑得分≥10，以及压力得分≥19时，定义为TMD患者存在睡眠、心理问题。

1.3TMD患者分组

根据RDC/TMD诊断标准，将TMD患者分入7个亚组，包括：组Ⅰ(仅有肌筋膜疼痛，即肌肉源性的疼痛，表现为疼痛主诉和相关的咀嚼肌部位的压痛)，组Ⅱ(仅有关节盘移位)，组Ⅲ(仅有关节痛或关节退行性疾病)，组Ⅰ+Ⅱ(肌筋膜疼痛+关节盘移位)，组Ⅰ+Ⅲ(肌筋膜疼痛+关节痛或关节退行性疾病)，组Ⅱ+Ⅲ(关节盘移位+关节痛或关节退行性疾病)，组Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ(肌筋膜疼痛+关节盘移位+关节痛或关节退行性疾病)。若临床检查时发现患者双侧都有TMD体征，仅将主诉症状那一侧诊断纳入分组进行数据分析，例如，患者主诉左侧有疼痛及张口受限，诊断为关节盘移位和关节痛(Ⅱ+Ⅲ)，而临床检查发现右侧有弹响，诊断为关节盘移位(Ⅱ)， 最后，以患者左侧(主诉症状侧)诊断为主，将患者纳入组Ⅱ+Ⅲ。进一步统计分析需要，又分为伴有肌筋膜疼痛组(myofascialpain，MFP，包括组Ⅰ，Ⅰ+Ⅱ，Ⅰ+Ⅲ，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)和不伴有肌筋膜疼痛组(非MFP组，包括组Ⅱ，Ⅲ，Ⅱ+Ⅲ)。

1.4统计学分析

采用独立样本t检验比较不同TMD组睡眠及心理问题的平均得分；采用卡方检验比较不同TMD组睡眠及心理问题的患病率。采用偏相关分析方法，控制其他变量的影响，分析睡眠与抑郁、焦虑及压力情绪各变量之间的相关关系。比较伴有和不伴有MFP的两组患者，其睡眠问题同时伴有心理问题，例如抑郁、焦虑及压力的患病率差异。采用Logistic逐步回归分析方法，纳入性别、年龄、受教育程度、病程长短、睡眠质量、抑郁、焦虑以及压力等变量，独立分析睡眠和心理问题是否可能与TMD的发生有关。采用SPSS20.0对所有数据进行统计分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1TMD亚组睡眠、心理问题患病情况

7组TMD亚组的样本量分别为36、214、197、38、48、162、60,包含有MFP的4个组(组 Ⅰ、 Ⅰ+Ⅱ、 Ⅰ+Ⅲ、 Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)，其睡眠 、心理问题的患病率明显高于不包含MFP的3个组(组 Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅱ+Ⅲ)，差异具有统计学意义(P<0.05 或P<0.01，表1)。

Chi-squaretest，*P<0.05, △P<0.01comparedwithgroupⅡ; #P<0.05, ▲P<0.01comparedwithgroupⅢ.GroupⅠ,exclusivelymyofascialpain; Ⅱ,exclusivelydiscdisplacement; Ⅲ,exclusivelyarthralgiaordegenerativejointdisease; Ⅰ+Ⅱ,myofascialpainplusdiscdisplacement; Ⅰ+Ⅲ,myofascialpainplusarthralgiaordegenerativejointdisease; Ⅱ+Ⅲ,discplacementplusarthralgiaordegenerativejointdisease; Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ,myofascialpainplusdiscplacementplusarthralgiaordegenerativejointdisease.

合并后分析，MFP组睡眠问题tPSQI以及各项睡眠因子得分、抑郁得分、焦虑得分、压力得分的平均分均明显高于非MFP组(P<0.05，表2)。MFP组，其中度以上睡眠、抑郁、焦虑以及压力问题患病率明显高于非MFP组(P<0.01，表2),差异均有统计学意义。

表2　肌筋膜疼痛组与非肌筋膜疼痛组患者睡眠质量、心理问题平均得分及中度以上睡眠、心理问题患病率比较

2.2睡眠问题与心理问题的相关关系

睡眠问题tPSQI、抑郁、焦虑及压力得分的偏相关分析结果显示，在所有TMD患者中，睡眠和焦虑(r=0.02, P<0.01)、压力(r=0.16，P<0.01)存在一定的正相关关系。

