席晨光，范　宇，杨新宇，刘漓波，王静华，胡　帅，李妍妍，何　群

(北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿、男性生殖系统肿瘤研究中心，北京　100034)



·论著·

16例后肾腺瘤的临床病理特点及鉴别诊断

席晨光，范宇，杨新宇，刘漓波，王静华，胡帅，李妍妍，何群△

(北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿、男性生殖系统肿瘤研究中心，北京100034)

目的：探讨后肾腺瘤的临床病理特点及鉴别诊断要点。方法：回顾性分析2004年1月至2016年3月于北京大学第一医院治疗的16例后肾腺瘤患者的临床病理资料，结合文献讨论其发生的临床影像学特点、病理诊断、鉴别诊断、治疗和预后。结果：患者女性10例，男性6例，年龄14～83岁，平均年龄33.7岁。手术以肾部分切除为主，大体上肿瘤均位于肾实质的皮质区，3例突入肾窦，镜下观察肿瘤细胞排列成小腺泡状、乳头状及肾小球样结构，可见砂砾体形成。免疫组织化学染色显示，波形蛋白表达阳性率100%，CD57表达阳性率94%，WT1表达阳性率63%，广谱CK(AE/AE3)表达阳性率75%，CK7、AMACR表达率分别为19%、13%，CD10、NSE、CD56均阴性。16例患者随访1～125个月，均无复发或转移。结论：后肾腺瘤术前影像学诊断良性肿瘤特征不显著，诊断需依据独特的病理学特征，免疫组织化学染色CD57阳性是后肾腺瘤诊断和鉴别诊断的有用指标，以肾部分切除为主的外科治疗可达到治愈，临床预后好。

肾肿瘤；腺瘤；诊断，鉴别；免疫组织化学；预后

△Correspondingauthor’se-mail,bdyyqhe@sina.com

后肾腺瘤(metanephricadenoma，MA)是临床极为少见的肾良性肿瘤，从临床、影像或病理组织学上容易误诊为恶性肿瘤，尤其在形态学上常被诊断为肾细胞癌或肾母细胞瘤。本研究对北京大学第一医院诊断的16例MA进行回顾性分析，结合免疫组织化学染色特点，从临床影像、病理诊断、治疗及预后等方面进行探讨，并提出可能的鉴别诊断方法。

1　资料与方法

1.1一般资料

2004年1月至2016年3月，北京大学第一医院泌尿外科住院手术切除MA标本16例，所有病例均经病理检查确诊并行B超检查，13例行平扫+增强CT检查，6例行MRI检查。本研究经北京大学第一医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2治疗

11例患者行肾部分切除术，4例行肾根治性切除术，1例行肾+输尿管全长根治性切除术。

1.3组织病理及免疫组织化学

经10%(体积分数)中性缓冲甲醛溶液固定，石蜡包埋，4μm切片，常规苏木精-伊红染色法(hematoxylin-eosinstaining，HE)染色。采用EnVision法，所用一抗WT1、波形蛋白(vimentin，Vim)、广谱CK(AE1/AE3)、细胞角蛋白7(cytokeratin7，CK7)、CD56、CD57、α-甲基酰基辅酶A消旋酶(α-methylacyl-CoAracemase，AMACR)、CD10、神经特异性烯醇(neuron-specificenolase，NSE)及工作液均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。DAB显色，染色强度为棕黄色。

1.4随访

16例均获随访，生存期以活检或手术日期定为生存日期开始，随访截至2016年4月。

2　结果

2.1临床资料

一般资料：患者女性10例、男性6例，年龄14～83岁(平均33.7岁)。首发症状：13例体检时发现，1例因发热、1例因腹痛伴发热、1例老年患者因排尿不畅就诊时发现。实验室检查：1例男性患者血常规检查白细胞6.81×109/L、红细胞6.11×109/L、血红蛋白196g/L；2例患者尿常规检查潜血阳性，肾功能均正常。16例患者均无高血压，肿瘤发生部位：11例位于左肾，5例位于右肾。影像学检查结果：B超检查15例发现实质性包块，其中13例呈低回声，1例等回声，1例高回声，均未见或见少许血流，1例未见占位；CT检查有6例稍高密度影，4例低密度影，1例等密度影；增强CT扫描有3例不均匀强化，其中1例肾窦占位(图1)；MRI检查有5例诊断或倾向为恶性肿瘤，1例性质不能确定。

