王智霞　乔玉春



血清VEGF、CysC和Hcy联合检测对糖尿病肾病的诊断价值

王智霞乔玉春

目的观察糖尿病肾病患者血清血管内皮生长因子(VEGF)、胱抑素(CysC)、同型半胱氨酸(Hcy)水平及阿魏酸哌嗪联合厄贝沙坦的干预效果。方法选取2013年1月至2015年1月收治的87例2型糖尿病患者，根据临床分期分为糖尿病无肾病组32例、糖尿病微量蛋白尿组25例和糖尿病大量蛋白尿组30例，另选取同期于我院进行健康体检的正常人35例为对照组。糖尿病微量蛋白尿组和糖尿病大量蛋白尿组均接受阿魏酸哌嗪联合厄贝沙坦治疗。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清VEGF水平。采用全自动生化分析仪测定空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、血肌酐、尿素、CysC、Hcy水平。 结果与对照组比较，糖尿病无肾病组、糖尿病微量蛋白尿组和糖尿病大量蛋白尿组血清VEGF、CysC、Hcy水平逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)。 糖尿病患者血清VEGF与CysC、Hcy呈正相关(P<0.05)，且均与空腹血糖、HbA1c、肌酐、尿素呈正相关(P<0.05)。阿魏酸哌嗪联合厄贝沙坦治疗能减少蛋白尿，并降低VEGF、CysC、Hcy水平(P<0.05)。 结论糖尿病肾病患者高表达VEGF、CysC、Hcy，三者联合检测可以提高糖尿病肾病诊断灵敏度。阿魏酸哌嗪联合厄贝沙坦可能通过抑制新生血管形成发挥肾脏保护作用。

糖尿病肾病；血管内皮生长因子；胱抑素；同型半胱氨酸；联合检测

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是最严重的糖尿病微血管并发症之一，其引发的终末期肾功能衰竭是糖尿病患者致死或致残的首要原因，严重影响患者生命安全和生活质量[1]。由于糖尿病早期即可出现隐匿性肾损害，且患者无明显症状体征，通过检测尿蛋白、肌酐、尿素等常规指标难以做出明确的临床诊断，一旦未得到及时诊断、治疗就会造成不可逆的肾损伤。因此，及早明确诊断并在糖尿病肾损伤早期即给予积极干预有望阻止疾病进展、恶化，并改善患者预后。目前，DM等糖尿病并发症发生发展的具体机制尚不明确。越来越多的研究表明多种细胞因子参与了DM发病，其中血管内皮生长因子(VEGF)是一种重要的促血管生成因子，与DM密切相关[2]。而胱抑素(CysC)是反映肾小球滤过功能及早期肾损伤的灵敏标志物，同型半胱氨酸(Hcy)与糖尿病微血管病变严重程度有关[2，3]。本研究检测了87例DN患者和35例正常人血清VEGF、CysC、Hcy表达水平，并观察阿魏酸哌嗪联合厄贝沙坦的干预效果，旨在为疾病的早期诊断及治疗提供理论依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月至2015年1月于我院内分泌科就诊及住院的Ⅱ型糖尿病患者87例，符合WHO制定的Ⅱ型糖尿病诊断标准。根据Mogensen分期标准分为3组：糖尿病无肾病组，尿微量白蛋白(mAlb)<30 mg/24 h，男20例，女12例；年龄33～74岁，平均(46.2±4.8)岁；糖尿病微量蛋白尿组，mAlb 在30～300 mg/24 h，男15例，女10例；年龄29～73岁，平均(45.5±4.4)岁；糖尿病大量蛋白尿组，mAlb≥300 mg/24 h，男18例，女12例；年龄31～72岁，平均(44.1±4.6)岁。所有患者排除泌尿系感染、原发性肾病、恶性肿瘤、肝病、心脑血管病或近期服用过可能造成肾毒性药物的患者。3组年龄、性别比、体重指数(BMI)、糖尿病病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。另随机选取同期于我院进行健康体检的正常人35例为对照组(排除肝、肾、心血管、血液及内分泌代谢疾病)，男16例，女19例；年龄33～73岁，平均(44.6±4.3)岁，心电图、胸片及实验室生化指标检查均在正常范围。见表1。

