王冠男，张健，石宇杰，李俊峡

直径分型法及其指导下的冠状动脉分叉病变介入治疗临床观察

王冠男1，张健2，石宇杰2，李俊峡2

目的 探讨冠状动脉分叉主支与分支血管的直径关系并提出一种新的分型方法——直径分型法，进而采用直径分型法指导术式选择并观察介入治疗效果。方法 入选2011年3月～2015年4月中国部分北方地区包括北京军区总医院在内的5个心脏中心冠状动脉造影或支架术中观察的361例1080处冠状动脉分叉及分叉病变，于术中测量冠状动脉主支近段血管直径（Dp）、主支远段血管直径（Dd）及分支血管直径（Ds），记录所有直径≥2.5 mm的主支及边支血管情况，观察三者的直径关系及其出现的频次，分为4型，直径分型法1型（ZJ1型）：Dp=Dd＞Ds；直径分型法2型（ZJ2型）：Dp=Dd=Ds；直径分型法3型（ZJ3型）：Dp=Dd+Ds 且Dd=Ds；直径分型法4型（ZJ4型）：不符合上述分型条件者。其中189例冠脉分叉病变患者按照直径分型法进行了冠状动脉支架治疗，均采用了双支架策略。直径分型法1型采用DK mini-Crush支架术，直径分型法2型采用DK mini-Culotte支架术，直径分型法3型采用SKS/V支架术，观察3组术后1个月及1年的主要心脏不良事件（MACE）发生率，包括病死率、心肌梗死复发率、冠状动脉支架内血栓发生率及支架内再狭窄发生率。结果 361例患者1080处冠脉分叉及分叉病变按照直径分型法分型：ZJ1型病变469处（43.4%）；ZJ2型病变305处（28.2%）； ZJ3型病变248处（23%）；ZJ4型病变58处（5.4%）。其中189例分叉病变患者行冠状动脉支架置入术，手术成功率为100%。随访结果显示，ZJ1型、ZJ2型、ZJ3型病变患者术后1个月三组MACE发生率分别为12.6%、5.4%、12.7%，其中病死率分别为2.3%、0%、2.1%；心肌梗死复发率分别为4.6%、3.6%、6.4%；支架内血栓发生率分别为3.4%、0%、2.1%；支架内再狭窄发生率分别为2.3%、1.8%、2.1%；术后1年三组MACE发生率分别为28.7%、23.6%、23.4%，其中死亡率分别为8.0%、9.1%、6.4%；心肌梗死复发率分别为10.3%、7.3%、8.5%；支架内血栓发生率分别为4.6%、3.6%、4.3%；支架内再狭窄发生率分别为5.7%、3.6%、4.3%。结论 直径分型法简便、直观、操作性强，指导冠状动脉介入术式选择随访心脏事件发生率低，对于分叉病变的介入治疗具有临床意义。

冠状动脉分叉病变；经皮冠状动脉介入治疗；直径分型法；冠状动脉造影

冠状动脉分叉病变是国内外常见的冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种复杂病变类型，是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的重要挑战之一［1］。由于血管分叉处血流涡流及切变力的增加使粥样硬化斑块的形成及发展加速，因此分叉病变PCI治疗后远期死亡率、血管内再狭窄及支架内血栓发生率均较普通病变高。分叉病变复杂，需要的分叉病变介入技术更加复杂，手术风险高，成功率低［2］，术后并发症多且发生率高，临床预后较差。目前国内外对于分叉病变的分型较多，包括Lefevre分型［3］、Safian分型［4］、Duke分型［5］、Medina分型［6］、陈氏分型［7］等，但这些分型方法纷繁复杂不易记忆，存在着很多缺陷和不足，而且分型指导下的分叉病变术式选择多且复杂，并未在分型与术式选择之间搭起一座桥梁，所以不同PCI术者根据何种分型方法，选用何种支架技术处理分叉病变也不尽相同。本研究基于上述分型方法的不足，提出一种新的分叉病变分型方法——直径分型法及其指导下的术式选择，并随访分叉病变患者双支架术后近期及远期心脏事件发生率，取得了良好的结果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1研究对象 入选2011年3月～2015年4月中国部分北方地区包括北京军区总医院、北京安贞医院、天津市第五中心医院、山东省济宁市第一人民医院、山东省菏泽市鲁心医院在内的5个医院的心脏中心冠状动脉造影及PCI术中观察的361例1080处冠状动脉分叉及分叉病变，其中分叉病变患者189例，男性96例，女性93例，年龄45～70 （55.8±6.2）岁。合并高血压113例，合并糖尿病97例，合并高脂血症117例。排除标准：①冠状动脉主支及分支血管直径≤2.5 mm；②分叉病变患者术中未置入支架或术中出现严重心律失常等并发症；③对阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物或药物洗脱支架过敏；④依从性差，无后期随访结果患者；预期寿命＜1年。入选患者对本研究均知情同意，并签署知情同意书。

