赵连明，姜　辉△，洪　锴，林浩成，唐文豪，刘德风，毛加明，廉　颖，马潞林

(北京大学第三医院1.泌尿外科，2.妇产科，北京　100191)



·论著·

Y染色体AZFc区缺失患者的治疗结局分析

赵连明1，姜辉1△，洪锴1，林浩成1，唐文豪1，刘德风2，毛加明2，廉颖2，马潞林1

(北京大学第三医院1.泌尿外科，2.妇产科，北京100191)

目的：探讨Y染色体无精子症因素(azoospermiafactor，AZF)c区缺失患者治疗方案的选择。方法： 对既往183例在北京大学第三医院诊治的Y染色体AZFc区缺失患者的资料进行回顾性分析，整理诊疗过程及结局，找出AZFc区缺失患者精液情况的特点。结果： 183例AZFc区缺失的患者中105例(57.4%，105/183)能够自行射出精子，其中103例(98.1%，103/105)为重度或者严重少精子症，98例通过规律的药物治疗后有6例(6.1%，6/98)自然受孕，其余99例行胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmicsperminjection，ICSI)患者中有68例(68.7%，68/99)成功受孕。183例AZFc区缺失患者中78例临床表现为无精子症，其中49例(62.8%，49/78)先行睾丸穿刺取精术(testicularspermaspiration，TESA)，21例(26.9%，21/78)直接行显微取精术(micro-dissectiontesticularspermextraction，micro-TESE)。行TESA的患者中，17例(34.7%，17/49)找到精子，32例(65.3%，32/49)未找到精子，包括12例(37.5%，12/32)放弃治疗及20例(62.5%，20/32)选择行micro-TESE患者。截至最后随访，41位选择micro-TESE的患者中已有19例(46.3%，19/41)完成手术，其中11例(57.9%，11/19)成功找到精子，包括TESA失败后行micro-TESE的患者(6例)中的4例(66.6%，4/6)。无精子症AZFc区缺失患者中已经有7例行ICSI，4例(57.1%，4/7)成功受孕。结论：AZFc区缺失的患者中有精子者大部分为重度或严重少精子症，长期的药物治疗效果不佳，应及时行ICSI治疗；无精子的患者通过TESA取到精子的概率稍低，TESA失败后行micro-TESE取精仍有一定的成功率，因此，在某些情况下直接选择micro-TESE可以减少患者的多次受创。

不育，男性；Y染色体；序列缺失；生殖技术，辅助；治疗结果

据世界卫生组织统计，已婚育龄夫妇中约10%出现不育，其中与男性有关的因素约占50%[1]。对于一个疾病的治疗最重要的是能够发现相应的病因，对因治疗不但能够取得良好的效果，同时明确的病因也能让患者减少很多不必要的医疗过程。由于近年来生殖医学的快速发展，对于男性因素造成的不育原因已经有了很多的探索，例如从精子角度来看，男性不育患者中包括精子正常、少精子症、弱精子症、严重少弱精子症、隐匿精子症及无精子症。随着对男性不育的更深入研究，人们逐渐发现在一些明显有生精障碍(严重少精子症、无精子症)的患者中，染色体异常(包括Y染色体微缺失)患者比例明显增高，在无精子症中染色体异常的比例可以高达15%[2]。

以往研究多关注Y染色体微缺失患者比例及临床表现，而针对患者个体的治疗选择及治疗结局的分析很少。本研究对北京大学第三医院Y染色体无精子症因素(azoospermiafactor，AZF)c区缺失患者的治疗方式及治疗结局进行分析，以指导AZFc区缺失患者治疗方案的制定。

1　资料与方法

1.1研究对象

2013年10月至2015年10月在北京大学第三医院诊治并随访的符合纳入、排除标准的AZFc区缺失患者共195人，其中12人信息不全，且无法联系，最后随访日期为2016年1月。

