张卉　付长丛



氯吡格雷对急性心肌梗死合并心力衰竭患者血清炎性因子及超声心动图指标的影响

张卉付长丛

目的观察氯吡格雷对急性心肌梗死合并心力衰竭患者血清炎症因子及超声心动图指标的影响。方法将76例急性心肌梗死合并心力衰竭患者随机分为2组，对照组38例采用阿司匹林、硝酸甘油、利尿剂等药物进行常规治疗，治疗组38例在对照组治疗基础上加用氯吡格雷治疗。2组均治疗6个月后统计临床疗效，并观察2组治疗前后的血清肿瘤坏死因子(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、血管细胞黏附分子-1(sVCAM-1)心率、脑钠肽(BNP)、6 min步行试验(6MWT)、左心室舒张末期内径(LVDd)及左心室射血分数(LVEF)的变化。结果2组治疗后TNF-α、CRP、IL-6、sVCAM-1、心率、BNP、6MWT、LVEF较治疗前均有改善(P<0.05)，LVDd治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)，且治疗组治疗后改善TNF-α、CRP、IL-6、sVCAM-1、心率、BNP、6MWT、LVEF优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论氯吡格雷能明显改善急性心肌梗死合并心力衰竭患者心肌的炎性反应，并能改善心率、BNP、6MWT、LVEF。

氯吡格雷；急性心肌梗死；心力衰竭；炎症因子；脑钠肽；超声心动图

急性心肌梗死合并心力衰竭是心血管疾病中最危重的急性事件，具有起病急、进展快、死亡率高及预后差等特点。由于炎性细胞的聚集贯穿了疾病的整个发展过程，炎症参与了斑块的启动、进展以及破溃的全过程，因此炎性反应一直是急性心肌梗死合并心力衰竭发生机制中研究的热点。有报道称血流的中断和再灌注使外周白细胞心肌内浸润，从而启动炎症级联反应而释放炎性介质，进一步加重心肌的损伤[1]。心力衰竭发生和发展的重要环节是左心室泵功能衰竭,而左心室泵功能衰竭常伴有左心室心肌结构及几何形状的改变,即左心室心肌重构，而LVEF、LVEDD的动态改变即可直观了解心肌结构的变化。脑钠素(BNP) 产生和分泌与心室壁的张力和压力增加密切相关，其主要在心室肌中合成，研究发现心力衰竭的严重程度与血中BNP 浓度呈正相关，因而BNP监测对心力衰竭诊断、治疗和预后具有重要意义[2]。因此，对我院2013年1月至2015年12月收治的38例急性心肌梗死合并心力衰竭患者在常规治疗基础上加用氯吡格雷治疗，并与常规治疗38例对照观察，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集我院收治的急性心肌梗死合并心力衰竭患者76例作为本研究对象，按照随机数字表法将其分为2组。治疗组38例，男24例，女14例；年龄38～74岁，平均(65.4±4.7)岁；其中合并高血压14例，糖尿病9例；行冠状动脉介入18例，静脉溶栓12例，其他5例；急性心肌梗死部位前壁21例，下壁9例，其他8例。对照组38例，男23例，女15例；年龄37～76岁，平均(64.3±5.3)岁；其中合并高血压12例，糖尿病13例；行冠状动脉介入17例，静脉溶栓13例，其他5例；急性心肌梗死部位下壁11例，前壁19例，其他8例。2组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2选择标准

1.2.1纳入标准：①所有患者明确诊断为急性心肌梗死，并伴有不同程度的心力衰竭(Killip分级Ⅱ～Ⅳ级)[3]；②无氯吡格雷过敏史者；③患者及家属知情同意，并签署知情同意书；④符合医学伦理学要求。

1.2.2排除标准：①孕产妇、哺乳期女性；②严重的肝、肾功能障碍；③急慢性炎症性疾病；④扩张型心肌病及肥厚型心肌病；⑤恶性肿瘤及自身免疫性疾病的患者。

1.3治疗方法

1.3.1对照组:给予常规治疗：规律血液透析，降压(包括ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂，入组后不再加量)，纠正贫血。

1.3.2治疗组:在对照组治疗基础上加用氯吡格雷(赛诺菲安万特制药有限公司生产提供，国药准字J20080090)治疗，第1天嚼服300 mg，第2天开始每天口服75 mg，持续服用。

1.3.3疗程:2组均治疗6个月后统计临床疗效。

1.4观察指标2组治疗前后清晨空腹抽取肘静脉血6 ml，以3 000 r/min的速度离心10 min，留取上清液并将其置于-80℃的环境下保存，留待检测。检测2组治疗前后的血清炎性因子，包括血清肿瘤坏死因子(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)以及血管细胞粘附分子-1(sVCAM-1)水平。TNF-α水平采用放射免疫法检查，CRP、IL-6和sVCAM-1水平采用酶联免疫吸附法检测，所有试剂盒均由深圳晶美公司提供，严格按照试剂盒上的糙所规范进行检查。并观察治疗前后心率、脑钠肽(BNP)、6 min步行试验(6MWT)、超声心动图指标[左心室舒张末期内径(LVDd)，左心室射血分数(LVEF)]变化。

2　结果

2.12组治疗前后TNF-α、CRP比较2组治疗前TNF-α、CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后TNF-α、CRP水平均较本组治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组治疗后降低幅度优于对照组(P<0.05)。见表1。

