刘振国　王婷



连续性血液净化治疗对重症肺炎患者血清降钙素原水平的影响

刘振国王婷

目的动态监测连续性血液净化治疗(CBP)在治疗重症肺炎时血清降钙素原(PCT)水平的变化规律,探讨血清PCT水平与重症肺炎病情严重程度的关系及CBP对重症肺炎患者的临床疗效。方法回顾性分析重症肺炎患者共30例,分为常规治疗组(抗感染及呼吸机辅助通气等治疗)12例和CBP治疗组(在常规治疗基础上给予CBP)18例。比较2组死亡率,同时分析比较2组治疗前及治疗后24 h、48 h、72 h 各时间点急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)及血清PCT的变化。结果常规治疗组死亡5例,CBP治疗组死亡2例;与治疗前比较,常规治疗组经治疗后各时间点患者APACHEⅡ评分及血清PCT水平变化不明显(P>0.05),而CBP治疗组治疗72 h后，患者APACHEⅡ评分及血清PCT水平均显著降低(P<0.01)。结论CBP能降低重症肺炎患者早期血清PCT水平,降低重症肺炎的炎症反应,改善临床转归,是临床治疗重症肺炎患者的有效手段,具有重要临床应用价值。

重症肺炎; 连续性血液净化; 急性生理与慢性健康评分; 降钙素原

重症肺炎是重症医学科常见的病种之一,由多种病原微生物感染引起,是临床常见的急危重症,病情来势凶猛,死亡率极高[1],其临床死亡率超过50%[2],在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征,在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征,需要一个独特的临床处理路径治疗,可从ICU综合治疗中获益,从而大大降低病死率。连续性血液净化(CBP)是近年来广泛应用于急危重症患者抢救治疗的一种全新的血液净化技术,能通过清除各种细胞因子及炎症介质来减缓或抑制某些疾病的发生发展。本研究回顾分析CBP治疗前后重症肺炎患者急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)及血清降钙素原(PCT)水平,并与常规治疗组进行比较,探讨APACHEⅡ评分及血清PCT水平与重症肺炎病情严重程度的关系,同时为CBP治疗重症肺炎提供临床应用依据。

1　资料与方法

1.1研究对象选取2011年1月1日至2013年1月1日期间入住陕西省人民医院的重症肺炎患者,采用回顾性分析进行研究,以患者出院、死亡为研究终点。全部病例符合重症肺炎诊断标准,重症肺炎诊断标准按照2007年美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)共同发布的成人社区获得性肺炎(CAP)诊治指南中关于重症肺炎的界定,主要标准:(1)需行机械通气;(2)出现感染性休克,需要血管升压类药物。次要标准:(1)呼吸频率≥30次/min;(2)氧合指数(PaO2/FiO2)≤250;(3)多肺叶浸润;(4)意识错乱或定向障碍;(5)尿毒症[血清尿素氮(BUN)水平≥200 mg/L];(6)白细胞(WBC)减少(WBC<4×109/L);(7)血小板(PLT)减少(PLT<100×109/L);(8)低体温(核心体温<36 ℃);(9)需要积极体液复苏的低血压。符合1条主要标准或3条次要标准即可诊断。共入选重症肺炎30例,其中常规治疗组12例,男8例,女4例,年龄57～85岁,平均(70.5±8.8)岁;CBP治疗组18例,男12例,女6例,年龄61～86岁,平均(74.2±7.5)岁。排除标准:(1) 严重免疫抑制(如血液病、艾滋病、骨髓移植后)的患者;(2)晚期恶性肿瘤患者;(3)确诊为单纯病毒或真菌感染患者;(4)临床资料不齐全者;(5)患者突然中断治疗或者自动出院者;(6)入住ICU<24 h 死亡或放弃治疗。