表1　3组一般资料比较　±s

1.2检测方法抽取患者清晨空腹静脉血10 ml，3 000 r/min离心10 min，取上清，-80℃保存备用。采用循环酶法测定Hcy水平，免疫透射比浊法测定CysC水平。采用ELISA法测定VEGF水平。采用离子交换高效液相色谱法测定HbA1c。

1.3仪器与试剂肌酐、尿素、Hcy、CysC采用日本日立公司7080全自动生化分析仪检测。VEGF采用美国Bio-Rad680酶标分析仪检测。HbA1c采用美国伯乐D-10糖化血红蛋白分析仪检测，试剂由厂家配套提供。ELISA试剂盒购自武汉博士德生物有限公司。

2　结果

2.14组生化检测结果比较与对照组比较，糖尿病无肾病组、糖尿病微量蛋白尿组及糖尿病大量蛋白尿组HbA1c、空腹血糖、肌酐、尿素逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)。糖尿病无肾病组、糖尿病微量蛋白尿组及糖尿病大量蛋白尿组组间两两比较，HbA1c、空腹血糖、肌酐、尿素差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　3组生化检测结果比较　±s

注：与对照组比较,*P<0.05;与糖尿病无肾病组比较,#P<0.05;与糖尿病微量蛋白尿组比较,△P<0.05

2.23组VEGF、CysC、Hcy水平比较与对照组比较，糖尿病无肾病组、糖尿病微量蛋白尿组及糖尿病大量蛋白尿组VEGF、CysC、Hcy逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)。糖尿病无肾病组、糖尿病微量蛋白尿组及糖尿病大量蛋白尿组组间两两比较，VEGF、CysC、Hcy差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别VEGF(pg/ml)CysC(mg/L)Hcy(μmol/L)对照组(n=35)17.35±2.650.72±0.118.83±1.42糖尿病无肾病组(n=32)89.24±16.34*0.89±0.14*10.06±1.61*糖尿病微量蛋白尿组(n=25)164.32±25.46*#1.26±0.20*#14.21±2.24*#糖尿病大量蛋白尿组(n=30)271.87±42.25*#△2.15±0.34*#△26.36±4.12*#△

注：与对照组比较,*P<0.05;与糖尿病无肾病组比较,#P<0.05;与糖尿病微量蛋白尿组比较,△P<0.05

2.33组VEGF、CysC、Hcy阳性检出率比较与对照组比较，糖尿病无肾病组、糖尿病微量蛋白尿组及糖尿病大量蛋白尿组VEGF、CysC、Hcy单项检测阳性检出率逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)。糖尿病无肾病组、糖尿病微量蛋白尿组及糖尿病大量蛋白尿组组间两两比较，VEGF、CysC、Hcy单项检测阳性检出率差异有统计学意义(P<0.05)。与单项检测阳性检出率比较，VEGF、CysC、Hcy联合检测阳性检出率明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　3组VEGF、CysC、Hcy检测阳性检出率比较　例(%)

注：与对照组比较,*P<0.05;与糖尿病无肾病组比较,#P<0.05;与糖尿病微量蛋白尿组比较,△P<0.05

2.4相关性分析糖尿病患者血清VEGF与CysC、Hcy呈正相关(分别为r=0.612、0.589，P<0.05)，且VEGF、CysC、Hcy均与HbA1c、空腹血糖、肌酐、尿素呈正相关(分别为r=0.634、0.678、0.721、0.710，P<0.05；r=0.598、0.704、0.612、0.674，P<0.05；r=0.632、0.603、0.684、0.711，P<0.05)。

2.5药物干预前后生化指标比较与治疗前比较，阿魏酸哌嗪联合厄贝沙坦干预后患者肌酐、尿素水平均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.6药物干预前后血清VEGF、CysC、Hcy水平比较与治疗前比较，阿魏酸哌嗪联合厄贝沙坦干预后患者血清VEGF、CysC与Hcy水平均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表5　2组治疗前后生化指标比较　±s