纳入标准：(1)存在AZFc区缺失；(2)诊疗过程完整，信息准确。排除标准：(1)同时存在其他基因方面问题；(2)存在精索静脉曲张、低促性腺激素性性腺功能发育不全、长期服用棉籽油、有明确的腮腺炎病史等影响患者生精的情况。

1.2处理方法

总结183位AZFc区缺失患者的治疗过程及结局，包括患者的一般情况、精液参数、睾丸体积、使用的治疗方法以及治疗后的结果，对比不同的治疗所产生的结局。

2　结果

2.1患者一般情况

183位AZFc区缺失的患者年龄为(31.37±14.64)岁(24～36岁),双侧睾丸大小(8.01±6.75)mL(5～12mL),卵泡刺激素(follicle-stimulatinghormone，FSH)(20.38±16.45)IU/L(6.42～39.82IU/L)、促黄体生成素(luteinizinghormone，LH)(8.75±7.33)IU/L(2.55～14.63IU/L)、睾酮(testosterone，T)(9.68±5.28)nmol/L(3.09～19.44nmol/L)。所有患者的染色体核型均为46，XY。

2.2患者不育类型分布

183例AZFc区缺失的患者中，能够自行射出精子的患者共105例(57.38%)，其中表现为中度少精子症者2例(1.09%，2/183)、重度少精子症者8例(4.37%，8/183)、严重少精子症者95例(51.91%，95/183)，其余78例(42.62%)为多次检查无精子症者(表1)。

表1　各组AZFc区缺失患者的详细数据±s)

UseWorldHealthOrganization4theditionsemoncheckmethod.FSH,follicle-stimulatinghormone;LH,luteinizinghormone;T,testosterone.

2.3患者的治疗策略及相应的结局

射出精液中有精子组105例，其中经过规范的3个月以上药物治疗者98例(93.3%，98/105)，包括各类口服中成药、西药及肌肉注射西药等，治疗后精子浓度有所上升者56例(57.1%，56/98)， 自然受孕者6例(6.1%，6/98)，详见表2。接受胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmicsperminjection，ICSI)的患者99例，至末次随访时(2016年1月)，68例(68.7%，68/99)成功受孕，其中，已经生育者32例(47.1%，32/68)、仍在受孕者20例(29.4%，20/68)、胎停育或自然流产者16例(20.6%，16/68)，其余31例未成功受孕者及16例已经流产患者在等待下一个周期的治疗。

表2　AZFc缺失患者有精子组治疗情况

ICSI,intracytoplasmicsperminjection.

射出精液中无精子组有78例，其中8例(10.2%，8/78)一直未在我院决定治疗方案，部分在寻求中医治疗；49例(62.8%，49/78)曾行睾丸穿刺取精术(testicularspermaspiration，TESA)，其中找到精子者17例(34.7%，17/49)，未找到精子者32例(65.3%，32/49)，未找到精子者中有12例(37.5%，12/32)放弃治疗，20例(62.5%，20/32)选择行显微取精术(micro-dissectiontesticularspermextraction，micro-TESE)；21例(26.9%，21/78)选择直接行micro-TESE。41例选择micro-TESE的患者中，19例(46.3%，19/41)完成了micro-TESE的手术，3例在准备micro-TESE当日手淫取精法得到精子，剩余19人(46.3%，19/41)仍在排队等待中。19例完成micro-TESE的患者中，11例(57.8%，11/19)取到精子，8例(42.1%，8/19)未能取到精子；其中有6例经TESA未能找到精子，进一步行micro-TESE后有4例(66.7%，4/6)找到精子；13例直接行micro-TESE，其中7例(53.8%，7/13)找到精子(图1)。经TESA或micro-TESE取到精子的患者的情况及后续治疗结局详见表3和表4。

AZF, azoospermia factor; TESA, testicular sperm aspiration; micro-TESE, micro-dissection testicular sperm extraction.
图1AZFc区缺失无精子症患者诊治流程图
Figure 1AZFc microdeletion azoospermia patients treatment flow chat