1.2冠状动脉造影及测量方法 选择桡动脉径路，按Judkin's方法，6F造影导管或者指引导管进行经皮冠状动脉造影或者介入治疗。直径及角度等血管测量均采用定量冠状动脉造影（QCA）［8，9］方法。PCI术中记录分叉病变部位及主支近段、远段及分支血管直径、分叉角度等。

1.3冠状动脉分叉病变诊断标准及分型方法

1.3.1冠心病分叉病变的诊断标准 符合冠状动脉分叉病变的定义：即冠状动脉主支及分支血管开口5 mm范围内同时或分别存在的大于50%的狭窄病变［10］。

1.3.2直径分型法的分型标准 忽略分叉夹角仅根据主支及分支血管直径分型，分叉前主支近段直径用Dp表示，分叉前主支远段直径用Dd表示，分支血管直径用Ds表示。若主支近段、主支远段及分支血管直径差别小于0.5 mm，则定义为三者中任两者直径相等，若三者直径差别大于0.5 mm，则定义为任两者直径不相等。根据三者直径关系出现频次的多少定义为4型。①直径分型法1型（ZJ1）：Dp=Dd＞Ds（图1）；②直径分型法2型（ZJ2）：Dp=Dd=Ds（图2）；③直径分型法3型（ZJ3）：Dp=Dd+Ds 且Dd=Ds（图3）；④直径分型法4型（ZJ4）：不符合上述分型条件者。

1.4分组及干预方法 将189例冠状动脉分叉病变拟行冠状动脉支架置入治疗患者按照直径分型法前3型分为ZJ1组、ZJ2组、ZJ3组三个亚组，三亚组患者在分型指导下均采用Crush支架［11］技术或对吻支架［12，13］技术（KST）等主支分支同时干预的双支架策略。直ZJ1组给予DK mini-Crush支架术（图4）；ZJ2组给予DK mini-Culotte支架术（图5）；ZJ3组给予SKS/V支架术。术前及术中三组患者均按照100～150 IU/kg经桡动脉鞘给予肝素抗凝治疗，血小板膜蛋白受体拮抗剂为术中经常用到的抗血小板药物，主要针对易发生血栓的中高危患者，如“替罗非班”，为目前临床广泛使用的Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，术者会根据患者术中情况决定是否使用。术后三组患者均遵医嘱常规服用阿司匹林100 mg 1/日、氯吡格雷75 mg 1/日双联抗血小板药物至少1年，并积极控制高血压、高血糖等冠心病危险因素。

图1　冠状动脉分叉病变ZJ1型

图2　冠状动脉分叉病变ZJ2型

图3　冠状动脉分叉病变ZJ3型

图4　DK mini-Crush术式示意图

图5　DK mini-Culotte术式示意图

1.5观察指标 电话和门诊随访三组患者PCI术后1个月及1年的主要心脏不良事件（MACE）发生情况，包括心源性死亡、心肌梗死复发、支架内血栓及支架内再狭窄。如果患者术后出现典型的“绞痛”或“压榨样”缺血性胸痛症状或复查心电图存在ST段压低等确切的心肌缺血证据时可提前复查冠状动脉造影，及时观察是否存在冠脉内血管再狭窄或支架内血栓等情况。早期观察终点为术后1个月，晚期观察终点为术后1年。

1.6统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以频数（率）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1直径分型法的分型结果 361例患者1080处冠状动脉分叉及分叉病变按照直径分型法进行分型，其中直径分型法1型（ZJ1型 Dp=Dd＞Ds）病变469处，占所有分叉的43.4%；直径分型法2型（ZJ2型 Dp=Dd=Ds）病变305处，占所有分叉的28.2%；直径分型法3型（ZJ3型 Dp=Dd+Ds且Dd=Ds）病变248处，占所有分叉的23.0%；直径分型法4型（ZJ4型 均不符合上述条件者）病变58处，占所有分叉的5.4%（图6）。

