王亚红吉兴旺（长春中医药大学附属医院肝脾胃病科，长春3002；2吉林省中医药科学院第一临床医院，长春3002）

刘铁军教授治疗原发性胆汁性肝硬化的经验※

王亚红1吉兴旺2*
（1长春中医药大学附属医院肝脾胃病科，长春130021；2吉林省中医药科学院第一临床医院，长春130021）

目的探讨刘铁军教授治疗原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）的中医理论机制。探索刘铁军教授治疗PBC的用药规律及证候特点，以便于为该病的中医临床处方用药提供借鉴。方法检索文献结合PBC的病因病机特点，对刘铁军教授治疗PBC的中医理论机制进行探讨。然后通过对刘铁军教授PBC临床病例的整理研究，将符合纳入标准的PBC中医证候中的药物进行分类，用统计软件进行描述性统计。结果刘教授治疗PBC使用频率较高的药物分别是大黄7.1％，赤芍5.6％，甘草5.0％，地肤子5.0％，苦参5.0％，蝉蜕5.0％，茵陈4.6％，栀子4.6％，金钱草4.3％，瓜蒌4.3％。如果按归类则频率最高为清热药19.2％，其次为补虚药18.0％及利水渗湿药13.3％。结论刘铁军教授治疗PBC有着其自身的规律及用药特点，治疗PBC的过程中，遵循辨证论治的同时重视对祛湿药、化瘀药、补虚药的运用。同时，配合对药的应用，能更有效的治疗PBC这一病症。

原发性胆汁性肝硬化；刘铁军；用药规律；名医经验；臌胀

刘铁军教授系吉林省名中医，博士生导师，全国名老中医药专家学术经验传承导师，行医30余载，学验俱丰，中西贯通，形成独特的治疗原发性胆汁性肝硬化的思路与方法。笔者有幸随师侍诊，收益颇丰。现将其理论及临床经验总结如下。

1理论探讨

1.1中医病名PBC是一种自身免疫性、慢性进行性胆汁淤积性肝病，其特征是肝内小叶间胆管及中隔胆管的非化脓性、破坏性炎症，最后可进展为肝硬化门脉高压症及肝衰竭［1］。中医并无PBC的病名记载，目前大多数医家认为本病的病因可论及外感湿邪、饮食失宜、情志失调、劳倦内伤以及禀赋不足几方面，病位可论及肝、胆、脾、胃、肾等脏。因其临床表现复杂，病情多变，很难归属于某一固定的中医病证，在病程的不同阶段或据其肝硬化后合并症的不同，分别归属于“黄疸”“胁痛”“积聚”“鼓胀”“水肿”“血证”“痹症”“泄泻”“腹痛”“虚劳”“血枯闭经”以及“风瘙痒”“风疹”“血风疮”或“痒风”等内、妇、皮肤科等中医病证。

1.2病因病机唐代孙思邈《千金要方》谓：“凡遇时行热病，多必内瘀发黄”，《诸病源候论》指出：“血瘀在内，则时时体热而发黄。”《临证指南医案》中说：“气血不行则发黄”“阳黄之症湿从热化，瘀热在里，胆热液泄所致。”由此可见，黄疸的发生与湿、瘀、虚三大主要因素密切相关。刘教授认为本病为本虚标实，本虚以肝肾阴虚为主，标实以肝胆湿热为主，并夹气郁、血瘀等。

1.3辨证治疗历代医家在中医理论的指导下，并通过大量临床实践分析、归纳，总结认为，湿、热、瘀、毒是本病的基本病理因素，中医辨证主要有脾胃虚弱、肝肾亏虚、肝郁脾虚、肝胆湿热、瘀血阻络等多个证型，在治疗上有祛瘀、化湿、健脾、益肾、疏肝等基本大法［2］。刘教授认为，湿热瘀毒为本病的基本病理因素，因此清热利湿、化瘀解毒为其基本治则。但无论如何分型最后的转归都是瘀血内结，因为该病病程迁延，久病必虚，气虚则行血无力，虚又致瘀，瘀血又会阻碍气机、虚瘀胶着、互为因果，所以说瘀血内结是病程必经的阶段和最终结局。瘀血在整个发病过程中占据了极为重要的地位，它既是病理产物，又是病程进展的重要因素。相关症状和体征也可以佐证，根据“有诸内者必形于诸外”的理论，肝掌、蜘蛛痣、肌肤甲错、肝脾肿大和面色薰黑（或暗黑）是内有瘀血的直接征象［3］，皮肤瘙痒则是因为瘀血阻碍气机，湿热无以宣泄，交蒸肝胆，外泄肌肤的临床表现，所以在整个治疗过程中，活血化瘀，宣畅气机都需贯穿始终。在瘀血尚未形成时要“防瘀”已经有瘀血内结时要“治瘀”，这也为本课题治疗大法的应用提供了理论依据。刘教授在临床上随证施治，同时配合对药的应用［4］，经验独特，效果显著。

