徐克平　臧豹



食管癌外科手术现状与进展

徐克平臧豹

徐克平　主任医师

食管癌是一种常见恶性肿瘤,居全部恶性肿瘤第9位;中国大陆发病率为16.7/10万, 居恶性肿瘤第5位;死亡率为13.4/10万,居第4位。由于早期诊断不易,就诊时70%～80%的患者已经进入临床中晚期,总的5年生存期约30%。对于早期食管癌,手术切除是最为有效的治疗方法。对于中、晚期食管癌患者手术切除范围及手术方法,国内外专家尚有不同看法。欧美一些学者认为应行广泛的组织切除;日本学者多数主张行颈、胸、腹三区域淋巴结清除。现就食管癌外科手术的现状和进展做一阐述。

1　发展眼光评价食管癌手术方式

1.1经左胸切除食管后食管-胃主动脉弓下吻合术目前多数学者认为此术式适用于位于气管隆突水平以下的中下段食管癌,经此切口可直接看清食管肿瘤与主动脉弓及左右支气管的关系,决定手术能否切除。在病变与主动脉有黏连、外侵,需分离或切除主动脉外膜时较为方便。当食管癌经探查不能切除而有必要经胸内食管-胃转流吻合时较为方便。此切口对食管中上段癌的显露,尤其对侵及奇静脉肿瘤的切除,清除上纵隔及隆突部位的淋巴结,不如右胸后外侧切口满意。

1.2经左胸切除食管后食管-胃主动脉弓上吻合术这种手术方法主要适用于胸下段食管癌的切除,对于胸中段食管癌切除往往难以完全彻底。该手术优点是只需一个左胸切口施术,简单方便,术中不需变换病人体位,可充分显露整个胸主动脉,有利于控制大出血等意外情况。其不足之处是由于主动脉弓的存在,所以这种手术不可能做到真正“打开”纵隔,难于进行彻底的纵隔淋巴结清扫;主动脉弓上间隙狭小,左胸顶的解离和吻合较困难;吻合后主动脉弓对替代食管的脏器(胃或结肠)的位置有一定的影响。

1.3经左胸切除食管后食管-胃颈部吻合术王国范等[1]认为此术式适应证为颈段或胸中上段食管癌,特别是病灶位于气管分叉以上者,并认为,胸段食管癌无论发生在何处,只要病变>6 cm,外侵到食管外膜或食管周围组织,有可能发生局部淋巴结转移者,均可实施本术式。

1.4经右胸和上腹正中径路切除食管后胸腔内食管-胃吻合术(Ivor Lewis 术式)此术式主要适用于食管胸中上段癌。因为主动脉弓遮挡,对上纵隔气管隆突下及食管旁淋巴结的清扫较为方便。此术式切除病灶及清扫纵隔淋巴结彻底,但该手术创伤大,胸部切口对胃底部显露相当困难。手术过程中需变换病人体位,从而延长手术时间;难以显露胸主动脉,一旦发生胸主动脉撕裂出血等意外情况,很难处理;胃的提升较左胸困难,发生胃扭转危险性较大。毛友生等[2]比较了559 例同期左右胸入路胸段食管癌胸腹二野淋巴结清扫结果,其中左胸手术282 例,右胸277 例,发现右胸入路患者在左右侧气管食管沟和左右上纵隔及隆突下清除淋巴结转移率方面均明显高于左胸(P均<0.05)。 左胸入路和右胸入路患者的5年生存率分别为38.2%和42.1%,右胸入路高于左胸入路,但差异无统计学意义(P=0.62)。作者认为右侧入路较左侧入路清扫胸部淋巴结更彻底,尤其是清扫双侧气管食管沟和喉返神经旁的淋巴结,并最终可能会改善部分患者的预后,并预测选择右胸入路二切口或三切口行完全的胸腹二野或三野淋巴结清扫进行胸段食管癌的规范化外科治疗将会逐渐成为未来趋向。