图6　冠状动脉分叉病变采用直径分型法各型所占比例

2.2状动脉支架治疗患者一般临床特征 189例冠状动脉分叉病变患者行冠状动脉支架治疗，其中符合ZJ1型患者87例，符合ZJ2型患者55例，符合ZJ3型患者47例。三组患者的性别、体重指数（BMI）、年龄、吸烟情况，高血压、糖尿病、高脂血症等伴随疾病情况等一般基线资料指标差别均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1　直径分型组间患者的一般基线资料比较

2.3冠状动脉支架治疗患者PCI术后1个月心脏事件发生率比较 三组患者手术成功率均为100%，术后1个月ZJ1组死亡2例（2.3%）；心肌梗死复发4例（4.6%）；支架内血栓3例（3.4%）；支架内再狭窄2例（2.3%）；ZJ2组死亡0例（0%）；心肌梗死复发2例（3.6%）；支架内血栓0例（0%）；支架内再狭窄1例（1.8%）；ZJ3组死亡1例（2.1%）；心肌梗死复发3例（6.4%）；支架内血栓1例（2.1%）；支架内再狭窄1例（2.1%）（表2）。ZJ2组患者术后1个月总的心脏不良事件发生率低于ZJ1组及ZJ3组。

2.4冠状动脉支架治疗患者PCI术后1年心脏事件发生率比较 PCI术后1年ZJ1组死亡7例（8.0%）；心肌梗死复发9例（10.3%）；支架内血栓4例（4.6%）；支架内再狭窄5例（5.7%）；ZJ2组死亡5例（9.1%）；心肌梗死复发4例（7.3%）；支架内血栓2例（3.6%）；支架内再狭窄2例（3.6%）；ZJ3组死亡3例（6.4%）；心肌梗死复发4例（8.5%）；支架内血栓2例（4.3%）；支架内再狭窄2例（4.3%）（表3）。ZJ3组患者术后1年总的心脏不良事件发生率低于ZJ1组及ZJ2组患者。

2.5冠状动脉支架治疗患者PCI术后1个月及1年总的心脏事件发生率比较 PCI术后1个月共死亡3例（1.6%），心肌梗死复发9例（4.8%），支架内血栓4例（2.1%），支架内再狭窄4例（2.1%）；术后1年共死亡15例（7.9%），心肌梗死复发17例（9.0%），支架内血栓8例（4.2%），支架内再狭窄9例（4.8%），术后1年三组平均死亡率7.8%，心肌梗死复发率5.7%，支架内血栓发生率4.1%，支架内再狭窄率4.17%（表4）。

表2　PCI术后1个月主要心脏不良事件发生率比较（n，%）

表3　PCI术后1年主要心脏不良事件发生率比较（n，%）

表4　冠状动脉支架治疗患者PCI术后1个月及1年总的心脏事件发生率（n，%）

3　讨论

冠状动脉分叉病变是冠心病常见的复杂病变类型，是目前国内外需要攻克的一个重要难题，也是冠状动脉介入技术及处理策略的重要研究方向。对于PCI术者而言，分叉病变的分型及术式选择对于治疗具有重要指导意义。目前国内外分叉病变分型种类较多，每个分叉病变不仅具有不同的解剖特点（如斑块分布、斑块负荷、分叉夹角、血管直径等）［14］，也在PCI治疗中会出现不同的动态变化（夹层、闭塞或重构等），因此与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比，分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及血栓发生率均较高，而临床预后较差、手术成功率较低［15］。

目前临床应用较为广泛的冠状动脉分叉病变分型方法主要有Lefevre分型［3］、Safian分型［4］、Duke分型［5］、Medina分型［6］、陈氏分型［7］等。这些分型方法存在着很多缺陷和不足，按照他们的分型依据主要概况为以下几个方面［16］：①根据是否发现分叉病变进行分型；此方法对于分叉病变的很多重要特征评价不够，实际操作的指导意义有所欠缺；②根据分支血管直径的分叉角度进行分型：这种分型方法不能反映血管分叉处病变的分布特征、斑块的负荷特征、参考血管粗细特征、斑块与各分支的相互关系等，只能用于对分叉病变的初步分型和评价；③根据斑块的分布特征进行分型即Lefevre分型［3］：此方法对于分支血管参考直径和非病变分支的特点评价不够；④根据病变部位系统分型即陈氏分型：此方法也没有强调分支参考直径的重要性；⑤Medina分型［6］因为方便记忆在国际PCI医生中是最普遍选用的，但是Medina分型［6］并未给出分型方法对应的术式选择策略，它并未在分型方法及术式选择上为PCI术者搭起一座桥梁。