3　讨论

临床上，我们每天都将面对着无数的不育症患者，对于病因不同的不育症，可选择的治疗方案不同，比如：对于精子正常的患者，需要根据女方的情况来制定相应的治疗方案，包括人工受精或试管婴儿技术；对于少弱精子症患者，需要使用各种类型的药物治疗，直到女方受孕或精液质量达到生育要求；对于药物难以治疗的严重少精子症患者，需在排除了梗阻的因素后直接选择试管婴儿技术；而对于无精子症患者，可以选择药物、手术或试管婴儿等治疗方案。可见，对于不育症的治疗，根据其程度的不同，医生常常会给出改善生活环境、加强同房频率等建议或采用药物、手术治疗，而对于药物、手术都无效的患者才会采用试管婴儿技术治疗。试管婴儿技术包括自己取精、TESA、micro-TESE等多种不同取精手段，而对无法治疗的患者可以考虑采用供精人工受精。就某一类患者来说，如何选择最佳治疗方式一直是考验临床医师的一个难题，过早采取有创的治疗方案会给患者带来不必要的金钱和时间的损失，过长或过多的基础治疗又可能错过了治疗的最佳时机。

表3　接受TESA的AZFc区缺失患者情况

FSH,follicle-stimulatinghormone;LH,luteinizinghormone;T,testosterone;ICSI,intracytoplasmicsperminjection.

表4　接受micro-TESE的AZFc区缺失患者情况

TESA,testicularspermaspiration;FSH,follicle-stimulatinghormone;LH,luteinizinghormone;T,testosterone;ICSI,intracytoplasmicsperminjection.

在不同程度的同一疾病中，往往也需要根据患者的病因采取不同的治疗方案，比如：由于射精管梗阻造成的无精子症患者，可以使用精囊镜探查；而同样是无精子症的患者，若原因为睾丸炎后继发，一般采取穿刺取精，对于穿刺取精仍无精子者可以考虑采用显微取精术配合试管婴儿治疗。下面将对Y染色体AZFc区缺失患者的治疗方案选择做进一步讨论。

Tiepolo等[3]于1976年首先发现人类Y染色体长臂1区1带(Yq11)上存在着影响精子生成的基因，此基因的敲除会造成精子的缺失，因此将其命名为AZF家族。1996 年Vogt等[4]将AZF区进一步分为 3 个互不重叠的区域，分别命名为AZFa、AZFb和AZFc区，这3个区均可能发生缺失，造成不同程度的睾丸生精功能障碍。随后Kent-First等[5]通过研究提出，在AZFb区与AZFc区之间还存在第4个AZF区，称为AZFd区，很多学者认为AZFd区缺失的患者仅表现为轻度的少精子症或精子数目正常而形态异常，但目前还没有大量的数据来验证这一结论。研究表明，AZFa区缺失的患者临床表现最严重，往往表现为唯支持细胞综合征，伴有睾丸体积的缩小；AZFb区缺失的患者临床表现同样是无精子症，病理结果往往是生精阻滞，即生精细胞停留在次级精母细胞或者精子细胞；而AZFc区缺失的临床表现最为复杂，有少精子症、严重少精子症、无精子症，严重的患者病理表现为唯支持细胞综合征[6]。因此，AZFc区缺失患者治疗方案的制定十分困难。

以往研究多为调查AZFc区缺失在各类患者中的发生率，比如国内外研究发现，AZFc区缺失的患者分别占无精子症和严重少精子症患者的9.94%和5.82%[7-9]，较少见关于AZFc区缺失患者临床表现的研究，但在临床选择治疗方案时，AZFc区缺失患者的临床表现是十分重要的。本研究中183例AZFc区缺失患者有57.4%精液中可见精子，基于此，对于初次检查为无精子症的AZFc区缺失患者，不必急于进行有创的治疗操作，也不能轻易给患者下无精子症的定论。以我们的经验，有很大一部分患者能够自行射出精子，因此，可以采取让患者休息后多次复查的方式。很多患者仅有很少量的精子，本研究中的患者就有20余例经多次检查后仅在离心时见到少量活动精子，因此，有7例未经规律药物治疗就进入了ICSI的流程。