1.5经右胸-腹正中-颈部三切口食管切除术(McKeown术式)20世纪80年代初期,日本一些外科学者开始提倡对胸部食管癌采用比传统胸腹部淋巴结清扫更为广泛的胸腹颈三野淋巴结清扫。其主要根据是有统计表明,为数不少的胸部食管癌(包括局部较早期的T2癌)甚至贲门癌病例,在手术时已有颈部淋巴结转移。该术式几乎适用于各段食管癌的手术治疗,手术切除最为彻底,能做到全食管切除及广泛的区域淋巴结清扫,最为符合食管癌根治性治疗要求。但也有不少报道对此术式在安全性和提高生存率方面持保留或否定意见。Hikamura等[3](日本)在论述食管癌外科治疗现况的报道中指出,食管切除术三野淋巴结清扫能提高食管癌患者的生存率,但是单一外科治疗不能提供最满意的生存率,必须研发新措施,以提高治疗效果。

一般认为,左胸入路手术操作较简便,手术时间短,并发症较少,但由于主动脉弓和左锁骨下动脉的遮挡,对上纵隔淋巴结清扫不便,尤其不能清扫到右上纵隔食管旁和喉返神经旁的淋巴结。近年的研究认为,右胸入路虽手术时间相对较长,但能够清扫更多的淋巴结,尤其对颈胸交界部位、上纵隔气管食管沟、隆突下三角部位的淋巴结实施清除操作,更具安全性和彻底性,从而减少淋巴结复发,并能进行准确的术后分期,可能带来生存获益;且随着经验的增加,和左胸径路相比,手术并发症没有明显增加。正是基于此类认识方面的改变以及微创技术的大力开展,现在越来越多的医院和胸外科医师逐渐把右胸径路作为食管癌手术的首选路径。

2　更加注重清扫喉返神经周围淋巴结

食管癌转移主要是通过淋巴途经,在上纵隔的引流淋巴结主要集中在喉返神经链周围,分组上,喉返神经周围淋巴结属于106组淋巴结。尸解证实,右喉返神经链周围淋巴结主要收集食管黏膜下层的淋巴引流,并常直接引流入静脉系统,因此,食管癌一旦出现右喉返神经淋巴结受累,则可视为系统性疾病[4]。由于国内既往多行左胸径路食管癌切除术,一直忽略喉返神经周围淋巴结的清扫,在21世纪之前,少有此方面的报道。进入21世纪,国内部分医院借鉴国外食管癌的治疗经验,开始重视淋巴结清扫的彻底性,开展了经右胸的二野或三野淋巴清扫术,注重了上纵隔及左右喉返神经周围淋巴结清扫。 我院自20 世纪 90 年代末开始进行双侧喉返神经链淋巴结清扫的研究,统计不同时间段喉返神经周围淋巴结的转移率为31.8%、32.67%,左、右侧喉返神经周围淋巴结的转移率在前期阶段分别为12.9%、23.5%,在后期阶段分别为 17.8%、24.8%,右侧转移率高于左侧,且部分病例此处为唯一的转移部位[5-6]。2010年又报道 280 例食管癌患者中,右侧喉返神经旁淋巴结转移率为27.1%,转移度为12.1%[7]。这些结果与国内外的报道相近。进一步分析发现,腹部淋巴结转移、隆突下淋巴结转移、肿瘤分级等为喉返神经旁淋巴结转移的危险因素。喉返神经旁淋巴结转移是食管癌的预后不良因素[8]。Tabira等[9]报道三野清扫术治疗食管癌,喉返神经旁淋巴结转移的5 年生存率为 21.7%,无喉返神经旁淋巴结转移患者的5 年生存率为 47.0%。Stiles等[10]研究发现,发生喉返神经链淋巴结转移食管癌患者的5 年生存率为 24.9%, 而无转移者为44.8%。

综上所述,由于喉返神经旁淋巴结转移率高,且对颈部淋巴结转移有预测意义, 因此现在越来越多的胸外科医师建议在食管癌术中常规行双侧喉返神经旁淋巴结清扫,认为不仅可以准确分期,为术后制定治疗方案和预后判断提供可靠的依据, 还可以指导是否实施三野淋巴结清扫,提高手术治疗效果。术前CT 及超声内镜检查对发现喉返神经周围淋巴结转移有重要意义。 张倩倩等[11]以短径≥0.5 cm,长短径之比≤1.6 作为判断喉返神经链淋巴结转移的诊断标准,发现多层螺旋CT(MSCT)检出喉返神经链淋巴结转移的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为81.82%、86.67%、52.94%、96.30%和 85.92%。 因而认为, 只要 MSCT 检查时喉返神经链区出现淋巴结,就应引起足够重视,有条件时应进行常规清扫。

