郑世营



前言
——关注食管癌外科治疗中的热点问题

郑世营

郑世营　 教授

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,其发病率及死亡率均居世界各国之首。到目前为止,手术切除仍然是食管癌治疗的首选方法。自1940年吴英恺教授在北京协和医院成功地进行了国内首例经胸食管癌切除手术以来, 在过去75年中,我国胸外科医师在这一领域不懈努力、不断探索,使我国食管癌的外科治疗取得了长足的进步。

1　内镜下黏膜切除术(EMR)和黏膜下剥离术(ESD)

近年来,随着早期食管癌诊断率的不断提高,许多新内镜技术应用于治疗表浅食管癌,包括EMR和ESD,并已成为早期食管癌的标准治疗方案之一。但是目前的困境在于不能够准确地分期以及缺乏有效预测淋巴结转移的标志物,使早期食管癌在选择手术方式时需权衡开放食管癌根治术相对治愈彻底性而风险、侵袭性更大,而内镜技术侵袭性小、危险性低的益处,尤其对于可能存在淋巴结转移的患者。随着ESD技术的出现,争论的焦点转移至由于黏膜下浸润的加深淋巴结转移风险增加,从肿瘤学的观点来看ESD手术是否已足够?对于食管黏膜腺癌(ADA)因淋巴结转移率低,EMR已无争议;但对于黏膜或黏膜下食管鳞癌(SCC),一方面数据不足,另一方面淋巴结转移风险增加,在选择手术方式时需慎重。

2　外科手术切口的选择及淋巴结清扫问题

对于食管癌的切除,合理的切口选择仍然是非常重要的,因为这关系到手术的彻底性,在亚裔人群中更为明显,该人群中段或中上段食管癌为多,但是人们对此并不重视,尤其在我国,有时会凭喜好和熟练来决定,近几年有关这方面的探讨越来越少,甚至认为这已经是不需要研究的问题了,其实这仍是一个严峻而长期没得到解决的老问题。作者认为应该有一个标准,如食管胸下段及食管胃结合部肿瘤可行单纯左胸、 上腹左胸联合切口或右胸上腹二切口;胸中下段肿瘤行右胸上腹二切口;胸中段或胸中上段肿瘤行颈—胸—腹三切口。食管癌为高淋巴结转移的肿瘤,多数直至肿瘤后期才表现血行转移。目前的手术方式尚难做到淋巴廓清。淋巴清扫D1、D2的规范化非常重要。淋巴转移规律在东西方之间是有差异的,这与肿瘤部位和病理类型有关。在日本做了大量的研究,三野清扫均较二野清扫彻底,生存率高。故三野清扫对胸段食管癌患者是值得推荐的。

3　微创食管癌切除术

自20世纪90年代胸腔镜应用于胸科手术,经过近20年的发展,国内、国际的经胸腔镜微创食管癌切除术(MIE)已经发展出多种手术途径的术式,手术经验技巧越来越丰富,并取得良好的临床效果。美国Pittsburgh 大学心肺食管手术研究院报道超过1000例腹腔镜联合胸腔镜的 McKeown 术式的经验(胸腔镜食管切除、腹腔镜胃管形成,食管胃颈部吻合术),认为围手术期死亡率低于传统手术,但是喉返神经损伤,无神经损伤的咽部不适、吞咽困难发生率并不低,而且吻合口梗阻或瘘的发生率增加,而通过改行完全胸腹腔镜Ivor Lewis食管癌切除术同样保持了低的围手术期死亡率,由于胸腔内吻合无喉返神经损伤,吻合口瘘和死亡率下降,但生存率与传统食管癌根治术相当。国内上海中山医院谭立杰、河南肿瘤医院李印、安徽省立医院徐美清和江苏淮安第一医院徐克平等所在医院MIE都>1000例。

4　消化道重建的方式

4.1关于手工吻合与器械吻合传统的经典的手工吻合技术是食管癌手术中的精华部分,是食管癌外科治疗历程中几代人心血和经验的结晶,也是每位从事食管癌外科治疗者应该掌握的基本功。 但遗憾的是目前有相当一部分从事食管癌外科治疗的外科医生只会使用吻合器,手工吻合技术十分生疏,这种状况应该纠正。河南肿瘤医院李印、四川大学华西医院赵雍凡和南通大学附属医院的蔡平至今仍坚持食管分层手工吻合,取得了上千例无吻合口漏的佳绩。器械吻合节省了吻合时间,降低了吻合难度,确实为消化道重建带来了诸多便利。除圆形吻合器以外,近年来侧侧吻合、三角吻合、T型吻合等方式都已用于临床,苏州大学附属第一医院郑世营基于食管黏膜回缩原理发明了“无创荷包钳加食管黏膜延长圆形吻合器机械吻合预防食管吻合口漏”,使吻合口漏和吻合口狭窄的发生率得以明显降低。

4.2关于管状胃的应用问题欧美和我国大部分胸外科医师推崇管状胃认为管状胃增加了吻合的高度,降低了吻合口张力,增加了吻合的安全性,减少了吻合口瘘的发生率;同时切除了大部分胃壁,减少了胃酸的分泌,也降低了胃食管反流的发生率;由于胃体积的缩小,减少了胸胃对心肺的压迫,降低了心肺并发症。

5　术后辅助治疗

食管癌单纯手术后局部复发与区域淋巴结转移高达40%～50%,是食管癌死亡的主要原因之一。食管癌根治术后预防性放射治疗降低局部复发率是肯定的,而对生存率的影响仍然有争议,由于众多的文献报道的资料包括人种、病理类型、手术方式不一致,结论也不一致。目前还没有前瞻性随机对照研究证实对可切除的食管癌行术后放化疗可以改善生存期,故仍需设计大样本、多中心的随机对照试验进一步明确术后辅助化疗的价值。

215006江苏省苏州市，苏州大学附属第一医院胸外科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.001

2016-01-16)