万云焱　林殿杰



内科胸腔镜在老年脓胸患者治疗中的应用

万云焱林殿杰

林殿杰　主任医师

胸膜腔化脓性感染后产生的脓性渗出液胸腔积聚称为脓胸(empyema)。虽然由于各种抗生素的临床应用,其发生率明显下降,但是一旦发生脓胸仍有较高的病死率,达6%～24%[1]。对脓胸的治疗以往主要采用反复胸穿排脓胸腔冲洗,闭式引流,全身或局部应用抗生素及营养支持等保守治疗,疗程长,疗效差,对肺功能影响大,仅约60%的脓胸患者可以治愈。尤其对于老年患者,脓胸更易迁延不愈,甚至危及生命。自20世纪90年代引进胸腔镜技术后,脓胸的治疗模式发生重大改变。本文就脓胸的病理过程及内科胸腔镜在老年人脓胸治疗中的应用进行简要介绍。

脓胸按病理发展过程分为急性脓胸和慢性脓胸,可以呈弥漫性或局限性改变。急性脓胸是胸膜感染的急性阶段。大多是由继发于来自胸腔内脏器或身体其他部位的化脓性病灶的致病菌引起。其中以肺部化脓性感染灶直接累及胸膜腔最常见,大约50%的脓胸继发于细菌性肺炎;另外肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘等也可以引起脓胸;来自身体其他部位的致病菌可以直接进入胸腔,如肝肺脓肿、膈下脓肿溃破入胸腔,也可以通过淋巴或血液途径带入胸腔而发病。1962年美国胸科协会(ATS)依据脓胸的病理演变规律,将脓胸分为3期;第1期为渗出期,肺部感染病变使脏层胸膜毛细血管通透性增加,大量无菌性液体渗入胸膜腔,产生稀薄的浆液性积液,内含少量细胞成分和纤维蛋白。此期经积极有效的抗炎治疗后,可很快痊愈;若治疗不及时,病情继续发展,病原菌侵入胸膜腔内而使大量白细胞浸润,为第2期,此期渗出液明显变稠,纤维素形成并沉着于脏层和壁层胸膜,脓液形成;第3期为纤维机化期,纤维素大量形成,不断沉积于胸膜表面,形成不同厚度的胸膜纤维板,影响肺的膨胀。

除保守治疗,既往对有并发症的患者特别是脓液黏稠,多发粘连的包裹性脓胸及慢性脓胸需外科手术治疗,如肋骨切除开放引流术、胸膜剥脱术、胸廓成形术等,尽管开胸手术可以有效控制感染,达到治疗效果,但手术创伤大,风险高,恢复慢,且费用高[2]。胸腔镜术创伤轻微安全,即使中毒症状严重身体较为衰弱的高龄患者,在应用有效抗生素3～5 d后也可行胸腔镜治疗。手术可以在胸腔镜直视下进行胸腔粘连的分离,使脓液引流通畅并清除脓苔,彻底地冲洗胸腔，剥离纤维板,使肺完全复张。因此,胸腔镜术是诊断和治疗脓胸较好的方法[3]。Brutsche等[4]分析127例脓胸患者经1次内科胸腔镜治疗成功率为91%,4例患者经胸腔置管或再次胸腔镜治疗后痊愈,总体治愈率达94%。且操作安全,无死亡患者。Landreneau等[5]报道427例患者行胸腔镜操作无死亡。Luh等[6]观察234名感染性胸腔积液患者,其中脓胸89例,86.3%的患者经胸腔镜治疗痊愈,术中无患者死亡,胸腔镜治疗肺炎旁积液及脓胸安全有效,尤其早期应用能取得更好的临床疗效。

急性脓胸的治疗原则是积极控制胸膜感染,尽快排除脓液,闭合脓腔,促进肺复张。根据急性脓胸的病理改变特点,大多数患者早期需积极手术治疗,胸腔镜治疗急性脓胸的适应证为[4,7]:(1)经内科正规抗菌治疗并多次胸穿或置管闭式引流3～4 d症状无改善,残留脓液、脓腔,有高热者。(2)胸腔积液培养为金黄色葡萄球菌感染,大量积脓且黏稠者。(3)B超等影像学检查显示多房性脓胸或胸腔内囊性积液经胸腔穿刺或闭式引流效果不理想者。(4)脓胸早期即有脏层胸膜增厚,导致肺不张者。(5)并发支气管胸膜瘘,有脓气胸者。(6)手术并发症引起的脓胸早期。