2临床总结

2.1资料与方法

2.1.1资料来源长春中医药大学附属医院肝脾胃病科刘教授2009年—2015年12月PBC住院病历26例，2014年10月—2015年12月的门诊PBC病历22例。

2.1.2选择标准

2.2纳入标准PBC的临床诊断参考参照2009年《美国肝病学会原发性胆汁性肝硬化指南》。符合下列3个标准中的2项，则诊断可以建立：①存在胆汁淤积的生化学证据，ALP、GGT水平升高。②抗线粒体抗体（AMA）和/或AMA-M2阳性。③肝脏组织病理提示非化脓性胆管炎以及小或者中等大小的胆管损毁。

2.3排除标准①肝衰竭，伴有顽固性腹水、肝性脑病或上消化道出血的患者。②病情无好转，疗效差的患者。③住院期间死亡。

2.4统计学方法用Excel建立数据库，用SPSS统计软件进行频数计算。

2.5结果与分析

2.5.1刘教授所用中药概况48例观察病历所用于治疗PBC的中药共计61味。根据《中药学》中各论的分类原则，分别为解表药6种，清热药8种，泻下药1种，化湿药4种，利水渗湿药5种，理气药7种，消食药3种，止血药2种，活血化瘀药7种，平肝熄风药2种，补虚药10种，安神药2种，杀虫止痒药2种，温里药2种，共使用药物646次（出现频率在2次以下的药物不纳入本统计），其中使用频率排在前10位的药物分别是大黄7.1％，赤芍5.6％，甘草5.0％，地肤子5.0％，苦参5.0％，蝉蜕5.0％，茵陈4.6％，栀子4.6％，金钱草4.3％，瓜蒌4.3％。如果按归类则使用频率最高为清热药19.2％，其次为补虚药18.0％及利水渗湿药13.3％。见表1。

表1　刘铁军教授治疗PBC中药及分类药物使用频率

3讨论

中医药在PBC的治疗上尚无统一的辨证分型标准，但是从刘教授中医辨证用药研究中，可以发现清热药占比例最大（19.2％），其次是补虚药（18.0％）和利水渗湿药（13.3％），据此可以看出中医药针对本病的治疗主要是从清热、补虚、利湿这三个方面着手。而清热药中清热凉血药所占比例最大，据此推测血热是本病病机之一，清热凉血解毒在PBC治疗中占有重要地位。在本研究中大黄出现频次最多，占单味药的比例最大（7.1％），这与刘教授治疗肝病的学术思想相符。刘教授认为大黄具有“走而不守”、功善通下的药性，可调节肠道菌群，使排便正常、规律，认为其为下法应用之首药。他对下法的理解和明代著名医家吴又可在《瘟疫论》“注意逐邪勿拘结粪”一节当中明确提出了“逐邪勿拘结粪”学术思想的实质，祛邪为首务、祛邪务早、攻下重在祛邪、祛邪重用大黄是一致的［5］。