2.3睡眠、心理问题共病率

TMD患者可能同时伴有睡眠和某些心理问题，称为共病。采用卡方检验方法分析，MFP组，其中度以上睡眠、心理问题共病率较非MFP组明显增高，且差异具有统计学意义(P<0.01，表3)。

表3　肌筋膜疼痛组与非肌筋膜疼痛组患者中度以上睡眠、心理问题同时存在的患病率比较

2.4风险指标评估

采用Logistic逐步回归分析，控制年龄、性别、受教育程度、病程长短、睡眠、心理问题等变量，结果显示，睡眠问题[(OR=1.74)，具体包括主观睡眠质量(OR=1.69)和睡眠障碍(OR=1.63)两项睡眠因子]、焦虑(OR=3.14)及压力(OR=2.15)与MFP的发病有关，且差异具有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4　Logistic逐步回归分析变量结果

PSQI-A,subjectivesleepquality;PSQI-E,sleepdisturbance;OR,oddsratio; CI,confidenceinterval.

3　讨论

本研究发现，包含有MFP的4个组，相比于其他几个无MFP的TMD亚型(如关节盘移位、关节痛或关节退行性疾病)患者，有更高比例的睡眠问题、焦虑、抑郁及压力等，因此，我们将患者进一步分为两组，MFP组(181名患者)及非MFP组(574名患者)。采用独立样本t检验比较，发现MFP组相比于非MFP组，其睡眠问题、抑郁、焦虑及压力平均得分更高，因此进一步采用卡方检验分析其睡眠、心理问题的患病情况是否存在差异，结果发现MFP组患有睡眠、心理问题的比例也更高，并且MFP组，其睡眠、心理问题的共病率，较非MFP组也更为显著。采用偏相关分析方法，发现睡眠和焦虑、压力得分具有一定的相关性，相互之间可能互相影响，因而进一步采用Logistic逐步回归分析，控制了其他变量的影响后，最终仍然发现睡眠问题、焦虑及压力等心理问题不仅可以同时发生，而且也可能与MFP发病有关。

目前TMD病因尚不明确，可以认为是多因素致病，包括生物因素、行为因素、环境因素、社会因素、情感因素以及认知因素等单一作用或相互作用。然而，当前TMD和睡眠问题的相关关系尚未得到广泛的研究，尤其是在亚洲人群中, 这两者关系亟待阐明。

睡眠是恢复精神和体力的一个重要因素，良好而充足的睡眠能够令人精神焕发、体力充沛，是维持认知功能、正常生理功能及其他重要生命过程所必须的[17]。现代生活中，睡眠问题在人群中普遍存在，成千上万的成年人经历过失眠、睡眠不足或睡眠中断等疾患[18-19]。除了磨牙症，失眠(主要是原发性失眠)是TMD患者最为常见的睡眠疾患，其次是睡眠呼吸暂停[9]。Selaimen等[6]一项病例对照研究(包括72名TMD患者，30名正常对照人群)，采用Logistic回归分析方法，控制了包括心理因素在内的多个混杂变量，结果显示睡眠问题是TMD疼痛发病的风险指标，但该研究样本量较小。另一项纵向研究表明，TMD疼痛患者失眠频率越高，疼痛程度也越重[7]，但这项研究缺乏对心理因素的探讨。以往研究表明，心理因素如抑郁，与疼痛、失眠之间存在着相互影响[8]。一项采用睡眠多导图仪(polysomnography,PSG)检测睡眠疾患的研究显示，原发性失眠可能通过影响中枢性疼痛敏感性，从而降低口颌面区域及非口颌面区域的机械性疼痛及热痛的阈值，导致痛觉敏感，这表明睡眠疾患和中枢疼痛敏感性之间存在关联[9]。一项样本量为137名TMD患者的研究，采用多元回归分析，发现疼痛程度越剧烈、心理压力越大以及对生活控制感越低下，将导致睡眠质量越差，这表明疼痛和心理压力可能是睡眠问题发生的危险因素[11]。比较TMD肌肉疼痛患者(435名患者)和关节痛患者(139名患者)，发现两组患者的疼痛程度和持续时间差异无统计学意义。然而，肌肉疼痛患者，其睡眠质量较关节痛患者更差[13]。本研究表明，睡眠问题不仅可与心理问题同时存在(共病现象)，而且可能与MFP发病有关。

