张劲梅+李梅生+孔秋艳+屈凤勤+孙献军

【摘要】 目的 探讨鼻内镜下应用单极电凝止血并用高分子止血海绵微填塞治疗鼻出血的疗效。方法 回顾性分析 136例鼻出血患者应用鼻内镜行单极电凝止血合并高分子止血海绵微填塞治疗的临床资料。结果 一次治愈 128例， 2 次治愈 8例， 治愈率为 100%。结论 鼻内镜下单极电凝止血合并高分子止血海绵微填塞治疗鼻出血较传统的填塞止血术视野清晰、准确、痛苦小， 是安全有效的方法。

【关键词】 鼻出血；内窥镜检查；止血， 内窥镜；电凝术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.060

鼻出血患者目前多采用传统的鼻腔填塞止血， 较易损伤鼻腔黏膜， 且往往需要进行多次填塞治疗， 鼻腔感染、鼻腔粘连等并发症的发生率较大， 对患者的影响极大。随着医疗技术的不断发展， 临床上逐渐将电凝止血应用于鼻出血患者的治疗中， 术后采用高分子止血海绵进行局部微填塞。本研究为了解鼻内镜下电凝微填塞术的疗效， 对收治的136例患者的临床资料进行了回顾性分析， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2015～2016年收治的136例鼻出血患者， 男76例， 女60例， 年龄18～70岁， 平均年龄51.8岁。其中合并高血压病56例， 合并冠心病16例， 所有患者均排除血液系统疾病。出血部位：嗅裂鼻中隔部位21例（15.4%）， 中鼻道后上部35例（25.7%）， 下鼻甲穹窿顶部38例（27.9%）， 鼻中隔利特尔区42例（30.9%）。

1. 2 治疗方法 术前检查中， 发现贫血严重者予以纠正， 有高血压病史的患者予以口服降压药， 将血压降至正常范围， 在补足血容量的同时积极寻找出血点， 患者取头高足低仰卧位， 用吸引器边吸引边观察出血来源， 出血较多的患者鼻道内多有血凝块， 若较大血凝块不易用吸引器吸出， 可嘱患者头偏于一侧， 堵住未出血一侧鼻腔， 轻轻将血凝块擤出来， 尽可能吸出鼻腔内残存的凝血块与血液， 同时对鼻腔黏膜表面进行3次麻醉， 麻醉药物选用1%丁卡因10 ml+0.1%肾上腺素2 ml棉片， 麻醉后将棉片取出， 观察棉片血染情况， 以此为依据对出血部位进行初步了解， 采用鼻内镜监视系统及0°、30°鼻内镜， 在鼻内镜下从前至后先检查鼻中隔前端及后端， 然后依次对鼻甲、鼻道、鼻腔顶、后鼻孔及鼻咽部进行检查， 尤其要加强对下鼻道及后端、穹窿顶部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部等部分， 以尽可能明确出血部分；对于检查期间无活动性出血现象发生的患者， 需尽可能将比内镜接近黏膜， 查找小的黏膜隆凸， 然后利用吸引器碰触以出血， 进而观察出血位置， 还有的患者经仔细检查也不能发现出血点， 但常常发现鼻中隔或下鼻道后端有毛细血管暴露在黏膜外面， 在剧烈活动或瞬间压力增高的情况下会引发出血， 此部位可确定为出血部位。可用带吸引器的单极电凝， 前端套上一次性输液管改造的塑料管以保护周围组织， 对小的黏膜隆起， 直接对准黏膜隆起处电凝， 时间不宜过长；对于毛细血管暴露于黏膜外的出血， 可用带吸引器的单极电凝先电凝暴露的毛细血管两端， 再对中段点状电凝；对于片状出血部位， 可用单极电凝先电凝周边一圈， 再电凝中心部位， 这样可避免电凝过程中出血加剧的现象。电凝后的创面用高分子止血海绵填压。

2 结果

136例患者经鼻内镜下电凝微填塞止血术治疗后， 观察3～5 d痊愈出院， 一次治愈 128例， 8例患者出院后有再次出血情况发生， 经检查发现， 其中有6例患者有高血压病史， 再次出血期间存在未服降压药的情况， 经口服降压药将血压降至正常， 再次电凝并微填塞止血后， 患者随访3个月～2年未再出血；其余2例患者存在出院后剧烈活动的情况， 经再次电凝并微填塞后止血， 并嘱患者平时注意勿剧烈活动， 患者随访2年未再出血。治愈率为 100%。