A, slight high density; B, inhomogeneous enhancement in corticomedullary phasea; C, nephrographic phase (axial); D, slight low density in excretory phase, mimicking the density of renal pelvis.
图1左肾CT平扫(A)+增强(B～D)显示肾窦内类圆形占位
Figure 1CT (A) and enhanced CT (B-D) demonstrates a space-occupying lesion in left renal sinus

2.2病理大体检查

16例MA均主要位于肾皮质区，其中3例突入肾窦，1例行肾+输尿管全长切除术。肿瘤体积最大者17.5cm×13.0cm×10.5cm，最小者1.7cm×1.5cm×1.5cm，平均直径4.8cm。肿瘤均无包膜，16例均与周围肾组织分界清楚，切面灰白或棕黄色，其中1例可见出血(图2A)，1例伴有坏死，肿瘤质较软或韧。

2.3光学显微镜检查

低倍镜下16例MA均与周围肾组织分界清晰(图2B)；高倍镜下肿瘤细胞排列成小腺泡状，局灶可见乳头状及肾小球结构，细胞丰富、大小一致，细胞核小，呈圆形或卵圆形，核仁不明显，核分裂相罕见(图2C、2D)。肿瘤间质稀少或呈疏松水肿样，3例(19%)可见砂砾体形成，2例细胞密集，1例细胞核较大、深染，未见核分裂相。

2.4免疫组织化学染色

16例均Vim阳性，15例CD57阳性(表达率94%)，12例AE1/AE3阳性(表达率75%)，10例WT1局灶或广泛阳性(表达率63%)， 3例CK7阳性(表达率19%)，2例AMACR阳性(表达率13%)，CD10、NSE、CD56均阴性(表1，图2E～2H)。

2.5诊断及随访

16例均诊断为MA，3例伴砂砾体，2例细胞密集，生长较活跃，嘱密切随访、定期复查。手术切缘均为阴性。16例均随访，随访时间1～125个月，中位随访时间38个月，随访期间无复发或转移，其中1例83岁患者因高龄死亡，生存期125个月，其余患者均无瘤生存。

表1　MA的免疫组织化学染色结果

WT1,wilmstumor1;CK7,cytokeratin7;AMACR,α-methylacyl-CoAracemase;NSE,neuron-specificenolase.

A, grossly, MA presents as an exophytic mass. On sectioning, the tumor was solid, pale grey and firm (below); focal haemorrhage was present (above). B, the junction with the kidney is usually abrupt at scanning magnification; C, higher magnification shows tubular (below) or glomeruloid (above) structures of benign-appearing ovoid cells (HE ×200); D, Some cases contain papillary structure (HE ×200). E, immunohistochemical staining of CD57 was positive; F, diffusely positive nuclear staining for WT1; G, positive staining of vimentin; H, negative staining of CK7.
图2MA的大体特征、镜下形态及免疫表型特点
Figure 2The gross and microscopic features and immunophenotype of MA

3　讨论

MA是一种罕见的肾良性肿瘤，约占成人肾原发上皮性肿瘤的0.2%[1]，1979年被首次报道[2]，1992年由Brisigotti等[3]命名。MA的命名提示其组织学上与早期后肾小管样分化相似，并且类似于肾母细胞瘤的错构性成分[3-4]，但其组织学来源一直不清楚。2004年和2016年世界卫生组织肾肿瘤病理组织学分型将MA归入后肾腺瘤大类，包括MA、后肾腺纤维瘤和后肾间质瘤，生物学行为均为良性[5-7]。1995年的两项研究分别对MA进行了7例和50例的报道[8-9]，形成对MA临床病理特点的初步认识，由于发病率低，此后有关MA的研究仍以单个病例为主，缺乏数量较多的样本研究。本研究收集了我院2004年至今临床资料较完整的16例MA进行观察分析，从临床病理特征、诊断及鉴别诊断方面进行探讨，以提高对这一少见肿瘤的认识。

