方勤

【摘要】 目的 探讨益生菌对多发伤患者腹泻发生率的影响及对已发生腹泻患者的治疗效果。方法 320例入住ICU的多发伤患者， 随机分为治疗组183例与对照组137例。对照组给予常规综合治疗， 治疗组在综合治疗基础上加用蜡样芽孢杆菌治疗。观察两组治疗5 d后腹泻发生情况， 对照组患者治疗5 d未出院的腹泻患者给予不同治疗， 随机分为蒙脱石散组、蜡样芽孢杆菌组、蒙脱石散+蜡样芽孢杆菌组（联合治疗组）， 观察各组的治疗效果。结果 治疗5 d后， 治疗组腹泻指数优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗5 d后， 治疗组总腹泻率21.9%低于对照组46.7%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗5 d后未出院的腹泻患者80例， 蒙脱石散组26例患者经治疗总有效率为69.2%， 蜡样芽孢杆菌组28例患者经治疗总有效率为64.3%， 联合治疗组26例患者经治疗总有效率为92.3%， 联合治疗组总有效率高于蒙脱石散组及蜡样芽孢杆菌组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）， 蒙脱石散组与蜡样芽孢杆菌组总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在综合治疗基础上加用蜡样芽孢杆菌能有效防止多发伤患者腹泻发生， 联合使用蜡样芽孢杆菌及蒙脱石散治疗腹泻较单药使用效果好。

【关键词】 蜡样芽孢杆菌；多发伤；腹泻

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.003

Clinical observation of influence by bacillus cereus on diarrhea in ICU patients with multiple injuries FANG Qin. Department of Intensive Medicine， Luohe City Central Hospital， Luohe 462300， China

【Abstract】 Objective To investigate influence by probiotics on incidence of diarrhea in patients with multiple injuries and its curative effect for diarrhea. Methods A total of 320 ICU patients with multiple injuries were randomly divided into treatment group with 183 cases and control group with 137 cases. The control group received conventional comprehensive therapy， and the treatment group received additional bacillus cereus for treatment. Observation was made on diarrhea condition after 5 d of treatment in both groups. Patients in the control group， who were not discharged， received different treatment measures. They were randomly divided into montmorillonite powder group， bacillus cereus group and montmorillonite powder + bacillus cereus group （combined treatment group）， and curative effects were observed in all groups. Results After 5 d of treatment， the treatment group had better diarrhea index than the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The treatment group had lower total diarrhea rate as 21.9% after 5 d of treatment than 46.7% in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. There were 80 left cases in the control group after 5 d of treatment. The montmorillonite powder group with 26 cases had total effective rate as 69.2%， the bacillus cereus group with 28 cases had total effective rate as 64.3%， and the combined treatment group with 26 cases had total effective rate as 92.3%. The combined treatment group had higher total effective rate than the montmorillonite powder group and the bacillus cereus group. Their differences all had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of total effective rate between the montmorillonite powder group and the bacillus cereus group （P>0.05）. Conclusion Additional implement of bacillus cereus to comprehensive therapy can effective prevent diarrhea in patients with multiple injuries. Combination of bacillus cereus and montmorillonite powder provides better effect than single drug therapy in treating diarrhea.

【Key words】 Bacillus cereus； Multiple injuries； Diarrhea

多发伤是指机体在单一机械损伤因素作用下， 同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位的损伤， 其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命或肢体。多发伤损伤机制复杂， 不同受累器官之间相互影响， 加重损伤反应， 且病情变化快， 合并症发生率较高， 此类患者入院后往往进入ICU进行综合治疗[1]。而腹泻是ICU患者的一个常见并发症， 腹泻加重了患者的病情， 延误病程， 增加患者在ICU住院天数， 增加了患者的经济负担。入住ICU多发伤患者腹泻可能有以下几种原因：不适当的肠内营养、肠道感染、广谱抗生素应用、胃肠动力性药物应用、机械通气等。益生菌是定植于人体肠壁黏膜上皮， 能产生较确切健康功效的有益的活的微生物的总体。大量动物实验表明益生菌具有调节肠道菌群、减弱肠壁通透性、减少细菌移位和增加机体免疫力等作用[2]， 因此可以缓解实验动物腹泻症状。但目前益生菌对缓解危重患者腹泻发生率的报道较少。本文观察在综合治疗基础上加用蜡样芽孢杆菌后对入住ICU多发伤患者腹泻发生率的影响， 同时观察对照组患者发生腹泻后随机给予蜡样芽孢杆菌、蒙脱石散、蜡样芽孢杆菌+蒙脱石散治疗的效果， 为指导临床安全、合理用药提供临床依据， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 所选病例为2013年9月～2015年5月入住ICU的符合入选标准的320例患者。入选标准：①依据《多发伤救治学》诊断标准， 根据病史、体征、实验室及其他辅助检查， 诊断为多发伤；②使用急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）[3]， 对全部入住ICU多发伤患者进行评分后， 得分在10～20分之间；③住院前2周未服用抗生素、胃肠动力药， 无感染， 入院第1天无腹泻， 大便镜检未见红白细胞。所有患者入院后24 h内及第7天均进行大便常规+潜血实验。320例患者随机分为对照组137例和治疗组183例。

1. 2 治疗方法 对照组给予机械通气、治疗原发病、营养支持、维持水电解质酸碱平衡、预防感染、对症支持、防止并发症等治疗。治疗组在对照组综合治疗的基础上加用蜡样芽孢杆菌， 2粒/次， 3次/d。对照组患者治疗5 d未出院的腹泻患者给予不同治疗， 随机分为蒙脱石散组、蜡样芽孢杆菌组、蒙脱石散+蜡样芽孢杆菌组（联合治疗组）。