3　正确看待清扫食管癌的三野淋巴结

食管淋巴引流主要是以纵行方向为主,黏膜下淋巴管除一小部分斜穿过肌层到外膜的淋巴管外,大部分在黏膜下层上下走行1～5 cm 后,再连接外膜淋巴管,因此,部分食管癌可呈不规则或跳跃性转移,而且在早期侵犯黏膜下层时即可发生转移。自20世纪80年代以来,食管癌三野淋巴结清扫术的开展越来越多,特别在日本已广泛实施,目前国内一些医院也已开展。但这种手术自开始之初便充满争议,主要集中在三野清扫能否提高生存率及手术的高并发症方面。Akiyama 等[12]分析324例食管癌三野清扫和393 例二野清扫结果,5 年生存率分别为55%、38.3%(P=0.0013),这种差异在Ⅲ、Ⅳ期患者中更有意义;三野清扫术后肺部并发症发生率为31.1%,术后30 d内死亡率为2.2%。 Tachibana 等[13]报道141例食管鳞癌患者行三野淋巴清扫,住院期间死亡率为6.4%,并发症发生率为80%,1、3、5 年生存率分别为76%、58%、48%。在欧美国家亦有这方面的报道,Lerut 等[14]分析174 例R0切除食管癌三野淋巴清扫病例(78 例鳞癌,96 例远端食管及胃食管结合部腺癌),手术死亡率为1.2%,肺部并发症发生率 32.8%,心律失常发生率为10.9%,持续喉返神经麻痹发生率为2.6%,5年生存率为41.9%。Nishihira等[15]前瞻性随机对照研究了62例食管癌病例,32例行三野清扫术,30例行二野清扫术,5年生存率分别为66.2% 和 48% (P>0.05)。Shim 等[16]比较了胸上段食管鳞癌行三野清扫(57例)和二野清扫(34例)的生存率和复发情况,5年生存率分别为44%、52%(P=0.65),5年无疾病生存率分别为38%、39%(P=0.97),总复发率和颈部淋巴结复发率在2组间差异无统计学意义。但上述研究基本为回顾性,虽 Nishihira 等进行了前瞻性随机对照研究,可病例数较少。目前仍缺乏关于食管癌三野淋巴结清扫的多中心的、 大型的随机对照研究, 因此三野清扫在食管癌治疗中的地位以及能否提高生存率仍未明确。有近1/3 的三野清扫病例存在着隐匿的颈部淋巴结转移,故从理论上分析,三野清扫有其合理性,由于清扫了更多的区域淋巴结,理论上降低了术后局部复发的概率。有研究者认为三野清扫的生存优势是由更加准确的分期所带来的,由于了解了更准确的淋巴结转移状态,使部分病例在三野清扫术后发生了分期的偏移, 造成了分期生存率比二野清扫术后高。三野清扫明显增加了术后并发症,如上所述,最常见的并发症是肺部并发症、心律失常、喉返神经损伤和吻合口瘘。目前随着手术技巧的提高,三野淋巴结清扫术术后并发症较前已明显下降, 但有些并发症仍是非常严重的,影响了患者的恢复和术后的生活质量,并潜在影响患者的生存。有鉴于此,应寻找可能从三野清扫中获益的亚组人群,合理选择患者,以避免无谓的扩大手术引起的创伤,进行“选择性三野淋巴结清扫”。