PCI术者处理分叉病变应用双支架技术有两点需要考虑，一个是支架的直径（根据血管的直径），一个是是否完全覆盖边支开口，有临床证据表明，是否完全覆盖边支开口对于术后冠状动脉再狭窄几率的影响远远超过主支与边支的夹角，所以更多的关注冠脉大小，尤其是直径，而忽略夹角显得更为重要且合理。

基于这个想法及上述传统分型方法的不足，我们开启了目前这个只考虑直径的新的分型方法的研究。根据分叉病变主支近段、主支远段及分支血管直径的相互关系及出现的频次，在部分北方中国人中总结了3种主要的直径类型，直径1型，2型和3型，并在此直径分型法指导下采用对吻支架［12，13］技术及Crush支架［11］技术的双支架策略，同时随访术后1个月及1年的心脏事件发生率。结果表明，直径分型法简单，容易被术者记忆，将分支血管参考直径［16］考虑在内，对于介入操作指导性强，并且在分型与术式选择之间连接了一座桥梁，且随访心脏事件发生率低，这更加说明直径分型法在简便、易记、指导性强的同时，还可减少分叉病变术后心脏事件的发生，降低手术风险及远期死亡率，改善临床预后。

综上所述，直径分型法较传统分型方法直观、系统、简便易记、容易掌握和应用，对于支架植入技术的选择指导性强，实际可操作性强，且近期及远期心脏事件发生率低，对于国内外PCI术者治疗分叉病变具有指导意义。但本研究样本量较小，随访时间较短，仅为初期的多中心注册研究，缺乏临床大量的随机对照试验，存在不足和局限性，直径分型法对于分叉病变的治疗指导意义尚需进一步大规模的临床研究来证实。

［1］ ColomboA，MosesJW，MoriceMC，et al. Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions ［J］. Circulation，2004，109（10）：1244-9.

［2］ Sharma SK，Sweeny J，Kini AS. Coronary bifurcation lesions： a current update ［J］. Cardiol Clin，2010，28（1）： 55-70.

［3］ Lefevre T，Louvard Y，Morice MC，et al. Stenting of bifurcation lesions：classification， treatments and results［J］. CtheterCardiovasc Interv，2000，49（3）：274-83.

［4］ Safian RD，Freed M，Reddy V，et al. Do excimer laser angioplasty and rotational atherectomy facilitate balloon angioplasty？ Implications for lesion-specific coronary intervention［J］. Journal of the American college of Cardiology，1996，27（3）：552-9.

［5］ Popma JJ，Leon MB，Moses JW，et al. Quantitative assessment of angiographic restenosis after sirolimus-eluting stent implantation in native coronary arteries［J］. Circulation，2004，110（12）：3773-80.

［6］ Medina A，Suarez de Lezo J，Pan M. A new classification of coronary bifurcation lesions［J］. Rev.Esp.Cardiol，2006，59（2）：183.

［7］ Movahed MR，Kern K，Thai H，et al. Coronary artery bifurcation lesions：a review and update on classification and interventional echniques［J］. Cardiovasc RevascMed，2008，9（4）：263-8.

［8］ Tu S，Jing J，Holm NR，et al. In vivo assessment of bifurcation optimal viewing angles and bifurcation angels by three-dimensional （3D）quantitative coronary angiography［J］.Int J Cardiovasc Imaging，2012，28（7）：1617-25.

［9］ Ratcliffe JA，Huang Y，Kwan T. A novel technique in the use of fractional flow reserve in coronary artery bifurcation lesions［J］. Int J Angiol， 2012，21（1）：59-62.

［10］ 柳景华，汪国忠. 经皮冠状动脉介入治疗分叉病变的技巧与诀窍［J］. 中华临床医师杂志，2012，14（7）：3827-31.

［11］ 陈纪林. 分叉病变介入治疗的最佳路径和治疗策略［J］. 中国循环杂志，2008，02（4）：23-4.

