刘涓　石翠霞　谢瑞娟　陈璐　邓赟　高莉梅　田红英　李艳玲



慢性心脏痛患者自我管理教育的随机对照研究

刘涓石翠霞谢瑞娟陈璐邓赟高莉梅田红英李艳玲

目的评估一项低成本、为期6周的慢性心绞痛自我管理方案(CASMP)对患者HRQL、自我效能及自我管理技能的影响。方法130例患者按对照匹配原则分为干预组(n=66)和对照组(n=64)，干预组在常规护理基础上实施为期6周的慢性心绞痛自我管理方案，对照组给予常规护理，2组患者干预前后分别应用生活质量评定量表(SF-36)、西雅图心绞痛问卷(SAQ)、自我效能量表(SES)、自我控制目录(SCS)对其进行评估。结果干预后干预组较对照组身体功能、总体健康、HRQL、心绞痛发作频率、自我效能有明显改善(P<0.05)。CASMP对心绞痛自我管理技能无影响(P>0.05)。结论CASMP有利于改善患者身体功能、总体健康、心绞痛症状，提高自我效能和生活质量，经效果评价具有可行性。

慢性稳定型心绞痛；自我管理；随机对照试验；生活质量

心脏痛源于慢性稳定型心绞痛(chronic stable angina，CSA)，由此导致一些临床问题如一般健康状况差、角色功能受损、活动受限、自我护理能力降低等广泛存在，严重影响患者健康相关生活质量(health-related quality of life，HRQL)。心理教育干预是一种利用信息和认知行为策略协助患者实现疾病自我管理知识和行为变化的有效手段[1]，且心理教育增强CSA自我管理的有效性尚未确定。本研究目的是评估慢性心绞痛自我管理方案(the chronic angina self-management program，CASMP)对患者HRQL、自我效能、心绞痛自我管理技能的可行性和有效性。

1　资料与方法

1.1一般资料2014年10月至2015年3月，在某市三所综合医院的心脏科门诊招募130例CSA患者作为研究对象。本研究为随机对照试验。完成人口基线测量后，研究对象被随机分配到干预组(n=66)和对照组(n=64)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2入选与排除标准(1)入选标准：①明确诊断为冠状动脉癌病；②CSA病史至少6个月；③年龄≥60岁；④知情同意，自愿参加。(2)排除标准：①既往6个月内，发作心肌梗死或接受冠状动脉旁路移植术；②认知障碍；③沟通障碍。

1.3干预方法

表1　2组社会人口学特征及相关临床特点　n=130,例(%)

1.3.1对照组：给予常规护理：高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、易消化的清淡饮食，少量多餐；避免寒冷刺激；禁烟酒，不饮浓茶、咖啡，多吃蔬菜、水果；保持大便通畅；建立良好的生活方式。

1.3.2干预组：干预组在常规护理基础上实施为期6周的慢性心绞痛自我管理方案(CASMP)。CASMP的内容和流程均以Bandura的自我效能理论为基础，强调自我效能对于改善个体健康相关行为和情感状态很关键。本研究中，由注册护士将干预组成员分为6个小组(每组10～12例患者)，允许每位患者由一名家人或朋友陪同，每位患者手中一本详细讲述的CASMP工作簿，确保标准化干预的顺利实施。整个方案实施过程中，研究对象互相帮助、鼓励，共同解决问题，达到各自自我管理目标。见表2。

表2　CASMP计划概述

1.4观察指标2组患者干预前后分别应用生活质量评定量表(SF-36)、西雅图心绞痛问卷(SAQ)、自我效能量表(SES)、自我控制目录(SCS)对其进行评估。

1.4.1SF-36[2]：是在1988年 Stewartse研制的医疗结局研究量表的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。用于评估健康相关生活质量。分为8个维度：生理功能(PF)，由生理问题引起的角色限制(RP)，社会功能(SF)，身体疼痛(BP)，精神健康(MH)，由情绪问题引起的角色限制(RE)，活力(VT)，总体健康感知(GH)。将SF-36各分量表条目评分累加，再除以分数范围，原始得分转化为0～100的评分范围，得分越高，HRQL越好。本研究预试验测得内部一致性信度的Cronbach’a系数为0.79，信度可信。