慢性脓胸是在急性脓胸的病理基础上发展的, 脏壁层胸膜上由于纤维蛋白沉着机化形成致密的纤维板,随着纤维板逐渐增厚,肺组织膨胀受限,分隔、包裹形成使脓腔无法进一步缩小,脓液黏稠不易通过闭式引流及抗生素治疗痊愈。对于慢性脓胸患者,经历急性脓胸过程,身体已消耗过大,这时需要尽早通过胸腔镜手术清除脓苔,松解纤维分隔包裹、同时尽可能完全地剥离肺表面纤维膜,促使肺充分复张而达到消除脓腔的效果。Song等[8]发现对于内科胸腔镜治疗慢性脓胸剥离肺表面纤维板时做第二切口会易于操作,对患者更安全。但并不是所有脓胸均适宜行胸腔镜手术,纤维机化期行胸腔镜手术效果往往较差[9]。Ravaglia等[10]研究回顾41例脓胸患者,经胸腔镜治疗后,其中35例术后恢复良好,总体成功率为85.4%,但对于处于纤维机化期的脓胸患者,手术成功率降至50%。

内科胸腔镜在老年脓胸患者中应用的禁忌证为:(1)急性脓胸感染中毒症状严重,未用有效抗生素治疗,不能耐受手术者。(2)胸膜纤维板明显增厚、粘连,严重影响胸腔镜显露，剥离纤维板困难者。(3)需做胸廓成形或肺切除术的慢性脓胸患者。(4)全身一般状况差,恶液质或极度虚弱而不能耐受手术者。(5)重症高血压、冠心病、心肌梗死急性期、严重心律失常者。(6)肺功能明显减退而不能耐受手术者。(7)存在血小板减少、功能障碍、血友病等出血倾向者。(8)存在精神异常而不能配合手术者。(9)皮肤存在广泛感染者。(10)合并严重传染性疾病者如艾滋病病毒携带者等,因多数内镜摄像系统不能进行高温消毒,为了避免交叉感染而不宜手术。

内科胸腔镜术治疗采用局麻下进行,患者健侧卧位,切口位置的选择非常关键,一般根据术前胸部CT及胸部B超定位,多选取脓腔最低位尽量靠近腋中线第7肋间做胸腔镜入口。局麻成功后做皮肤小切口,止血钳钝性分离胸壁组织到达壁层胸膜,手指探查切口下方无粘连后,插入胸腔镜套管,将胸腔镜置入,观察积液、包裹及分隔情况。有时需在胸腔镜引导下做第二切口为器械操作孔,各切口的距离不能过于集中,以免影响操作,经操作孔插入吸引器导管,将脓液吸尽并用活检钳等器械经操作孔清除脓苔及纤维素,若脓苔较厚,可经操作孔将小块纱团放入胸腔内,再用卵圆钳或抓钳等持纱团,擦剥脓苔,可加快脓苔纤维素等清除速度,缩短手术时间。胸腔内脓液、脓苔、沉着的纤维素基本清除后,用0.25%碘伏500～1000 ml灌注入胸腔并轻轻转动病人体位,使胸膜腔均能被碘伏浸泡,5 min后吸尽碘伏,再用大量生理水冲洗干净胸腔,选择较低部位切口,放置大号引流管接闭式引流瓶。由于胸膜炎性反应明显,组织充血水肿,操作不慎极易造成出血,分离粘连或剥脱纤维膜时应小心仔细,一旦发生出血应认真止血,必要时中转开胸。对于老年患者,一般心肺功能较差,应尽量减少操作时间,监测患者血压、心率、血氧饱和度,术中询问患者感受,尤其行活检或松解粘连时,如有明显不适,应暂停操作。粘连严重时盲目分离容易损伤肺组织,应仔细操作,严密观察,避免损伤肺组织造成胸膜瘘。

内科胸腔镜对老年脓胸患者的处理有以下优点[11]:(1)手术创伤小、手术时间短、术中出血少,患者痛苦轻。(2)术后并发症和死亡率明显低于常规开胸手术。(3)对病人的干扰轻、术后恢复快,尤其对急性脓胸去除脓液脓苔后,首先中毒症状很快改善,表现为体温下降,血象逐渐恢复正常,生命体征渐平稳等。(4)术后胸管放置时间短,明显缩短病程,避免病人长期消耗,提高生活质量。(5)由于脓液的彻底去除,抗菌素的用量减小且时间短,减少药物不良反应及降低住院费用。(6)可减少肺功能损害,改善预后。(7)若胸腔镜探查胸膜纤维板增厚明显,镜下行胸膜剥离困难,在胸腔镜辅助下行小切口手术,可达到与常规开胸手术相同效果。