1. 3 判定标准 根据腹泻指数判断标准对患者进行评分。见表1。 腹泻指数评分标准参照Kelly （1990）提供的方法进行， 中度腹泻和严重腹泻为腹泻阳性者， 正常与轻微腹泻定义为腹泻阴性者， 总腹泻率=（中度腹泻+严重腹泻）/总例数×100%。观察腹泻患者治疗前后大便次数及形状。显效：大便次数减少至<2次/d， 大便外观成形或基本成形；有效：大便次数减少为原来的1/2， 大便外观基本成形， 或由原来的水样便变成糊状便；无效：大便次数或形状在治疗前后无变化或改变不明显甚至加重。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；等级资料比较采用Ridit检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组腹泻指数比较 治疗5 d后， 治疗组腹泻指数优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 2 两组腹泻发生情况比较 治疗5 d后， 治疗组总腹泻率低于对照组， 差异具有统计学意义（χ2=22.0671， P<0.05）。见表3。

2. 3 对照组未出院患者给予不同治疗方案治疗效果比较 对照组治疗5 d后未出院的腹泻患者80例， 蒙脱石散组26例患者经治疗总有效率为69.2%， 蜡样芽孢杆菌组28例患者经治疗总有效率为64.3%， 联合治疗组26例患者经治疗总有效率为92.3%， 联合治疗组总有效率高于蒙脱石散组及蜡样芽孢杆菌组， 差异均具有统计学意义（χ2=4.4571、6.1248， P<0.05）， 蒙脱石散组与蜡样芽孢杆菌组总有效率比较差异无统计学意义（χ2=0.1484， P>0.05）。见表4。

3 讨论

多发伤患者入院后经综合治疗后常常出现腹泻， 导致腹泻的原因主要有以下几点：①入住ICU的多发伤患者病情危重， 机体免疫力下降， 入院后给予肠内营养制剂可以缩短患者的分解代谢期以及增加肠道血流， 较少因低氧血症和再灌注等因素对肠道的损伤， 防止肠源性感染及多脏器衰竭， 降低病死率[4]。但由于多发伤患者胃肠蠕动功能下降、内营养液渗透压高、脂肪含量过高、肠腔内脂肪酶缺乏、脂肪吸收障碍等原因， 造成使用肠内营养后出现腹泻。②多发伤患者感染机会增加， 增大抗生素使用及联合使用频率。抗生素造成肠道正常微生物受到破坏， 菌群失调， 益生菌数量明显下降， 条件致病菌数量异常增多， 肠道黏膜屏障损伤， 消化吸收代谢受到影响， 导致腹泻发生；抗生素的使用使多糖发酵成短链脂肪酸减少， 未经发酵的多糖不易吸收， 滞留于肠内引起渗透性腹泻；抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠黏膜损伤和肠上皮纤毛萎缩， 引起细胞内酶的活性降低， 从而导致吸收障碍性腹泻[5]。③多发伤多使用机械通气， 机械通气的正压阻碍胃肠道血液回流和胆汁排泄， 同时机械通气后呼吸机相关肺炎发生， 抗生素使用再次加大了腹泻发生的可能。同时入住ICU的多发伤患者的低蛋白血症、应激性胃肠损伤、侵袭性操作增多等因素也导致腹泻发生的几率增加。

肠道屏障是有机械、化学、免疫及生物学屏障共同组成的。肠道正常菌群是肠道屏障的重要组成部分益生菌能竞争性抑制病原微生物， 减弱病原微生物诱导肠上皮通透性改变， 调节肠上皮基因表达及细胞凋亡， 调节抗微生物肽和粘液蛋白分泌等机制来维护和加强肠黏膜屏障防御功能。蜡样芽孢杆菌可以直接补充有益的正常生理性细菌， 拮抗有害菌群过度生长， 扶持肠道厌氧菌， 抑制需氧菌生长。益生菌通过吸附于肠黏膜上皮来提高肠道益生菌的数目， 竞争性抑制及排斥非肠道寄生菌对肠上皮细胞的粘附。蜡样芽孢杆菌与肠黏膜上皮通过磷脂酸相互结合后占据肠黏膜表面位置， 并形成一层生物屏障， 起到对肠壁的保护作用， 并能够阻止有害细菌的入侵及定植。腹泻在危重患者中发生率较高， 为减少腹泻的发生， 应尽早采取合理的干预措施， 尽早处理。在综合治疗基础上预防性应用蜡样芽孢杆菌可降低多发伤患者腹泻发生率， 蒙脱石散及蜡样芽孢杆菌联合使用在治疗腹泻时效果较为显著， 值得临床推广。

参考文献

[1] 岳茂兴. 重视和加强多发伤的基础研究和临床救治. 中华急诊医学杂志， 2003， 12（9）：581-583.

[2] Vinderola G， Matar C， Perdigon G. Role of intestinal epithelial cells in immune effects mediated by gram-positive probiotic bacteria： involvement of toll-like receptors. Clin Diagn Lab Immunol， 2005， 12（9）：1075-1084.

[3] Knaus WA， Draper EA， Wagner DP， et al. APACHE Ⅱ： a severity of disease classification system. Crit Care Med， 1985， 13（10）：818-829.

[4] Braga M， Gianotti L， Gentilini O， et al. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med， 2001， 29（2）：242-248.

[5] Quévrain E， Seksik P. Intestinal microbiota： from antibiotic-associated diarrhea to inflammatory bowel diseases. Presse Med， 2013， 42（1）：45-51.

[收稿日期：2016-04-12]