［12］ 陈绍良. 双对吻挤压技术治疗分叉病变［J］. 心血管病学进展，2008，05（9）：9-14

［13］ 陈亮，陈绍良，叶飞，等. 双对吻挤压术与即兴支架置入术治疗冠状动脉分叉病变的对比研究［J］. 中国组织工程研究与临床康复，2008，44（10）：8631-4.

［14］ 牛雪凝，李广平. 冠状动脉分叉病变的定义、分型、评估方法和治疗策略［J］. 临床荟萃，2014，29（7）：826-9.

［15］ Sharma SK，Sweeny J，Kini AS. Coronary bifurcation lesions： a current update［J］. Cardiol Clin，2010，28（1）：55-70.

［16］ 卢才义，张玉霄，薛桥，等. 根据冠状动脉分支参考直径和病变对称性评价分叉病变的价值研究［J］. 中国实用内科杂志，2010，30（3）：234-7.

本文编辑：田国祥

Study of diameter classification system and its guidance for PCI of coronary bifurcation lesions

WANG Guan-nan*， ZHANG Jian， SHI Yu-jie， LI Jun-xia.*Clinical School， Anhui Medical University， Beijing Military General Hospital， Beijing， 100700， China.

ZHANG Jian， E-mail： menc1iuszhang@sina.com

Objective To investigate the diameter relationship between main branch and side branch of coronary bifurcation to put forward a new classification method——diameter classification system， then use the method to guide operation selection and evaluate treatment effect. Methods 361 patients with 1080 bifurcation lesions or bifurcated coronary arteries from five heart centers in north of China including Beijing military region general hospital， were selected from March 2011 to April 2015. The diameter of proximal main branch （Dp）， the distal main branch （Dd） and the side branch （Ds） were measured during operation. All of main branch and side branch of coronary bifurcation with diameter over 2.5 mm were recorded. According to relationship and frequency among Dp， Dd and Ds， patients were divided into four groups， type 1 （ZJ1） ： Dp = Dd ＞ Ds； type 2 （ZJ2） ： Dp = Dd = Ds； type 3 （ZJ3） ： Dp = Dd and Dd + Ds = Ds； type 4 （ZJ4）： do not meet any types above. 189 patients with bifurcation lesions were all given two-stent strategy. ZJ1 were given DK mini - Crush stent strategy， ZJ2 were given DK mini - Culotte stent strategy， ZJ3 were given SKS/V stent strategy. Incidence rates of major adverse cardiac events， including mortality， myocardial infarction relapse rate， the incidence rates of coronary stent thrombosis and in-stent restenosis were observed at 1 month and 1 year after operation. Results 361 patients with 1080 bifurcation lesions or bifurcated coronary arteries were divided into four types according to the diameter classification system：469 lesion of ZJ1 （43.4%）， 305 lesion of ZJ2 （28.2%），248 lesion of ZJ3 （23%） and 58 lesion of ZJ4 （5.4%）. 189 patients received operation with 100% succeeded. The incidence of heart attacks of three groups after 1 month were12.6%， 5.4% and 12.7% respectively. The fatality rates were 2.3%， 0% and 2.1%. The myocardial infarctionrecurrence rates were 4.6%， 3.6% and 6.4%. The incidences of stent thrombosis were 3.4%， 0% and 2.1%. The stent restenosis rates were2.3%， 1.8% and 2.1%. The incidences of heart attacks of two groups after 1 year were 28.7%， 23.6% and 23.4% respectively. The fatality rates were 8.0%， 9.1% and 6.4%. The myocardial infarction recurrence rates were 10.3%， 7.3% and 8.5%. The incidences of stent thrombosis were 4.6%， 3.6% and 4.3%. The stent restenosis rates were 5.7%， 3.6% and 4.3%. Conclusion The new classification system is simple， intuitive，high maneuverability and lower incidence of heart attacks. It is of great significance in the interventional therapy for bifurcation lesions.

Coronary bifurcation lesions； Percutaneous coronary intervention； Diameter classification system；Coronary angiography

R816.2

A

1674-4055（2016）04-0403-05

吴阶平医学基金会临床科研专项资助（32067001173）

1100700 北京，安徽医科大学北京军区总医院临床学院；2100700 北京，北京军区总医院心血管疾病研究所二区

张健，E-mail：menc1iuszhang@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.04.06