虽然本研究样本量较大，采用了RDC/TMD国际诊断标准和具有良好信效度的评估睡眠及心理的问卷，但本研究属于病例对照及横断面研究，仍存在一些不足。例如，由于不是前瞻性研究，无法对睡眠、心理问题和TMD的因果关系得出一个确定性的结论，因而，我们认为，睡眠、心理问题与MFP发病有关，有可能是其发病的风险指标，但不能说是危险因素，需要前瞻性研究来进一步明确因果关系。

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(2015-06-19收稿)

(本文编辑：刘淑萍)

Disturbedsleep,anxietyandstressarepossibleriskindicatorsfortemporomandibulardisorderswithmyofascialpain

LEIJie1，LIUMu-qing1，FUKai-yuan1，2△

(1.DepartmentofOralandMaxillofacialRadiologyandCenterforTemporomandibularJointDisorderandOrofacialPain,PekingUniversitySchoolandHospitalofStomatology&NationalEngineeringLaboratoryforDigitalandMaterialTechnologyofStomatology&BeijingKeyLaboratoryofDigitalStomatology,Beijing100081,China; 2.CenterforPainMedicine,PekingUniversityHealthScienceCenter,Beijing100191,China)

Objective：Toexploretherelationshipbetweensleep/psychologicaldistressandtemporomandibulardisorders(TMD)andtodiscussthepossibilityofdisturbedsleepandpsychologicaldistressasriskindicatorsinrelationtoTMDinaChinesepopulation.Methods:Thestandardizedandvalidatedself-reportedChineseversionquestionnairesincludingPittsburghsleepqualityindex(PSQI)anddepression,anxietyandstressscales-21 (DASS-21)wereusedtomeasuresleepqualityandpsychologicaldistress.Atotalof755TMDpatients(172malesand583females)withameanage(29.99 ± 13.60)yearswereincludedinthestudy.Thepatientsweredividedinto7diagnosticgroupsbasedontheResearchDiagnosticCriteriaforTemporomandibularDisorders(RDC/TMD),includingGroupⅠ(exclusivelymyofascialpain),GroupⅡ(exclusivelydiscdisplacement),GroupⅢ (exclusivelyarthralgiaordegenerativejointdisease),GroupⅣ (myofascialpainplusdiscdisplacement),GroupⅤ (myofascialpainplusarthralgiaordegenerativejointdisease),GroupⅥ (discdisplacementplusarthralgiaordege-nerativejointdisease)andGroupⅦ (myofascialpainplusdiscdisplacementplusarthralgiaordegenerativejointdisease).Forstatisticalanalysis,thepatientsweresubsequentlygroupedintothosewith(181patients)andwithout(574patients)myofascialpain.Chi-squaretests,independent-samplesttest,partialcorrelationaswellasstepwiseLogisticregressionanalysiswereusedtoanalyzethedata,usingsoftwareSPSS20.0andP<0.05wasofsignificance.Results:Theprevalenceofmoderateto(extremely)severedisturbedsleepandpsychologicaldistresswassignificantlyhigherinthemyofascialpaingroup(27.1%, 28.7%, 60.8%and32.0%)thaninthenon-myofascialpaingroup(discdisplacementandarthralgiaordegenerativejointdisease, 11.1%, 10.1%, 27.4%and11.0%, P<0.05).Thecomorbidityofself-reporteddisturbedsleepandpsychologicaldistresswassignificantlyhigherinthemyofascialpainpatientsthanthosewithoutmyofascialpain(P<0.05).Stepwiselogisticregressionanalysisdemonstratedthatdisturbedsleep(OR=1.74),morespecifically,subjectivesleepquality(OR=1.69)andsleepdisturbance(OR=1.63)respectively,anxiety(OR=3.14)andstress(OR=2.15)werepossibleriskindicatorsformyofascialpain,andtheresultswerestillsignificantevenaftercontrollingforage,sex,educationallevel,diseaseduration,sleepquality,depression,anxietyandstressrespectively(P<0.05).Conclusion:DisturbedsleepandpsychologicaldistresssymptomsarecommoninTMDpatients.Disturbedsleep,anxietyandstressarepossibleriskindicatorsformyofascialpain,comparedwithdiscdisplacementandarthralgiaordegenerativejointdiseases.

Temporomandibularjointdisorders;Sleep;Anxiety;Depression

R782.63

A

1671-167X(2016)04-0692-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.025

△Correspondingauthor’se-mail,kqkyfu@bjmu.edu.cn

网络出版时间：2016-6-2210：10：07网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160622.1010.012.html