3.1MA临床病理特征

MA可发生于任何年龄，文献报道其最小年龄15个月、最大83岁，发病年龄多在50～60岁之间；以女性多见，男女发病比例1 ∶2[4,9]。本组患者发病年龄较低，平均33.7岁，小于30岁患者占50%，患者多经外地医院会诊后来我院治疗，可能与年轻患者就医选择有关；男女发病比例与文献报道较一致。

MA临床表现无特异性，大多在体检时偶然发现，少数患者以肉眼血尿、发热、腹部包块或腹痛首诊。约10%的患者有红细胞增多症[10]，可能与MA细胞产生并分泌促红细胞生成素有关[11]，手术切除肿瘤后症状消失。Davis等[9]的报道中，有22例(44%)患者以腹痛、肉眼血尿或腹部肿块就诊；红细胞增多症发生率为12%。本组2例(13%)患者表现为发热，1例老年患者因排尿不畅就诊；1例(6%)患者伴有红细胞增多症，2例(13%)检查发现尿潜血。

MA的超声检查可以呈等回声、低回声或高回声，但共同特征是彩色多普勒超声显示肿瘤无血供或少血供。本组15例超声发现包块，其中12例为低回声、2例为等回声、1例为高回声，均未见或见少许血流信号，1例(6%)未发现占位。

CT平扫显示肿瘤边界清晰，相对周围肾实质多为等密度或均匀性高密度，多伴有小的钙化灶；增强扫描后肿瘤无强化或轻度强化，肿瘤中央可见斑片状出血、坏死囊变区，还可有延迟增强表现[12]。MA的CT影像表现与肾细胞癌相比不具有特异性，MRI对MA的诊断也并无帮助，T1W多为低信号，而T2W为低或稍高信号。本组3例患者CT显示不均匀增强，MRI大部分结果倾向为肾细胞癌，提示MA良性肿瘤的影像学特征不显著。

绝大多数MA为单侧病变、单一病灶，大体上肿瘤境界清晰，无包膜，常突出于肾表面，切面灰褐或灰黄，质地柔软或硬韧，可见灶状出血和坏死。文献报道MA直径为0.3～20cm(平均5.5cm)。本组肿瘤大体表现较典型，肿瘤直径1.7～17.5cm(平均4.8cm)，有3例肿瘤突向肾窦生长，其中1例疑诊为尿路上皮癌。

光镜下肿瘤细胞小且均匀一致，无明显异型性，常紧密排列成多种结构，约20%肿瘤内有钙化或砂砾体。

MA免疫组织化学结果显示，CK和Vim常阳性[13]，CD57常弥漫阳性。本组CK和Vim阳性率分别75%和100%，CD57阳性率达94%，提示CD57可作为MA诊断的有用指标。有文献报道WT1在MA中常为核表达阳性，CK7表达阴性或局灶阳性[14]，本组WT1阳性率为63%，CK7表达阳性率为19%，与文献报道较一致。本组AMACR阳性率为13%。

3.2MA的鉴别诊断

以往认为MA与乳头状肾癌(papillaryrenalcellcarcinoma，PRCC)及肾母细胞瘤(Wilmstumor，WT)的来源相近。早期研究曾报道，MA存在7号和17号染色体呈三倍体及Y染色体丢失，并通过荧光原位杂交技术检测发现MA与PRCC密切相关[15]，但近期研究并未发现MA中7号和17号染色体呈三倍体、Y染色体丢失或2p缺失[16]。基于免疫组织化学的相似，有研究认为MA与肾母细胞瘤密切相关[17]，但目前尚未发现MA中WT基因区(11p13)发生变化。近期发现90%MA存在BRAFV600E突变[18]，这一特有的遗传学改变，提示MA是一种具有显著特性的独立病种。

组织形态学上，MA与WT及PRCC的鉴别包括两个方面。(1)形态特征(表2)：MA细胞丰富、排列结构多样，缺乏胚芽性间质成分，肿瘤细胞形态温和，周围组织无包膜；WT罕见成人发病，特征性病变为具有未分化胚芽组织、间叶组织和上皮样细胞3种成分，当以单一上皮成分为主时，肿瘤细胞也可排成与MA相似的组织结构，细胞往往异型性显著，核呈柱状、多重叠，核分裂相多见，肿瘤包膜较厚；PRCC镜下有多种不同的组织结构，与MA相似，典型的为乳头管状结构，常有较多的泡沫巨噬细胞和砂砾体，细胞核淡染，细胞质较多，细胞异型性明显，核分裂相多见，可见肿瘤包膜。(2)免疫组织化学染色(表3)：MA可见CD57弥漫阳性，WT1常阳性；WT可见WT1(90%)阳性、CD56(96%)阳性、TTF-1(17%)阳性；PRCC中98%病例为CK7阳性，而WT1多呈阴性，且95%以上高表达AMACR[19]。

表2　MA、WT与PRCC的细胞与组织结构特征

MA,metanephricadenoma;PRCC,papillaryrenalcellcarcinoma;WT,Wilmstumor.