4　如火如荼开展食管癌微创手术

1991年Collard 等首先开展了胸腔镜下食管癌切除,2000年Luketich 等首次报道胸、 腹腔镜联合食管癌切除术,目前,胸腹腔镜联合食管癌切除术已在我国不少医院开展,技术已臻于成熟,其安全性已经得到公认,并逐渐被广泛认可,在淋巴结清扫方面,可与开胸手术相媲美,对于右侧喉返神经的暴露,由于胸腔镜能提供清晰的照明和放大的视野,较开放手术更加清晰。与传统开胸食管癌切除术相比,微创食管切除术(MIE)具有创伤小、干扰心肺功能轻、恢复快等优点,在缩短住院时间、降低术后肺部并发症及总并发症发生率方面存在优势,使患者术后早期生活质量提高,且远期生存率并无差异[17-18]。目前开展的MIE 有以下几种术式:(1) 胸腔镜+腹腔镜+颈部吻合术(胸腹腔镜 McKeown 术式);(2) 胸腔镜+腹腔镜+胸内吻合术 (胸腹腔镜 Ivor Lewis 术式);(3) 胸腔镜+开腹+颈部吻合术;(4) 开胸+腹腔镜+颈部吻合术;(5) 腹腔镜+开胸胸内吻合术。 现在国内MIE手术大多数还是采用颈部食管胃吻合来重建消化道,但吻合口并发症如吻合口瘘、吻合口狭窄等与常规开放手术相比并无优势。对于中下段食管癌,有些胸外科医生认为行颈部吻合增加了手术创伤,不符合最大限度保留正常组织的外科原则,故经典的Ivor Lewis 术式仍是手术的优选,但全胸腔镜下食管胃胸内吻合存在技术难度大、操作复杂等问题,国内外开展不多。OrVil经口钉砧输送系统简化了这一操作,是一种安全、可靠的工具,但存在着价格昂贵的缺点,故国内有些医院尝试采用手工缝合制作荷包,并以普通吻合器行食管胃右胸内吻合,取得了满意效果[19]。相信随着经验的积累和技术的进步,胸腹腔镜Ivor Lewis 手术的开展会越来越多。

5　精准把握研究新的吻合技术

有研究在传统食管手工吻合的基础上,发展了食管手工分层吻合技术(layered esophagogastric anastomosis)[20-21]。Collard等[20]通过239例的对照研究,分层吻合、环形吻合器吻合、传统全层吻合三者的吻合口瘘发生率分别为0.0%、3.5%和5.8%(P<0.01),术后6月随访发现上述3种方式吻合口狭窄的发生率分别为0.6%、9.9%和7.8%(P<0.01),较之吻合器与手工全层吻合,分层吻合可有效降低术后吻合口瘘的发生率。赵雍凡等[21]采用手工分层吻合创造了连续1024例患者无1例吻合口瘘发生的好的临床效果。

20世纪90年代,胃食管侧侧吻合技术(side-to-side esophagogastric anastomosis)问世[20],最初的结果证明,侧侧吻合技术可以增加吻合口横截面的面积,这在解剖技术层面降低了术后吻合口狭窄发生的概率。Raz等[22]的研究表明,侧侧吻合技术能有效降低吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率,患者在术后7 d可经口进食,术后平均住院时间为9 d,因此该吻合方式是安全、有效的,且并发症低。目前,国内食管癌手术已有部分患者采用了侧侧吻合技术。陈龙奇完成了155例食管癌根治术患者的前瞻性随机对照试验,按吻合方式分为全周外翻加侧壁延长吻合组、手工缝合组和环形吻合器吻合组,结果显示以上3组术后吻合口狭窄发生率分别为0.0%、9.6%和19.1%,差异有统计学意义。可见作为一种新的吻合方法,全周外翻加侧壁延长吻合在预防吻合口狭窄方面具有优势。

Zheng等[23]依据食管解剖和生理原理,精心测量100例食管离体标本的收缩数据,比较食管黏膜和肌层的收缩规律,创立了无创荷包钳加食管黏膜延长技术。通过一项总病例为1140例的对照研究,常规圆形吻合器机械吻合、无创荷包钳加食管黏膜延长圆形吻合器机械吻合的吻合口瘘发生率分别为7.8%、0%(P<0.01),证实了食管黏膜延长是预防食管吻合口瘘的关键技术。