1.2病例资料全部患者均给予气管插管及有创呼吸机辅助通气;胸部CT示双肺多肺叶有不同程度的渗出改变;痰培养结果可见肺炎克雷白菌、铜绿假单胞菌、醋酸钙鲍曼不动杆菌等细菌;根据痰培养及药敏结果应用抗生素;90%患者中血常规示WBC数及中性粒细胞数较正常值升高,在常规组有1例患者血常规示WBC数降低(WBC<4×109/L),PLT减少(PLT<100×109/L),CBP治疗组有2例患者血常规有上述结果;由于2组入选患者平均年龄>70岁,多数患者有糖尿病、高血压、冠心病等病史,心功能水平以Ⅱ级水平为主;所有患者入院后最初24 h内进行APACHEⅡ评分;所有患者入院后治疗计划经我院伦理委员会通过,均按照陕西省人民医院血液净化知情同意书告知患者家属行血液净化治疗的利弊及费用,CBP治疗组均征得家属同意后行CBP治疗。

1.3方法所有患者入院后给予抗感染,补液纠正感染性休克,使用血管活性药物,纠正水电解质紊乱,营养支持,气管插管机械通气等基础治疗。CBP治疗组:在以上治疗的基础上进行CBP治疗。常规治疗组不进行CBP治疗。CBP治疗具体过程为:使用瑞典金宝血滤机及聚丙烯晴膜(AN69HF prismaflexMl00)滤器对患者进行24 h连续治疗,置换液自行配置,治疗时间视病情轻重而定,可持续24～72 h。通过中心静脉留置导管建立血管通路,血流速150～180 ml/min,置换液流速2 L/h,普通肝素抗凝,剂量按照患者活化部分凝血酶时间(APTT)指标调整,严重出血倾向者行无肝素治疗。

1.4临床观察指标及评定评价2组患者死亡率,死亡率=死亡例数/总例数×100%。比较2组治疗前及治疗24、48、72 h 各时间点APACHEⅡ评分及血清PCT指标,APACHEⅡ评分系统包括急性生理评分(APS)、年龄及慢性健康状况评分(CPS),分值越高,表示病情越重,预后越差,病死率越高,所有指标均选患者入院后最初24 h内最差值。我院血清PCT测定采用放射免疫法,单位为ng/ml,评定标准：PCT<0.05为无细菌感染;0.02～0.1为非细菌感染;0.1～0.25为局部细菌感染(6～24 h内需复查);0.25～0.5为局部细菌感染;0.5～2.0为严重细菌感染,脓毒症;2.0～10.0为重症脓毒症;>10.0为重症脓毒症。

2　结果

2.1临床死亡率比较2组患者死亡率比较, CBP治疗组的死亡率显著低于常规治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者死亡率比较

注:与常规治疗组比较,*P<0.05

2.22组治疗前后APACHEⅡ评分值比较与治疗前比较,常规治疗组经治疗后患者APACHEⅡ评分值变化不明显(P>0.05), CBP治疗组患者治疗72 h后APACHEⅡ评分值显著降低(P<0.01)。见表2。

表2　2组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较,分)

注:与治疗前比较,﹡﹡P<0.01

2.32组治疗前后血清PCT水平比较与治疗前比较,常规治疗组经治疗后患者血清PCT变化不明显(P>0.05),CBP治疗组患者治疗72 h后血清PCT显著降低(P<0.01)。与常规治疗组比较，CBP治疗组血清PCT明显降低(P>0.05)。见表3。