现代研究表明大黄具有利胆、抗菌、保肝、调节免疫等作用，而赤芍具有保肝、抗肿瘤、神经保护、心脏保护、抗血栓、抗氧化、抗内毒素等作用。药理研究表明［6］，大黄成分中的大黄素可调控转运蛋白P-gp的表达，该蛋白与胆汁酸代谢相关，因此通过调控此蛋白，增强胆汁酸的排泄，有利于减轻胆汁淤积型肝炎对肝脏的损伤。大黄可显著提高感染模型动物的免疫功能，并在体内有诱生干扰素的作用。药理研究表明［7］，赤芍包含萜类及其苷、黄酮类及其苷、挥发油类等多种化学成分，其对心血管系统、神经系统及血液系统等均有良好的临床治疗效果，尤以重用赤芍治疗瘀胆型肝炎及重度黄疸型肝炎为特效。汪承柏教授基于“血瘀发黄”理论创立重用赤芍治疗瘀胆型肝炎，现已形成共识，并研发出具有特效的治疗瘀胆型肝炎的中成药赤丹退黄颗粒。PBC作为一种累积多系统、多器官的自身免疫性疾病，临床表现复杂，难以专方专药收效。临床证明中药在治疗PBC方面确有其效，且取得了一些可喜的成果，但目前中医药治疗PBC的研究，大多是在应用熊去氧胆酸的基础上加用中药，以中药改善症状与体征，提高生命质量，且大多属于个案报道，大样本的、随机对照的、前瞻性的研究较少；疗程长短及对照药物不一，尚未形成统一的疗效判定标准，难以有效总结规律。总之，目前中医药对PBC的治疗，尚处于探索阶段，仍存在着许多问题，有待于进一步加强。

［1］王家駹，李绍白.肝脏病学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：602.

［2］苏春芝.中西医结合治疗原发性胆汁性肝硬化的疗效观察［J］.辽宁中医杂志，2008，35（3）：614.

［3］孙广仁.中医基础理论［M］.北京：中国中医药出版社，2004：83-85.

［4］吉兴旺，刘彦晶.刘铁军教授应用“对药”治疗肝病的经验［J］.中西医结合肝病杂志，2009，19（2）：109-111.

［5］张景洲，霍丹丹，张莹.刘铁军教授运用中医下法治疗肝病的经验探讨［J］.时珍国医国药，2007，18（1）：248-249.

［6］邬博，刘彦晶，连丽.大黄的药理作用研究进展［J］.中国中医药现代远程教育，2015，13（20）：152-154.

［7］陆小华，马骁，王建，等.赤芍的化学成分和药理作用研究进展［J］.中草药. 2015，46（4）：595-602.

Experience of Professor Liu Tiejun in the Treatment of Primary Biliary Cirrhosis

WANG Yahong1，JI Xingwang2
（1.Department of Gastroenterology，the Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine Hospital，Changchun 130021，China；2.The First Clinical Hospital of Jilin Provincial Academy of Traditional Chinese Medicine Changchun 130021，China）

Objective To study the the mechanism of traditional Chinese medicine theory of Professor Liu Tiejun in the treatment of primary biliary cirrhosis（biliary cirrhosis primary，PBC），and to explore the rule of medicine and syndrome characteristics of Professor Liu Tiejun in the treatment of PBC，in order to serve as a reference for the disease of traditional Chinese medicine clinical prescription medication.Methods To retrieve literature，combining with the characteristics of etiology and pathogenesis of PBC，Professor Liu Tiejun's theory of traditional Chinese medicine for treating PBC was discussed.And then through the study of the PBC clinical cases of Professor Liu Tiejun，they will be included in the standard of PBC TCM syndrome classification of drugs，descriptive statistics in statistical software.Conclusion Professor Liu Tiejun in the treatment of PBC drugs radix et rhizoma rhei is 7.1％，red paeony root is 5.6％，licorice is 5.0％，belvedere fruit is 5.0％，bitter is 5.0％，cicada is 5.0％，herba artemisiae is 4.6％，gardenia is 4.6％，money grass is 4.3％，and fructus is 4.3％.If according to the classified tonify deficiency drug use frequency，the highest is heat medicine 19.2％，followed by virtual taking medicine and the water permeability of 18.0％humidity 13.3％.Conclusion Professor Liu Tiejun's treatment of PBC has its own rules and characteristics of drug use，in the process of treatment of PBC，followed the TDS and emphasis on clearing damp medicine，blood circulation，and made up for virtual medicine use.At the same time，cooperating with the application of medicine，it can be more effective in the treatment of PBC.

primary biliary cirrhosis；Liu Tiejun；medication law；experience of famous doctor；tympanites

doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2016.14.0331672-2779（2016）-14-0075-03

※国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室项目；吉林省名中医传承项目；吉林省中医药科技项目（No：2014-ZC52）
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jxwjxwjxw1981@163.com

（本文编辑：张文娟本文校对：冷炎2016-03-08）