李洪飞　严锋合　李二虎　李长福　杨国磊　曾学珠



桡骨远端掌侧解剖钢板在老年骨质疏松性后踝骨折脱位中的应用

李洪飞严锋合李二虎李长福杨国磊曾学珠

目的探讨桡骨远端掌侧解剖钢板治疗老年骨质疏松性后踝骨折脱位的手术方法及临床疗效。方法我院2008年9月至2013年11月老年后踝骨折患者31例,应用桡骨远端解剖钢板行内固定手术,术后随访8～24月,观察术后内固定物是否松动、骨折愈合情况、功能恢复状况(Baird-Jackson踝关节评分)。结果在随访期间,无1例发生内固定松动、断裂、骨折再移位,所有后踝骨折均获得骨性愈合。术后疗效评定依据Baird-Jackson踝关节评分标准,优23例,良5例,可2例,差1例,优良率达90.3%。结论应用桡骨远端掌侧解剖钢板内固定治疗老年后踝骨折脱位,具有抗滑、支撑、固定牢靠、钢板服帖等优点,骨折愈合率高,可行早期功能锻炼,踝关节功能恢复良好,尤其适用于合并骨质疏松的老年骨折患者。

后踝骨折; 桡骨远端掌侧解剖钢板; 内固定; 骨质疏松

踝关节骨折是创伤骨科最常见的骨折之一,其中累及后踝的骨折占14%～ 44%[1],Count-Brown等[2]报道女性踝关节骨折高发年龄在75～84岁,骨质疏松性骨折的发生率随着年龄的增长和骨密度的降低还会进一步增加。合并骨质疏松的老年后踝骨折常伴有骨折断端粉碎、缺损和踝关节脱位,导致治疗难度增加。2008年9月至2013年11月对我院31例老年后踝骨折脱位的骨质疏松患者应用桡骨远端掌侧解剖钢板进行内固定治疗,取得了满意的疗效,报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料入选标准:运用美国LUNAR公司的DEXA测量其骨密度(BMD)、骨矿含量(BMC),对有骨质增生患者进行校对后,诊断为骨质疏松者纳入本研究;共31例,男12例,女19例;年龄61～78岁,平均(68.4±4.6)岁;其中左踝骨折脱位13例,右踝18例;受伤原因:扭伤21例,摔伤10例;依据AO分型:A3型4例,B3型5例,C1型13例,C2型7例,C3型2例;患者均为伤后48 h内就诊,无明显神经血管损伤的闭合性骨折,入院时依据患肢肿胀及骨折脱位情况,选择性给予手法复位、石膏托外固定,并抬高患肢,静滴甘露醇,外敷冰袋消肿,待踝关节肿胀消退,皮纹皱褶出现后行手术治疗,受伤至手术时间为3～10 d,平均5 d。

1.2手术方法患者取侧卧位,采用全麻或腰硬联合麻醉,术区常规消毒、铺巾,使用充气止血带。沿腓骨后缘和跟腱外侧之间做一长约8～12 cm纵行手术切口,逐层分离皮下组织,寻找小隐静脉和腓肠神经并注意保护,沿腓骨长肌与踇长屈肌间隙钝性分离,向外侧牵拉腓骨长肌,掀起踇长屈肌并向内侧牵拉即可暴露后踝骨折块,注意保护关节囊及局部软组织和下胫腓后韧带在骨折块上的附着点,然后自近端向远端暴露骨折块并检查踝关节,直视下解剖复位,由后向前打入克氏针数枚行临时固定,C型臂X线机透视下骨折复位满意,关节面平整后,选取桡骨远端掌侧解剖钢板根据后踝形状塑形钢板服帖,螺钉予以固定,直视下见骨折复位满意,活动踝关节骨折块稳定,固定牢靠,再次C型臂X线机透视证实骨折解剖复位,关节面平整,钢板服帖,螺钉长短适宜,取出临时固定克氏针,后踝固定完毕;将腓骨长肌牵向后方,即可显露外踝骨折,骨折复位,采用1/3管型钢板固定;内踝切口显露出内踝骨折并复位,采用2枚直径3.5 mm空心螺钉垂直骨折线固定内踝,合并下胫腓分离不稳定者钳夹复位后用1枚直径3.5～4.5 mm皮质骨螺钉距踝穴顶2～3 cm处从腓骨向胫骨固定,贯穿3层骨皮质。骨折复位固定顺序:后踝-外踝-内踝-下胫腓,术中活动踝关节,骨折稳定,钢板螺钉固定牢靠,C型臂X线机透视下骨折复位满意,关节面平整,钢板服帖,螺钉长短适宜,冲洗切口,放置负压引流管1根,常规闭合切口。