食管胃三角吻合最具有代表的是来自日本的Toh等[24]的临床研究。他们认为与传统的圆形管状吻合器相比,三角吻合可以显著降低术后吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率,而且技术操作简单易行。谭黎杰等[25]回顾性分析复旦大学附属中山医院胸外科接受胸腹腔镜食管癌根治切除加食管胃颈部吻合术的137例患者的临床资料,其中三角吻合77例(三角吻合组),管状吻合60例(管状吻合组)。显示了三角吻合组和管状吻合组术中吻合时间分别为(18.0±3.9) min和(17.0±2.9) min,差异无统计学意义(P=0.099);术后吻合口瘘发生率分别为3.9%(3/77)和10.0%(6/60),差异无统计学差异(P=0.152);吻合口狭窄发生率分别为1.3%(1/77)和15.0%(9/60),差异有统计学意义(P=0.002)。2组患者在围手术期死亡率、心血管并发症、肺部并发症等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。表明了颈部三角吻合术是一种安全、有效的吻合方法,可以降低术后吻合口狭窄的发生。

6　更新观念开展管状胃的临床应用

食管切除后,胃是首选及常用的食管重建器官。传统的手术方式是以全胃代食管作为主要术式,术后部分患者容易发生胃食管反流的症状,甚至引起吸入性肺炎、哮喘等相关并发症,严重影响患者生活质量。在1992年,Liebermann-Meffert等[26]通过研究尸体胃部血管铸型标本,得出结论:胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应动脉,尽管胃网膜左动脉分布达到了胃中部区域,它与网膜右动脉的交通却很少,同时,胃右动脉的血供极少。以上胃部血管解剖基础为我们建立管状胃提供了理论支持,管状胃的血运仅保留一支胃网膜右动脉,血供便能完全满足管状胃的需要。

近年来,随着食管微创技术的广泛开展,国内外管状胃的应用逐渐兴起,管状胃的优点为:(1)管状胃长度较全胃增加,可提至颈部满足颈部吻合的需要;(2)胃体变长,减少颈部吻合口的张力,减少术后吻合口瘘的发生;(3)切除胃小弯部分,贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、彻底;(4)胃体变窄,胸胃对心肺的压迫减少,对心肺功能的影响小;(5)胃黏膜泌酸面积减小,胃内容物反流量减少,减少误吸风险。Panebianco等[27]分析了10例食管切除术后管状胃代食管的患者,通过口服增强剂,行磁共振扫描,其中3例显示管状胃排空良好,6例出现了轻到中度的异常,包括增强剂滞留时间延长及反流,1例出现了比较明显的管状胃扩张、严重的反流以及增强剂滞留。关于管状胃术后长期效果还需要进一步开展大规模的临床试验。

7　结语

目前, 食管癌外科的热点主要集中在微创手术和综合治疗方面, 希望经过国内胸外科同道的共同努力,使中国食管癌患者得到符合中国国情的最佳治疗,并在取得良好治疗效果的同时,也能获得良好的生活质量。

[1]王国范,杨瑞森,张百江,等.左胸颈两切口食管癌切除术(附1835例报告)[J].山东医药, 2002, 42(14): 14-16.

[2]毛友生,赫捷,董静思,等. 胸段食管癌左右胸入路清扫淋巴结的结果比较[J].中华肿瘤杂志,2012,34(4):296-300.

[3]HikamuraN, Konishi T. Current trends in surgical treatment of esophageal cancer[J]. Gan To Kagaku Ryoho, 2000, 27(7): 967-973.

[4]Mizutani M,Murakami G,Nawata S,et al.Anatomy of right recurrent nerve node:why does early metastasis of esophageal cancer occur in it? [J].Surg Radiol Anat,2006,28(4):333-338.

[5]刘金石,严福来,陈奇勋,等. 胸段食管癌喉返神经周围淋巴结清除的研究[J].中国肿瘤,2004,13(7):448-450.

[6]夏李明,陈奇勋,周星明,等. 胸段食管癌喉返神经旁淋巴结转移的影响因素[J]. 中国肿瘤,2006,15(11):782-784.

[7]赵宏光,胡艳君,毛伟敏,等. 食管癌右喉返神经旁淋巴结转移的相关因素研究[J].中华肿瘤杂志,2010,32(5):387-390.

[8]Malassagne B,Tiret E,Duprez D,et al. Prognostic value of thoracic recurrent nerve nodal involvement in esophageal squamous cell carcinoma [J]. J Am Coll Surg,1997,185 (3):244-249.