3 讨论

明确出血点并开展有效措施进行止血是临床治疗鼻出血的关键， 凡士林砂条填塞鼻孔是临床上治疗鼻出血较为常用方式， 然而填塞过程往往会给患者带来极大痛苦， 有些患者甚至需在全身麻醉下行“后鼻孔填塞”。且研究显示该治疗方式还会给患者造成头痛、缺氧的不适感， 对患者的正常呼吸机睡眠质量的影响较大。另外， 鼻腔填塞还会引发鼻中隔穿孔、昏厥、鼻中隔黏膜坏死等并发症。随着医疗技术的发展， 鼻内镜手术逐渐在临床上得到开展， 鼻内镜技术的应用可有效的对鼻内出血部分进行明确， 并可在直视下用带吸引器的单极电凝对出血创面进行电凝处理， 并用高分子止血海绵微填塞创面。研究显示， 采用鼻内镜下微填塞技术对鼻出血患者实施治疗还具有下述多种优势：①在鼻内镜照明及放大作用的影响下， 操作人员可更加清晰的观察鼻腔内出血部位及出血情况；②直视下操作可显著提高操作准确性， 对提高止血效果有重要帮助。③可减少不必要的鼻孔填塞， 对减轻患者痛苦又重要价值[1]。鼻内镜下寻找出血点时若伴有出血现象， 先将总鼻道内血块及血液洗干净， 再根据活动性出血的血流方向大致判断出血来源， 然后对嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部和下鼻道后端等部分进行认真观察。研究显示， 上述不同部分的出血情况有其不同的表现情况：①嗅裂鼻中隔部出血， 该部分出血时血流多以瀑布状于中鼻甲和鼻中隔间流向下方， 若血液流出方向为由内侧向下， 则可借助带吸引的单极电凝向外侧移位中鼻甲， 在吸引过程中查找出血点， 明确出血点后及时进行电凝， 注意电凝的功率和时间， 并查看是否有明显活动性出血、渗血等现象发生， 然后裁剪适当大小的高分子止血海绵对止血部位进行填塞。②中鼻道后上部， 该部分出血时血液多从后鼻孔流向鼻咽部， 且多伴有鼻甲后部积血， 可将中鼻甲向内侧骨折移位， 将下中鼻道积血洗净， 便可明确出血点。对于出血暂停的患者， 其出血点多以局部黏膜小突起， 在吸引器碰触下便可产生出血现象， 也可表现为毛细血管暴露于黏膜外， 对可疑出血部位亦需要电凝。本组采用带吸引的单极电凝止血， 前端套上一次性输液管改造的塑料管以保护周围组织， 可以吸尽积血， 找到出血部位后进行电凝， 这样可避免器械反复进出鼻腔造成黏膜损伤而形成新的出血点。电凝时可先凝固周围血管后再凝固中心区域， 电凝时间不能过长， 且需注意控制电凝功率的大小， 以免因凝固过度造成组织损伤过度， 反而造成出血加剧， 不利于黏膜恢复， 甚至会引发鼻中隔穿孔[2]。③下鼻道后端， 该出的出血部位较为隐蔽， 在将鼻腔积血洗除干净后， 仍可见血液自下鼻道侧壁流向鼻底。利用1%丁卡因肾上腺素棉片对下鼻道进行收缩， 必要时可内移下鼻甲， 待出血部位明确后行电凝止血。有些患者下鼻道狭窄或鼻中隔偏曲， 进鼻内镜及吸引器头困难， 可用剥离子向内掀起下鼻甲或行下鼻甲部分切除， 以显露出血点， 若鼻中隔偏曲严重的患者， 可先行鼻中隔矫正术， 以显露出血部位[3， 4]。本组一次治愈 128例， 2 次治愈 8例， 治愈率为 100%。现阶段， 临床上所使用的鼻腔填塞材料较多， 本科选用高分子止血海绵进行鼻腔填塞， 该材料在实际应用过程中可根据需求进行裁剪， 对各种大小的术腔均使用， 且具有较高的舒适度， 可减少给患者造成的疼痛感；同时该材料不会压迫将患者鼻黏膜， 有利于避免鼻黏膜溃疡、糜烂；此外， 该材料较经济适用， 价格适中， 患者易接受。临床实践证明， 采用鼻内镜下电凝止血+微填塞术治疗鼻出血， 在鼻内镜的作用下， 可及时明确出血部分， 针对性的进行靶向治疗， 可取的理想的止血效果， 且该操作损伤性小， 给患者造成的疼痛小， 值得临床进一步推广应用。

参考文献

[1] 韩德民. 鼻内镜外科学. 北京：人民卫生出版社， 2012：258-260.

[2] 张俊， 许学谷， 李培华. 鼻内镜下电凝治疗难治性鼻出血415例分析. 山东大学耳鼻喉眼学报， 2012， 26（5）：49-50.

[3] 黄保文， 李本农， 李艳妮. 鼻内镜手术治疗下鼻道穹窿顶部出血. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2009， 23（11）：521.

[4] 鲁杰， 王继国， 马洪峰， 等. 鼻内镜电凝止血治疗难治性鼻出血. 中国耳鼻咽喉头颈外科， 2012， 19（10）：569-570.

[收稿日期：2016-03-14]