表3　MA、WT与PRCC的免疫表型比较

AbbreviationsasinTable1and2.

本组大部分病例形态为较典型的MA，2例细胞密集，嘱密切随访；1例细胞核较大、深染，未见核分裂相；后3例回顾其免疫组织化学染色，均显示CD57和Vim阳性，符合MA诊断。

3.3治疗及预后

目前认为MA的生物学行为是良性的，单纯行肿瘤切除即可达到治愈目的，临床预后较好。本组患者11例行肾部分切除术，4例行肾根治性切除术，1例行肾+输尿管全长根治性切除术，术后随访均未见肿瘤复发及转移。

MA是一种临床罕见的肾良性肿瘤，术前通过影像学检查与肾恶性肿瘤难以鉴别，目前MA的确诊还依赖于术后病理诊断。免疫组织化学染色(CD57、WT1、Vim、CK7、AMACR等联合应用)对MA的病理诊断及鉴别诊断很有帮助。因不能完全排除恶性肿瘤，几乎所有MA患者都需要手术治疗，以肾部分切除术为主的外科治疗可达到治愈目的，临床预后好。

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(2016-04-20收稿)

(本文编辑：赵波)

Clinicopathologicalfeaturesanddifferentialdiagnosisofmetanephricadenoma:areportofsixteencases

XIChen-guang,FANYu,YANGXin-yu,LIULi-bo,WANGJing-hua,HUShuai,LIYan-yan,HEQun△

(DepartmentofUrology,PekingUniversityFirstHospital;InstituteofUrology,PekingUniversity;NationalUrologicalCancerCenter,Beijing100034,China)

Objective：Tostudytheclinicopathologicalfeaturesanddifferentialdiagnosisofmetanephricadenoma(MA).Methods:Theclinicopathologicaldataof16caseswithMAdiagnosedandtreatedinPekingUniversityFirstHospitalfrom2004to2016wereretrospectivelyanalyzed,andtheclinicalcharacteristics,pathologicparameters,differentialdiagnosis,treatmentoptionsandprognosisofMAwereanalyzedwithliteraturereview．Results:Thepatientsincluded10femalesand6males.Theageofpatientsrangedfrom14to83years(mean=33.7years).Thepartialnephrectomywascarriedoutformostpatients.Allcaseswerelocatedinrenalcodexwith3growingintotherenalsinus.Histologically,thetumorwascomposedoftubules,papillaryorglomeruloidstructuresandpsammomabodieswerefocallyseen.Immunohistochemicalstudyshowedthatallthecasesexpressedvimentin,and94%casesexpressedCD57, 63%WT1, 75%AE1/AE3, 19%cytokeratin7 (CK7)and13%α-methylacyl-CoAracemase(AMACR),andnegativeexpressionsforMAincludedCD10,neuron-specificenolase(NSE)andCD56.Follow-upinformationfrom1to125monthswasavailableinallthepatients;andnoneofthepatientsshowedanyevidenceofrecurrenceandmetastasis.Conclusion:ThebenigntumorcharacteristicsofMAarenotobviousforpreoperativeimagingdiagnosis,andthediagnosisofMAshouldbebasedontheuniquepathologicalfeatures.PositiveimmunostainofCD57isausefulindicatorforMAdiagnosisanddifferentialdiagnosis.Thepartialnephrectomysurgicaltreatmentcanachievegoodclinicalcurewithgoodprognosis.

Kidneyneoplasms;Adenoma;Diagnosis,differential;Immunohistochemistry;Prognosis

R682.3

A

1671-167X(2016)04-0598-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.006

网络出版时间：2016-6-2911：25：35网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160629.1125.008.html