1.3术后处理术后抬高患肢,无需石膏或支具外固定,切口处外敷冰袋消肿、止痛,口服抗生素预防感染,次日皮下注射低分子肝素钙,待切口第一次换药并拔出引流管后,给予下肢静脉泵防止下肢肿胀及深静脉血栓形成,并鼓励患者在床上行踝关节主被动屈伸功能锻炼,术后6周，嘱患者拄双拐逐渐进行踝关节负重功能锻炼,术后12～16周依据拍片复查骨折愈合情况开始踝关节完全负重功能锻炼。

2　结果

本研究31例患者均获随访8～24月,平均(13.0±3.8)月,其中2例患者术后切口发生浅表感染,经短期换药后切口延迟愈合,无1例发生内固定松动、断裂、骨折再移位,踝关节骨折均获得骨性愈合,踝关节骨折均于术后13～17周临床愈合,平均愈合时间为(14.6±2.4)周,末次随访时未出现踝关节不稳、下胫腓分离及创伤性关节炎表现。本组老年后踝骨骨折手术前后X线片变化以图1为例。如图1所示: a术前踝关节骨折移位明显,伴后踝脱位；b术后骨折及后踝脱位纠正,关节面平整；c术后1年复查提示骨折无明显移位及创伤性关节炎表现。 疗效评定依据Baird-Jackson踝关节评分标准:优24例,良5例,可2例,优良率达90.3%。

a:术前;b:术后1周;c:术后1年图1　老年后踝骨折手术前后X线片

3　讨论

3.1后踝骨折内固定的理论依据累及后踝的骨折占踝关节骨折的14%～44%,当后踝骨折线经过胫骨关节面并>25%或后踝骨折移位>2 mm时,应采用切开复位内固定[3],从解剖学角度观察,胫骨远端关节面呈前后半弧形,当足处于跖屈位,踝关节受到由后向前下的冲击时,距骨体较宽的前部滑出关节之外,胫骨在距骨表面作前下运动,踝关节处于不稳定状态,后踝受到距骨的撞击而发生骨折,常并发下胫腓前韧带断裂或后踝撕脱骨折[4]。由于踝关节各结构互相联动,踝关节的稳定性和踝穴的正常状态被打破,加之后踝后方跟腱的作用,后踝骨折片极易移位,进而加重关节的损伤,因此后踝骨折的良好复位对于恢复踝关节面的完整性、减少术后创伤性关节炎的发生、维持骨性结构稳定、防止距骨后脱位、保持下胫腓韧带及三角韧带的张力和维持踝关节的平衡稳定具有重要意义。有研究表明后踝撕脱骨折时,固定后踝骨折块比单纯螺钉固定下胫腓关节对恢复踝穴稳定性更加有效;Fitzpatrick等[5]通过生物力学实验证实，后踝骨折可导致关节内接触应力中心向前和内侧移位,接触的关节面在运动时承受较大的压力,从而导致踝关节创伤性关节炎。

3.2老年后踝骨折的特点老年人后踝骨折的主要原因是摔倒,因骨质疏松常导致骨折断端粉碎、缺损合并踝关节脱位,内固定时易造成骨折块再次碎裂,内固定物把持力不够,造成内固定松动、骨折再移位、甚至手术失败,因此在老年后踝骨折的手术治疗中,内置物的选择和使用要充分考虑骨质疏松的因素,对于提高手术效果、降低致残率具有十分重要的意义。

3.3手术入路的选择良好的手术入路是手术成功的关键,而后踝骨折在踝关节骨折中较难复位固定,故选择手术入路时要重点显露后踝并同时兼顾内、外踝。术前常规行螺旋CT扫描三维重建,根据其重建图像显示后踝骨折块位置选择手术入路,骨折块偏向后内侧者选择后内侧切口,向前显露内踝、向外显露后踝;后踝骨折块偏向后外侧者选择后外侧切口,向前显露外踝、向内显露后踝[6-7]。