接下来要考虑的问题就是在面对有精子的AZFc区缺失患者时是采用长期药物治疗还是尽早使用试管婴儿技术。本研究中98例患者经过至少3个月的规律药物治疗后精子密度上升程度仍有限，仅从治疗前的3.58百万/mL上升到治疗后的4.28百万/mL，最重要的是自然受孕概率也非常低，仅为6.1%(6/98)。本研究在记录患者精液质量时未纳入精子活动率这一指标，这是因为大部分患者的精子都很少，在这种情况下精子活动率的波动会非常大，没有太大参考价值。相对于药物治疗来说，试管婴儿的成功率很高，本研究中99例患者行ICSI，成功受孕68例(68.7%，68/99)，远远超出药物治疗自然受孕的比例。本研究为回顾性研究，因患者的情况及治疗多种多样，很难消除组间差异，而且治疗结局的巨大差异也直接显示出ICSI的优越性，因此，并未采用统计学方法进行分析。也有很多学者曾报道AZFc区缺失患者试管婴儿的成功率及妊娠率，比如：Liu等[10]发现AZFc区完全缺失的患者行ICSI后，受精率稍低于对照组(61.8 % vs. 67.8%)，但在卵裂率上高于对照组(94.0 % vs. 88.1%)，因此，两组间临床妊娠率没有显著性差异；吴畏等[11]的报道也证实Y染色体微缺失的患者试管婴儿妊娠率与对照组无显著性差异。这些均说明尽早使用试管婴儿技术治疗AZFc区缺失患者不但能够避免长期药物治疗导致的时间和金钱的浪费，而且还有很好的治疗结局。

相对于有精子的AZFc区缺失患者可以很明确地选择试管婴儿技术进行治疗来说，无精子的AZFc区缺失患者究竟是首选TESA还是micro-TESE，亦或在TESA失败后再次行micro-TESE，常常令医生难以抉择。micro-TESE是一项较新的技术，虽然许多文章报道micro-TESE在AZFc区缺失患者中有良好的取精成功率，比如Dabaja等[12]报告在39例AZFc区缺失患者中，使用micro-TESE后有26例(67%，26/39)成功发现精子，Schwarzer等[13]报道AZFc区缺失患者采用传统TESE的成功率是25%，而使用micro-TESE的成功率显著升高到67%，但无可争议的是，micro-TESE和仅穿刺一针的TESA相比损伤要大很多。根据以往对睾丸穿刺的经验，睾丸过小(≤6mL)或FSH升高两倍时，睾丸穿刺活检很难成功取到精子，因此，对于睾丸相对大的患者(>8mL)推荐先行TESA，无法取到精子时再考虑是否行micro-TESE，而对于睾丸相对小的患者(≤6mL)则推荐直接行micro-TESE，但目前并没有指导治疗方案选择的指南，因此，还是应该将决定权留给患者。本研究选择行TESA的患者平均睾丸大小在8.6mL，而直接行micro-TESE的患者平均睾丸大小为6.6mL，尽管因为两组选择的不对称性而无法采用统计学的方法进行比较，但从结果来看，行TESA的患者仅34.7%(17/49)找到精子，其余32例TESA失败的患者中有6例选择行micro-TESE，其中4例找到精子，虽然例数较少，但是 66.7%(4/6)的成功率也明确地彰显了micro-TESE在取精成功率上远远高于TESA的优势；另外，选择直接行micro-TESE的13例患者中，53.8%(7/13)成功找到精子。Ramasamy等[14]的研究也清楚地证实，经过1或2次TESA未见精子的非梗阻性无精子症患者行micro-TESE后，其成功率超过60%。虽然在取精成功率方面micro-TESE占据了明显的优势，但从创伤角度来讲，micro-TESE需要在全身麻醉下手术1～3h，术后7d才能拆线，而TESA仅需要在局部麻醉下操作3min，术后2d即可基本恢复，因此，对于睾丸较大的患者还是推荐先行TESA。