注：与治疗前比较,*P<0.05

组别VEGF(pg/ml)CysC(mg/L)Hcy(μmol/L)糖尿病微量蛋白尿组(n=25) 治疗前164.32±25.461.26±0.2014.21±2.24 治疗后105.16±14.52*0.94±0.11*11.24±1.53*糖尿病大量蛋白尿组(n=30) 治疗前271.87±42.252.15±0.3426.36±4.12 治疗后138.33±20.12*1.03±0.16*13.28±2.13*

注：与治疗前比较,*P<0.05

3　讨论

DN是高血糖、代谢异常、肾脏血流动力学异常等多种因素共同导致的糖尿病慢性并发症。肾小球玻璃样变、毛细血管内皮受损、基底膜增厚及微血管闭塞均造成肾小球通透性改变，这是DN发生的主要病理机制，以上病理变化使肾小球滤过尿蛋白增多，最终发展为慢性肾功能衰竭及尿毒症。血清肌酐、尿素是反映肾小球受损严重程度及临床检测肾功能的常规指标，具有检测便捷的优点，但二者易受影响代谢的其它疾病、药物以及饮食习惯等因素影响。另外，由于肾脏具有强大的代偿能力，在DN早期或肾损伤较轻时血清肌酐、尿素仍维持在正常水平。而在病变严重或肾小球滤过率降低>50%时，血清肌酐、尿素水平才会异常升高。因此，血清肌酐、尿素检测灵敏性差，检测结果不能准确反应肾脏功能。

VEGF是特异性作用于血管内皮细胞的血管生成促进因子，能够与VEGFR结合，发挥促进内皮细胞增殖和新生血管形成，并抑制内皮细胞凋亡及增强血管通透性的作用，这些均造成蛋白尿生成增加，肾功能进行性恶化。正常情况下，肾组织足细胞、系膜细胞均表达VEGF、VEGFR。2型糖尿病时，高血糖及其导致的糖基化终末产物(AGEs)的蓄积通过激活PKC、ERK等多条信号转导通路造成组织缺氧、细胞功能紊乱及VEGF表达上调，导致血管内皮细胞过度增生及肾小球硬化。国内外研究显示，DN患者血清VEGF水平较不伴有肾病的单纯糖尿病患者升高，且随着24 h尿微量白蛋白水平增加VEGF水平亦逐渐升高[4]。CysC是由122个氨基酸残基组成的小分子量、非糖化蛋白质，其表达水平恒定，不受患者年龄、性别、疾病等病生理因素影响，是反映肾小球滤过功能及肾损伤程度的一个高灵敏度和特异性检测指标[5]。Hcy是肾脏蛋氨酸代谢过程中的重要中间产物，通过自我氧化作用造成血管内皮细胞结构及功能受损，还能够活化血小板和凝血因子，导致血栓形成[6]。Zurbig等[2,3]研究显示，随着血管病变加重，VEGF、CysC、Hcy水平逐渐升高，是反映肾损伤严重程度的危险因素。本研究结果显示，糖尿病无肾病组、糖尿病微量蛋白尿组及糖尿病大量蛋白尿组血清VEGF、CysC、Hcy阳性检出率及表达水平均逐渐升高，与疾病进展密切相关，与文献报道一致。相关分析显示，VEGF与CysC、Hcy呈显著正相关，且均与HbA1c、空腹血糖、肌酐、尿素呈正相关(P<0.05)，提示VEGF、CysC、Hcy相互影响、相互促进，共同参与DN病变进展。

研究表明内皮素(ET)、血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)等血管活性物质在DN发生发展中发挥重要作用。阿魏酸哌嗪是新合成的一种ET受体拮抗剂，能够发挥阻断ET引起的血管平滑肌收缩、促进NO产生、抑制炎性反应、改善微循环等多种功效。厄贝沙坦是一种强效Ang Ⅱ受体拮抗剂，能够改善肾脏血流动力学及肾小球滤过膜通透性，从而减少蛋白尿产生，保护肾功能[7]。本研究结果显示，阿魏酸哌嗪联合厄贝沙坦干预后，糖尿病微量蛋白尿组及糖尿病大量蛋白尿组血清肌酐、尿素、VEGF、CysC、Hcy水平均明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明阿魏酸哌嗪联合厄贝沙坦治疗DN能够明显降低蛋白尿产生、延缓疾病进展及保护肾功能，其机制可能与拮抗Ang Ⅱ作用有关。