3.4采用桡骨远端掌侧解剖钢板内固定术治疗老年骨质疏松性后踝骨折脱位的可行性后踝骨折的治疗方法颇多,包括闭合复位经皮空心钉内固定、切开复位空心钉内固定、闭合复位背伸位石膏或支具外固定等,尽管取得了很好的效果,但在临床实践中发现:后踝骨折块主要为松质骨,对于骨折块碎裂,尤其是老年患者伴有骨质疏松者,单纯用螺钉固定,存在骨折块再碎裂、复位不佳、螺钉把持力不够、导致再移位等情况发生，手术疗效差,晚期形成创伤性关节炎的概率大大增加。基于后踝类似于桡骨远端,我们采用桡骨远端掌侧解剖钢板治疗老年后踝骨折脱位31例,经8～24月随访,无1例发生内固定松动、断裂、骨折再移位,所有后踝骨折均获得骨性愈合。术后疗效评定依据Baird-Jackson踝关节评分标准,优良率达90.3%,取得了满意的临床效果。采用桡骨远端掌侧解剖钢板治疗老年骨质疏松性后踝骨折脱位具有以下优点: (1)基于后踝类似于桡骨远端的解剖形态,桡骨远端掌侧解剖钢板的初始掌倾角度经简单塑形后使内固定物更加服帖后踝骨折块；(2)术中可根据后踝骨折块形状调整钢板远端螺钉拧入角度,将后踝骨折块逐渐加压拉拢使其顺利复位,避免造成新的骨折;(3)对于后踝较大骨块,既能通过钢板远端多枚螺钉提供坚强固定,又可以利用经钢板近端皮质骨螺钉达到有效的抗滑固定,防止骨折再移位及距骨再脱位;(4)对于老年后踝骨折常存在骨折断端粉碎、缺损及术中复位、固定困难的特点,桡骨远端掌侧解剖钢板直“T”或斜“T”形结构,能够将钢板远端的把持力更加均匀分布在后踝粉碎骨折块上,同时,钢板远端的多螺钉固定可对复位后骨折端及植骨提供更加良好的稳定性,有利于患者术后早期功能锻炼,恢复踝关节功能,避免术后踝关节僵硬及减轻远期诱发创伤性关节炎等并发症;(5)骨折愈合后,部分患者要求取出内固定物,随着骨痂的形成,螺钉通常会被骨痂覆盖,再加上切口内软组织的黏连,使术中内固定物的难度加大,术中通常需要借助C型臂X线机透视下才能取出,加重医生及患者医源性伤害,而采用桡骨远端掌侧解剖钢板固定可以有效地避免这一缺陷,使二次手术变得更为方便、快捷。缺点:根据术中情况,钢板需要适当的塑形。

通过本组病例的疗效观察,认为后踝部位的解剖形态与桡骨远端较为相似,采用桡骨远端掌侧解剖钢板治疗老年骨质疏松性后踝骨折脱位,具有抗滑固定、防止骨折再移位及距骨再脱位,可以最大限度地恢复踝关节稳定性,不需要外固定,有利于患者术后早期功能锻炼,恢复踝关节功能,避免术后踝关节僵硬及减轻远期诱发创伤性关节炎等并发症;针对目前老年骨质疏松性后踝骨折患者内固定物选择范围较窄的情况,桡骨远端掌侧解剖钢板不失为一种理想的治疗方法,在临床上有一定的应用价值。

[1]Koval KJ,Lurie J,Zhou W,et al.Ankle fractres in the elderly:what you get depends on where you live and who you see[J].J Orhop Trauma,2005,19(9):635-639.

[2]Court-Brown CM,McBirnie J,WiLson G. Adult ankle fractures—an increasing problem?[J]. Acta Orthop Scand， 1998,69(1):43-47.

[3]罗显德,王景超,欧兆强.后内外侧联合入路在陈旧性三踝骨折内固定术中的应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2011,26(2):167-168.

[4]汶勇军,史传道.后外侧入路内固定手术治疗三踝骨折[J].临床骨科杂志,2012,15(2):237.

[5]陈兵,沈惠良.踝关节骨折中后踝骨折的治疗分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2010,25(2):114-117.

[6]严锋合，唐保明，李启旺，等.CT三维重建对三踝骨折手术入路的指导[J].实用骨科杂志,2013,19(7):665-667.

[7]王华丽,谭振华.复杂踝关节骨折脱位手术入路的选择[J].中国骨与关节手术杂志,2011,26(2):166-167.

Application of distal radius volar anatomical plates in the treatment for fracture and dislocation of osteoporotic posterior malleolar in the elderly

LIHong-fei,YANFeng-he,LIEr-hu,LIChang-fu,YANGGuo-lei.ZENGXue-zhu.

DepartmentofOrthopedics,theFristPeople’sHospitalofXiningCity,Xining810001,China

ObjectiveTo explore the operation methods and clinical efficacy of distal radius volar anatomical plates in the treatment for fracture and dislocation of osteoporotic posterior malleolar in the elderly.MethodsThirty-one cases of osteoporotic posterior malleolar fracture and dislocation were treated with open reduction and internal fixation with distal radius volar anatomical plates from September 2008 to November 2013. The patients were followed up for 8-24 months after operation. The stability of the internal fixation, fracture healing, recovery of functions(Baird-Jackson Ankle Score)were assessed.ResultsDuring the follow-up period, no one presented with loosening, breakage and displacement of the segment. All patients achieved fracture union. According to Baird-Jackson Ankle Score, the excellent and good rate was 90.3%.ConclusionsDistal radius volar anatomical plates show such characteristics as solid fixation, and the patients could achieve high healing rate, and good recovery of ankle function, which is especially suitable for senile osteoporosis fracture.

fracture of posterior malleolar; distal radius volar anatomical plates; internal fixation; osteoporosis

810001青海省西宁市，西宁市第一人民医院骨一科

李二虎，Email：lehlh@163.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.019

2015-03-25)