1.4.2SAQ：SF-36对心绞痛细微变化不敏感，需要应用第二项测量工具-SAQ评估HRQL。SAQ用于测量CAD患者HRQL，包括19个条目，量化5个临床相关领域：躯体受限程度(PL)、心绞痛稳定性(AS)、心绞痛发作频率(AF)、治疗满意度(TS)、疾病感知(DS)。条目总分为100分，评分越高，患者生活质量及机体功能状态越好。国外应用表明，此量表具有良好的信度、效度和反应度[3]。该量表1996年被引进中国。

1.4.3SES：应用Lorig的自我效能量表(SES)修正版，包括11个条目，曾经用于评估患者应对慢性关节炎疼痛及相关症状的感知能力[4]。11个条目得分相加再除以条目数得出感知自我效能总分，评分范围10(非常确定)～100(非常不确定)，得分越高，自我效能水平越高。研究表明，SES具有良好的重测信度和结构效度[5]。以往有关慢性疼痛的心理教育试验显示自我效能与疼痛、功能障碍呈负相关，与角色功能和生活满意度呈显著正相关，内部一致性0.90[5]。

1.4.4SCS[6]：管理疼痛技能由Rosenbaum的自我控制目录测量，共36个条目，采用6级评分(-3～+3), 旨在评估个体在压力状况下，采取一系列认知和行为技巧的趋向。包括：①使用认知和积极自我陈述应对不利情况；②应用问题解决策略；③延迟当下的满足；④面对挑战坚持自我信念。11个条目反向计分，所有条目得分相加为量表总分，范围-108～+108，得分越高表明管理疼痛技能越强。研究证明量表具有良好的重测信度、内部一致性[6]。

1.5统计学分析应用SPSS 18.0统计软件，组别基线人口学特征及干预前数据应用χ2检验分析，组别干预后数据应用t检验，根据干预前后数据变化，确定CASMP对HRQL、自我效能、管理症状技能有无影响。ANOVA显示：干预组和对照组得分变化有显著差异。由于涉及多个分量表，为减少1型错误，SF-36和SAQ相关数据进行ANOVA前，进行多变量方差分析(MANOVA)，相对于协方差分析(ANCOVA)，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者SF-36干预前后MANOVA 和ANOVA结果比较干预组在PF和GH方面较对照组均有明显改善(P<0.05)。见表3。

SF-36(0～100分)干预组组间得分变化(n=66)△(T2-T1)对照组组间得分变化(n=64)△(C2-C1)2组组别得分差异(T△-C△)MANOVAF值P值ANOVAF值P值生理健康领域 PF5.4±9.3-0.7±9.35.9±9.34.390.00311.750.001 RP4.8±12.73.2±9.61.61±1.21.470.88 BP4.5±8.62.1±9.12.3±8.91.680.81 GH2.3±7.71.6±6.44.3±7.110.940.001心理健康领域 RE4.9±12.23.6±12.11.2±12.30.471.391.490.87 SF2.2±10.80.1±9.62.1±10.20.291.58 VT2.3±8.50.3±7.31.9±8.01.780.71 MH1.6±7.80.9±7.60.6±8.10.151.89

注：T：干预组；C：对照组；T1：干预组干预前；T2：干预组干预后；C2：对照组干预前；C1：对照组干预后;T△：干预组干预效果变化情况；C△：对照组干预效果变化情况

2.22组SAQ干预前后MANOVA 和ANOVA结果比较干预组在AF、AS方面明显提高；干预前后，干预组在AF、AS方面的变化值明显好于对照组(P<0.05)。见表4。