组别TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)治疗组 治疗前647.46±80.2113.25±2.31 治疗后174.11±73.08*#5.77±1.87*#对照组 治疗前644.37±81.2213.36±2.24 治疗后250.59±82.01*6.99±1.91*

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.22组治疗前后IL-6、sVCAM-1比较2组治疗前IL-6、sVCAM-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后IL-6、sVCAM-1水平均较本组治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组治疗后降低幅度优于对照组(P<0.05)。见表2。

组别IL-6sVCAM-1治疗组 治疗前15.93±5.76686.36±90.47 治疗后7.58±5.73*#437.44±85.63*#对照组 治疗前15.77±5.81684.65±95.04 治疗后9.29±6.90*486.12±83.31*

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.32组治疗前后心率、BNP、6MWT比较治疗组治疗后心率下降显著(P<0.05)。对照组治疗前后心率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后心率比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后BNP水平较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组下降优于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后 6MWT较本组治疗前提高(P<0.05)。对照组治疗前后6MWT比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

项目治疗组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后心率(次/min)86±1472±10.2*#85±15.182±13BNP(pg/ml)15500±7109990±478#16230±71902431±987 6MWT(m)349±90367±103*#339±99350±102

注：与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.42组治疗前后LVEF、LVDd比较治疗组治疗后LVEF较本组治疗前提高，且较对照组治疗后改善显著(P<0.05)。对照组治疗前后LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗前后LVDd组间及组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

组治疗后41±679±11 项目治疗组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后LVEF(%)36±747±9*#37±541±6LVDd(mm)79±1274±11 78±1679±11

注：与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3　讨论

急性心肌梗死是临床常见的危重疾病，而心力衰竭作为冠心病发展的终末阶段，同时也是急性心肌梗死后常见而又危险的并发症[3]。急性心肌梗死合并心力衰竭的主要发病机制为心室重构，有研究表明炎症反应在急性心肌梗死后的心室重构中发挥着重要的作用[4]。因为急性心肌梗死后坏死的心肌细胞将细胞的内容物释放出来，诱发了局部的炎性反应以及炎性细胞的浸润，并分泌大量的炎性因子，而且炎性介质还可能通过心肌细胞的坏死或者凋亡致使心肌出现纤维化，继而参与心力衰竭的发生发展过程[5,6]。因此，寻找一种有效的治疗措施对急性心肌梗死合并心力衰竭患者的炎症性反应进行干预，可以减缓患者的心室重构，进而缓解患者的病情。

氯吡格雷是二磷酸腺苷受体阻滞剂，研究表明它通过与血小板膜表面的二磷酸腺苷受体结合而使纤维蛋白原不能与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合，从而抑制血小板的聚集，达到抗凝的作用，因此逐渐在急性心肌梗死伴发心力衰竭患者中应用[7-9]。但是氯吡格雷是否同时具有抑制炎症性反应，缓解患者炎性因子的释放的作用，目前相关的研究相对较少[10]。本研究拟在阿司匹林、利尿剂等药物常规治疗急性心肌梗死合并心力衰竭患者的基础上联合氯吡格雷治疗，旨在探讨其对患者血清炎性因子水平的影响。

TNF-α主要是由活化的单核或者巨噬细胞所产生的炎症因子，其能促进T细胞产生各种炎性因子而促进炎症反应的发生[11，12]。CRP是组织受到损伤等炎症性刺激时由肝细胞合成的急性时相蛋白，研究发现心肌梗死时患者的CRP水平显著升高，是表明急性心肌梗死发生的重要敏感性指标[13]。IL-6是由活化的巨噬细胞分泌的细胞因子，它具有导致平滑肌细胞增殖以及诱导其他的炎性蛋白释放的功能，研究证实它与TNF-α相互诱导而共同发挥炎性作用[14]。sVCAM-1通过介导血管内皮细胞与单核细胞黏附而在炎性反应的发生及发展过程中产生作用[15]。BNP是室壁张力升高时由心室肌细胞分泌的一种内分泌激素，其血清学水平反应了心室舒张末期压力的变化[16]。近年来，有关BNP水平与慢性肾功能不全并发心力衰竭患者的心力衰竭相关性多有报道[17]。6MWT反映了运动耐量情况。LVDd反映左心室结构变化。

本研究观察氯吡格雷对急性心肌梗死合并心力衰竭患者炎性反应及超声心动图指标的影响，结果显示，治疗后TNF-α、CRP、IL-6以及sVCAM-1水平均较治疗前明显改善，提示两种不同的治疗方式均能有效的改善患者病情，抑制炎性反应，并且治疗组治疗后血清炎性因子水平改善的幅度明显优于对照组水平，差异有统计学意义(P<0.05)，提示氯吡格雷可能具有明显抑制血清炎性因子水平，抑制炎性反应发生的作用，加上其具有强大的抗血小板聚集作用。治疗组治疗后心率下降显著(P<0.05)。对照组治疗前后心率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后心率比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后BNP水平较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组下降优于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后LVEF较本组治疗前提高，且较对照组治疗后改善显著(P<0.05)。对照组治疗前后LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后 6MWT较本组治疗前提高(P<0.05)。对照组治疗前后6MWT比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗前后LVDd组间及组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)。因此，氯吡格雷可作为临床治疗急性心肌梗死合并心力衰竭患者的首选药物。

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050051石家庄市，河北省人民医院药学部(张卉)，功能科超声室(付长丛)

付长丛,050051石家庄市，河北省人民医院功能科超声室;

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R 542.22

A

1002-7386(2016)16-2447-03

2016-03-21)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.013