[9]Tabira Y,Yasunaga M,Tanaka M,et al. Recurrent nerve nodal involvement is associated with cervical nodal metas-tasis in thoracic esophageal carcinoma[J]. J Am Coll Surg,2000,191(3):232-237.

[10]Stiles BM,Mirza F,Port JL,et al. Predictors of cervical and recurrent laryngeal lymph node metastases from esophageal cancer [J]. Ann Thorac Surg,2010,90 (6):1805-1811.

[11]张倩倩, 申洪明,李文武,等. MSCT 诊断胸段食管癌喉返神经链淋巴结转移及其临床意义[J]. 中国医学影像技术,2013,29(1):59-62.

[12]Akiyama H,Tsurumaru M,Udagawa H,et al. Radical lymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus[J]. Ann Surg,1994,220(3):364-372.

[13]Tachibana M,Kinugasa S,Yoshimura H,et al. Clinical outcomes of extended esophagectomy with three-field lymph node dissection for esophageal squamous cell carcinoma[J]. Am J Surg,2005,189 (1):98-109.

[14]Lerut T,Nafteux P,Moons J,et al. Three-field lymphadenectomy for carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction in 174 R0 resections:impact on staging,disease-free survival,andoutcome:a plea for adaptation of TNM classification in upper-half esophageal carcinoma[J]. Ann Surg,2004,240 (6):962-972.

[15]Nishihira T,Hiramaya K,Mori S. A prospective randomized trial of extended cervical and superior mediastinal lymphadenectomy for carcinoma of the thoracic esophagus [J].Am J Surg,1998,175(1):47-51.

[16]Shim YM,Kim HK,Kim K. Comparison of survival and recurrence pattern between two-field and three-field lymph node dissections for upper thoracic esophageal squamous cell carcinoma[J].J Thorac Oncol,2010,5(5):707-712.

[17]Gao Y,Wang Y,Chen L,et al. Comparison of open three-field and minimally-invasive esophagectomy for esophageal cancer [J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12 (3):366-369.

[18]李京沛,谭黎杰,王群,等. 三切口食管癌根治术:胸腔镜与开放手术的回顾性研究[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(6):339-341.

[19]艾波, 廖永德, 付向宁.全胸腔镜下食管胃胸内吻合术治疗中下段食管癌的技术探讨[J].中国微创外科杂志,2013,13(5):394-397.

[20]Collard JM, Romagnoli R, Goncette L,et al. Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy. Ann Thorac Surg,1998,65(3):814-817.

[21]赵雍凡,解晨昊,王允,等.食管胃分层吻合法的应用与实验观察.中国胸心血管外科临床杂志, 2005,12(3):164-168.

[22]Raz DJ, Tedesco P, Herbella FA,et al. Side-to-side stapled intra-thoracic esophagogastric anastomosis reduces the incidence of leaks and stenosis. Dis Esophagus, 2008,21(1):69-72.

[23]Zheng SY, Chen B, Jiang D, et al. An esophago-gastric anastomoses with purse string instrument and prolonged mucosa in continuous 1140 patients with no anstomotic leaking for surgical treatment of esophageal carcinoma. Dis Esophagus, 2014,27(S1):96A-97A.

[24]TohY, Sakaguchi Y, Ikeda O, et al. The triangulating stapling technique for cervical esophagogastric anastomosis after esophagectomy. Surg Today, 2009,39(3):201-206.

[25]谭黎杰.冯明祥.沈亚星.汪灏.李京沛.席勇.王群. 颈部三角吻合术在微创食管切除术中的应用.中华胃肠外科杂志, 2014,17(9):86-89.

[26]Liebermann-Meffert DM, Meier R, Siewert JR. Vascular anatomy of the gastric tube used for esophageal reconstruction. Ann Thorac Surg, 1992, 54(6):1110-1115.

[27]Panebianco V, Francioni F, Anzidei M,et al. Magnetic resonance-fluoroscopy as long-term follow-up examination in patients with narrow gastric tube reconstruction after radical esophagectomy. Eur J Cardiothorac Surg, 2006,30(4):663-668.

223300江苏省淮安市,南京医科大学附属淮安第一人民医院胸外科

R 735.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.005

2015-01-16)