总之，糖尿病肾病患者血清VEGF、CysC、Hcy阳性检出率及表达水平均显著升高，且三者联合检测的灵敏度高于单一指标。缬沙坦联合阿魏酸钠治疗可显著降低患者血清VEGF、CysC、Hcy水平，提示阿魏酸哌嗪联合厄贝沙坦可能通过抑制糖尿病肾脏新生血管形成发挥肾脏保护效应。

1Zachary TB.Diabetes: East meets West．The Joint American Association of Clinical Endocrinologists-Chinese Society of Endocrinology (AACE-CSE) Symposium.J Diabetes,2012,4: 221-226．

2Zurbig P,Jerums G,Hovind P,et al.Urinary proteomics for early diagnosis in diabetic nephropathy.Diabetes,2012,61:3304.

3Petrofsky J,Berk L,Al-Nakhli H.The influence of autonomic dysfunction associated with aging and type 2 diabetes on daily lifeactivities.Exp Diabetes Res,2012,20:6571-6778.

4Martynov SA, Shestakova MV, Kutyrina IM, et al． Role of circulating angiogenic factors in diabetic kidney disease.Vestn Ross Akad Med Nauk,2013,34:35-42．

5Kim SS, Song SH, Kim IJ, et al. Urinary cystatin C and tubular proteinuria predict progression of diabetic nephropathy.Diabetes Care,2013,36:656-661.

6Arduino A, Richard J. Homocysteine and cardiovascular risk.Am Coil Cardiol,2011,58:1034-1035.

7杨岳，冯胜刚，白亚君，等． 阿魏酸哌嗪联合厄贝沙坦治疗DKD的疗效观察．川北医学院学报，2012，27:457-459．

The diagnostic value of combination detection of serum levels of VEGF,CysC and Hcy in patients with diabetic nephropathy

WANGZhixia,QIAOYuchun.

DepartmentofClinicalLaboratory,TheFourthHospitalofZhangjiakouCity,Hebei,Zhangjiakou075000,China

ObjectiveTo observe the expressions of serum vascular endothelial growth factor (VEGF), cystatin (CysC), homocysteine (Hcy) in patients with diabetic nephropathy (DN), and to investigate the intervention effects of piperazine ferulate combined with irbesartan on DN.MethodsA total of 87 patients with type 2 diabetes mellitus who were admitted and treated in our hospital from January 2013 to January 2015 were divided into normal albuminuria group (n=32), microalbuminuria group (n=25) and macroalbuminuria group (n=30) according to clinical staging,moreover, the other 35 healthy subjects were served as control group. The patients in microalbuminuria group and macroalbuminuria group were treated by piperazine ferulate combined with irbesartan. The serum levels of VEGF were detected by ELISA. The levels of fasting blood glucose, glycosylated hemoglobin A1c (HbA1c),creatinine, urea,CysC and Hcy were detected by automatic biochemistry analyzer.ResultsAs compared with those in control group, the serum levels of VEGF,CysC,Hcy were gradually increased in normal buminuria group, microalbuminuria group and macroalbuminuria group (P<0.05). The serum levels of VEGF were positively correlated to those of CysC,Hcy in patients with diabetes mellitus (P<0.05),moreover,which were positively correlated to those of fasting blood glucose, glycosylated hemoglobin A1c (HbA1c),creatinine,urea (P<0.05). The piperazine ferulate combined with irbesartan could significantly reduce proteinuria and could decrease the serum levels of VEGF, CysC and Hcy (P<0.05).ConclusionThe high-expression of VEGF,CysC,Hcy exists in patients with DN,and combination detection of VEGF,CysC and Hcy can enhance the diagnostic sensitivity for DN .Moreover the piperazine ferulate combined with irbesartan has protective effects on renal function by inhibiting neovascularization.

diabetic nephropathy; vascular endothelial growth factor; cystatin;homocysteine; combination detection

075000河北省张家口市第四医院检验科

R 587.24

A

1002-7386(2016)16-2436-04

2016-03-22)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.010