SF-36(0～100分)干预组组间得分变化(n=66)△(T2-T1)对照组组间得分变化(n=64)△(C2-C1)2组组别得分差异(T△-C△)MANOVAF值P值ANOVAF值P值 AF11.5±23.62.2±18.39.2±21.33.230.0095.570.02 AS18.0±35.12.9±24.515.1±30.07.370.001 DP9.9±23.43.3±19.16.6±21.42.800.69 PL7.2±16.41.5±15.25.6±15.83.540.55 DS9.6±24.74.8±18.74.8±21.81.420.91

注：T：干预组；C：对照组；T1：干预组干预前；T2：干预组干预后；C2：对照组干预前；C1：对照组干预后;T△：干预组干预效果变化情况；C△：对照组干预效果变化情况

2.32组SES和SCS干预前后ANOVA结果比较干预组在自我效能(SES)方面明显提高；干预前后，干预组在自我效能方面的变化值明显好于对照组(P<0.05)。见表5。

变量干预组组间得分变化(n=66)△(T2-T1)对照组组间得分变化(n=64)△(C2-C1)2组组别得分差异(T△-C△)ANOVAF值P值SES(10～100)8.4±17.50.3±14.38.5±16.28.450.004SCS(0～100)24.1±6.61.6±19.15.7±23.11.630.84

注：T：干预组；C：对照组；T1：干预组干预前；T2：干预组干预后；C2：对照组干预前；C1：对照组干预后;T△：干预组干预效果变化情况；C△：对照组干预效果变化情况

3　讨论

随着心绞痛和冠心病(coronary artery disease，CAD)带来日益增长的全球负担，许多国家的非政府组织都亟待发展二级预防策略[7],开展其发病监测，掌握其不同地区和人群的发病特征，开展具有针对性的冠心病防治工作是综合防治的内容之一[8]。控制心绞痛既可以对心血管事件进行二级预防,又可以减少对患者健康状态的负面影响[9],目前二级预防模式主要针对急性心脏事件后或冠脉搭桥患者，对于一些慢性症状者尚未涉及。因此迫切需求二级预防模式将CSA作为一个多层面的缺血性和持续性的疼痛问题加以解决，协助CSA患者学习疼痛自我管理策略。

本研究通过基线调查问卷获得研究对象社会人口学信息及心绞痛相关临床特征，应用Braden的慢性病循证自助模型指导研究结果。与对照组相比，干预组HRQL和自我效能有显著改善。HRQL改善包括SF-36中总体健康和身体功能，SAQ心绞痛稳定程度和发作频率。文献回顾发现,4项心理教育试验研究报告了接受干预后，患者心脏疼痛持续时间、频率及严重程度的明显改善，其中2项报告了身体功能(运动耐力和一般功能障碍)的明显好转[10]。尽管本研究结果与以上结论一致，但由于研究设计、干预、结果测量时间及测量工具的不同，应谨慎做出比较。未来心绞痛心理教育的随机对照试验(RCT)应使用更可靠的方法和标准的测量措施评估HRQL，做出更直接的比较。

LeFort等[11]发现CPSMP试验是惟一已知的应用SF-36评估心理教育对持续性疼痛影响的研究。LeFort等[11]的干预项目较本研究项目对于HRQL的改善范围广泛，可能由于两样本的疼痛性质及自我管理侧重点不同。LeFort等[11]研究中每一名研究对象平均6.7处躯体疼痛，因此较本研究对象疼痛自我管理的目标更广泛，最终改善了生理健康和心理健康。本研究对象更关注降低心脏痛恐惧，提高身体能力。根据试验数据，本研究项目针对CSA患者共有的错误信念即久坐行为将心脏疼痛和人身安全风险降到最低[12]实施干预。因此，绝大多数干预组成员恐惧身体活动，认为疼痛是导致功能失调、整体健康状况不佳、疲劳、肥胖的的重要因素。但加强身体活动是患者实现自我管理的优先任务，这就解释了干预组仅仅SF-36的身体功能和总体健康显著改善。