接下来的研究应该积累病例，进一步寻找规律，以便更准确地分辨哪些患者经TESA能够成功找到精子，而具有何种特征的患者需要直接行micro-TESE，从而减少患者反复手术所耗费的时间和所承受的创伤。

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(2016-04-12收稿)

(本文编辑：赵波)

OutcomeoftreatmentofYchromosomeAZFcmicrodeletionpatients

ZHAOLian-ming1,JIANGHui1△,HONGKai1,LINHao-cheng1,TANGWen-hao1,LIUDe-feng2,MAOJia-ming2,LIANYin2,MALu-lin1

(1.DepartmentofUrology,2.DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

Objective：Todiscussthetreatmentoptionsforpatientswithazoospermiafactor(AZF)cmicrodeletiononYchromosome.Methods:Onehundredandeightythreepatients,whowerediagnosedasAZFcmicrodeletiononYchromosomeinPekingUniversityThirdHospital,wererecruitedinourstu-dy.Inordertogetbettertreatmentoptionforthiskindofpatients,weretrospectivelyanalyzedtheirclinicdataincludingthetreatmentprocessandpregnancyoutcomeandfoundoutthecharacteristicsoftheirsemen.Results:Amongthe183patients,spermscanbefoundinejaculatedsemenin105patients(57.4%, 105/183).Onehundredandthreepatients(98.1%, 103/105)werediagnosedassevereorextremelysevereoligospermia.Regularmedicationwasgivento98patients, 6patients(6.1%, 6/98)ofwhichgotnaturalpregnancy.Theother99patientswhohavespermsintheirsemenreceivedintracytoplasmicsperminjection(ICSI), 68patients(68.7%, 68/99)ofwhichgotpregnancy.Seventyeightpatientswerediagnosedasazoospermiaamongallthe183patients.Fortyninepatientsreceivedtesticularspermaspiration(TESA),and21patientschoosetoreceivemicro-TESEdirectly.Amongthe49patientswithTESA,spermswereretrievedin17patients(34.7%, 17/49),andspermswerenotretrievedin32patients(65.3%, 32/49),ofwhich12patients(37.5%, 12/32)gaveuptreatmentand20patients(62.5%, 20/32)choosemicro-TESE.Amongthe41patientswhochoosetoreceivemicro-TESE,ope-rationhasbeendoneon19patients,ofwhich11patients(57.9%, 11/19)gotsperms.Amongthe11patients,TESAhasbeendoneon6patientsbeforemicro-TESE,ofwhich4patients(66.6%, 4/6)gotsperms.ICSIhasalreadybeendoneon7azoospermiaAZFcmicrodeletionpatientswhounderwentmicro-TESE,ofwhich4patients(57.1%, 4/7)getpregnancy.Conclusion:AZFcmicrodeletionpatientswhohadspermswerealwaysdiagnosedassevereorextremelysevereoligospermia.ICSIwastheirfirstchoiceinsteadofdrugtherapy.ForAZFcmicrodeletionpatientswhowerediagnosedasazoospermia,TESAwasoneoftheirchoices,however,thesuccessrateisnothigh.Micro-TESEisstillpossibletogetspermsevenafterthefailureofTESA.Therefore,wemaychoosemicro-TESEinsteadofTESAinsomeazoospermiapatientsinordertoreducesurgicaltraumaonpatients.

Infertility,male;Ychromosomes;Sequencedeletion;Reproductivetechniques,assisted;Treatmentoutcome

R698.2

A

1671-167X(2016)04-0607-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.008

△Correspondingauthor’se-mail,jianghui55@163.com

网络出版时间：2016-6-2914：22：17网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160629.1422.022.html