内科胸腔镜并发症有胸膜腔内出血、胸膜反应、气胸、皮下气肿、刀口感染、术后坏死物质吸收导致发热等,空气栓塞罕见[12-13]。内科胸腔镜术后的老年脓胸患者,需注意以下几点:(1)继续加强抗炎治疗,全身支持疗法。(2)注意保持引流通畅,注意观察引流液性质和引流量。(3)引流液为血性可给予止血药物,也可用收缩血管药物胸腔内灌注。不能选用凝血酶等局部止血药以避免产生血凝块影响引流通畅。对进行性血胸,须积极输液、输血后及早行胸腔镜探查止血或开胸止血。(4)每日经引流管胸腔灌洗。(5)如术后长期留有残腔,引流管连续3次培养无菌生长可给予胸膜固定剂胸膜固定,消除残腔。

内科胸腔镜手术对于老年脓胸患者疗效确切,可以彻底清创,取出坏死组织及纤维凝块,松解粘连带,分离脓腔间隔,在镜下将引流管放置最恰当位置。经胸腔镜全面检查,明确诊断,查找脓胸原因,有些可在术中直接去除病因,治愈率高,安全微创,是治疗脓胸有效手段,与常规开胸相比,在肺功能保护、快速康复、减少疼痛等方面具有显著优势[14],尤其对老年患者及心肺功能不佳者意义更大[15]。内科胸腔镜对老年脓胸患者的诊疗具有重要的临床应用价值。

[1]Ahmed AE, Yacoub TE. Empyema thoracis[J]. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med, 2010,4(1):1-8.

[2]Breen DP, Daneshvar C. Role of interventional pulmonology in the management of complicated parapneumonic pleuraleffusions and empyema[J]. Respirology, 2014, 19(7):970-978.

[3]Psallidas I, Corcoran JP, Rahman NM. Management of parapneumonic effusions and empyema[J]. Semin Respir Crit Care Med, 2014,35(6):715-722.

[4]Brutsche MH, Tassi GF, Györik S, et al. Treatment of sonographically stratified multiloculated thoracic empyema by medical thoracoscopy[J]. Chest,2005, 128(5):3303-3309.

[5]Landreneau RJ, Mack MJ, Hazelrigg SR, et al. Video-assisted thoracic surgery: basic technical concepts and intercostal approach strategies[J]. Ann Thorac Surg, 1992, 54(4):800-807.

[6]Luh SP, Chou MC, Wang LS, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of complicated parapneumonic effusions or empyemas: outcome of 234 patients[J]. Chest, 2005, 127(4):1427-1432.

[7]许胜水,黄孕西.电视胸腔镜治疗急性脓胸(附35例报告) [J].中国内镜杂志,2002,9(8):67-68.

[8]Song IH, Yum S, Choi W, et al. Clinical application of single incision thoracoscopic surgery: early experience of 264 cases[J]. J Cardiothorac Surg, 2014,9(1):44-51.

[9]Dass R, Deka NM, Barman H, et al. Empyema thoracis: analysis of 150 cases from a tertiary care centre in North East India[J]. Indian J Pediatr, 2011, 78(11):1371-1377.

[10]Ravaglia C, Gurioli C, Tomassetti S, et al. Is medical thoracoscopy efficient in the management of multiloculated and organized thoracic empyema? [J]. Respiration, 2012, 84(3):219-224.

[11]Kern L, Robert J, Brutsche M. Management of parapneumonic effusion and empyema: medical thoracoscopy and surgical approach[J].Respiration, 2011, 82(2):193-196.

[12]Gao BA, Zhou G, Guan L, et al.Effectiveness and safety of diagnostic flexi-rigid thoracoscopy in differentiating exudative pleural effusion of unknown etiology: a retrospective study of 215 patients[J].J Thorac Dis, 2014, 6(5):438-443.

[13]Rodríguez-Panadero F. Medical thoracoscopy[J]. Respiration, 2008,76(4):363-372.

[14]Marks DJ, Fisk MD, Koo CY, et al. Thoracic empyema:a 12-year study from a UK tertiary cardiothoracic referral centre[J]. PloS One, 2012, 7:e30074.

[15]Sahn SA. Diagnosis and management of parapneumonic effusions and empyema[J]. Clin Infect Dis,2007, 45(11):1480-1486.

250021山东省济南市，山东大学附属省立医院呼吸科

林殿杰，Email：lindianjie@126.com

R 561.6

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.003

2015-11-20)