以往研究确定SAQ量表中最低10分的变化具有临床意义[3]。本研究干预组AS 和AF平均得分变化分别为(18.0±35.0)、(11.4±23.7)，表明有临床意义。Spertus等[3,13]报告了干预策略(抗心绞痛药物治疗、局部麻醉、运动康复、教育课程、个别辅导)导致的类似研究结论。本研究中心绞痛稳定程度和发作频率的短期改善可能源于标准化干预模式的自我效能提高的性质。干预组自我效能的改善与LeFort等[11]的CPSMP试验和Lorig等[4]的针对关节炎患者心理教育试验一致。Bandura的自我效能理论认为未涵盖自我效能的干预方案在改善健康行为力度方面不及直接目标为提高自我效能的干预方案。CASMP是一标准化心理教育计划，为期6周，2 h/周的课程。其目标是通过增强心绞痛患者自我管理能力，改善HRQL。CASMP是Lorig等[14]慢性病自我管理项目(CDSMP,1999 Stanford University)的改编版本。2004年，McGillion等[12]进行初步研究，确定CSA患者具体疼痛问题和自我管理学习需求。此研究结果以CDSMP为基础，直接适用于CSA。

已知CASMP综合策略能够提高自我效能，包括技能的掌握、重建健康行为和自我对话。为了最大限度讨论、解决小组问题，CASMP鼓励个体尝试各种认知-行为自我管理技术，促进相互支持。与疼痛相关的重点内容包括放松和压力管理，减少体能消耗，症状监测和管理技术、药物应用、寻求紧急救助、饮食、心脏疼痛的情绪反应。

干预后，SAQ中躯体受限程度、治疗满意度及疾病感知，SCS测量的疾病管理技能改善不明显。未来有必要对CSA患者长期评估，探讨SF-36某些领域是否有显著改善。此外，SAQ-PL分量表涵盖较多活动项目，用于评估CAD患者躯体受限程度，9个条目中的6个条目评估增加心肌需氧量的活动，包括攀岩或爬楼梯、园艺、吸尘或携带东西、快走、提举或搬重物、参加剧烈活动。研究表明多数CSA患者由于对疼痛的恐惧避免中度体力活动[12]。Spetrus等[3]和Moore等[13]发现慢性心绞痛患者SAQ-PL无显著改善，数据表明，CSA患者从事步行或家务等身体活动对SAQ-PL是否有影响值得进一步研究。

总之，证据支持CSA对HRQL的不利影响，CASMP能够有效改善患者身体功能、总体健康、心绞痛稳定性和发作频率、管理心绞痛的自我效能。针对慢性心脏痛患者开展具有个体化的自我管理教育，以提高心脏康复的效能，增加患者对慢性病治疗和自我管理的满意度[15]。未来需要进一步探讨自我管理课程对身患具体疾病患者HRQL以及自我管理技能的功效。随后的长期评价也可观测CSA患者HRQL和自我效能短期改善的可持续性。

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11LeFort S, Gray-Donald K, Rowat KM, et al. Randomised controlled trial of a community based psycho-education program for the self-management of chronic pain.Pain,1998,74:297-306.

12McGillion MH, Watt-Watson JH, Kim J, et al. Learning by heart: a focused groups study to determine the psycho-educational needs of chronic stable angina patients. Can J Cardiovasc Nurs,2004,14:12-22.

13Moore RK, Groves D, Bateson S, et al.Health related quality of life of patients with refractory angina before and one year after enrolment onto a refractory angina program.Eur J Pain,2005,9:305-310.

14Lorig KR, Ritter P, Stewart AL, et al. Chronic disease self-management program: two-year health status and health care utilization outcomes. Med Care,2001,39:1217-1223.

15吴月静,吴万振,王磊,等.稳定期冠心病患者心理健康及生活质量状况调查.浙江医学,2015,37:898-900.

071000河北省保定市，河北大学附属医院康复医学科(刘涓、石翠霞、谢瑞娟、陈璐、邓赟)，护理部(高莉梅、田红英)，结核科(李艳玲)

李艳玲,071000河北省保定市，河北大学附属医院结核科;

E-mail：xsliyanling@163.com

R 473.5

A

1002-7386(2016)16-2543-04

2016-01-11)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.045