表3　2组治疗前后血清PCT水平比较

注:与治疗前比较,﹡*P<0.01；与常规治疗组比较，△P<0.05

3　讨论

3.1重症肺炎与血清PCT及APACHEⅡ评分的关系重症肺炎患者症状包括严重的肺部感染症状以及合并其他器官功能不全表现,其发病人群以老年患者居多,此类患者常需转入ICU行机械通气治疗。重症肺炎的发生发展与多种炎症介质的过量释放密不可分。重症肺炎患者中以细菌感染所致为主,虽然监测感染的指标很多,例如体温、血象、病原学检查等,但均存在检查结果的特异性与敏感性不高等问题,因此目前重症肺炎在发病的早期缺乏可靠的诊断指标。而PCT是近几年发现的一种新的中分子炎性介质[3],是一种由116个氨基酸组成,分子量大约为13 kD的糖蛋白,是降钙素(CT)的前肽物,无CT样的激素活性,其分子由CT、下钙素和一个含57个氨基酸的 N-末端碎片组成[4]。PCT 的半衰期为25～30 h,在体内稳定性很好,血浆中PCT浓度与病情严重程度相关,动态监测血浆中PCT浓度的变化,能更好地判定预后和观察疗效,同时可用于指导抗菌药物治疗[4]。在细菌毒素和炎症细胞因子包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-2(IL-2)、白细胞介素-6(IL-6)的诱导刺激下产生,呈正刺激效应,短时间内诱导可生成大量PCT,PCT水平的高低和机体炎症反应的程度呈正相关[5]。APACHEⅡ评分自1985年Knaus等[6]创立以来,经过世界各国众多 ICU 的应用验证得以广泛使用,显示了其良好的敏感性和特异性, 国内外研究现一致公认APACHEⅡ评分高低与疾病的严重程度显著相关,故其已作为评价危重症患者预后的重要指标, 临床上对 ICU 患者的预后评估普遍采用此评分系统。黄美春等[7]研究发现APACHEⅡ分值可用于早期预测患者预后及评价危重症患者CRRT疗效。本研究入选30例重症肺炎患者中治疗前血清PCT水平均有不同程度的升高,而且本研究发现患者的临床表现越重,血清PCT水平和APACHEⅡ评分值越高。

3.2CBP技术治疗重症肺炎的主要机制CBP技术近几年在重症肺炎治疗中应用广泛,疗效显著,研究发现其主要作用机制为:(1)通过强对流作用,清除循环中的炎症介质,如TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6等,抑制级联炎症反应,减少血管内皮细胞在炎症反应部位的表达。(2)滤过吸附清除肺间质水肿,改善提高肺泡中氧的利用。(3)稳定调节内环境,抑制肺内多形核细胞,产生活性氧家族,肺实质细胞损伤减弱,通过氧化还原途径减轻细胞膜脂质对毛细血管基底膜的损伤[8]。因此提示CBP技术在治疗重症肺炎中也可清除新的中分子炎性介质PCT,从而减轻重症肺炎的炎症反应。

3.3血清PCT在CBP治疗重症肺炎中的变化目前临床上常用于判断感染的指标有WBC、C-反应蛋白(CRP)等,老年患者因免疫功能低下、机体反应差,并发感染后临床表现常不典型,外周血象无异常表现。有研究显示,PCT在细菌感染性疾病诊断特异性显著高于CRP[9]。同时国外有研究发现,血清PCT水平的变化可反映重症肺炎患者的病情变化和预后情况[10],另有研究提示重症肺炎治疗后的APACHEⅡ评分及血清PCT、IL-6的动态变化情况,可作为患者病情及预后判断的参考之一[11];董宏艳等[12]发现血清 PCT 是反映老年脓毒症患者病情严重程度及预后的有效指标,血清 PCT 和 APACHEⅡ评分可用于预测老年脓毒症患者病情严重程度及预后预测。本研究通过回顾性分析2组治疗前及治疗后24、48、72 h 各时间点APACHEⅡ评分及血清PCT水平,结果显示CBP治疗组患者APACHEⅡ评分及血清PCT水平治疗72 h后显著降低；2组血清PCT同时间点比较，差异有统计学意义，可认为CBP治疗组临床疗效优于常规治疗组，表明CBP治疗不仅可以直接清除血清PCT,而且可以清除炎症介质,抑制级联炎症反应,减少PCT产生,结合患者临床症状,CBP治疗组在早期呼吸状况明显改善,呼吸机参数明显下调,可见CBP治疗组早期降低了重症肺炎的炎症反应,改善临床转归。而在常规治疗组，APACHEⅡ评分值及血清PCT水平早期无明显变化,患者的临床症状改善不明显,提示普通常规治疗在早期72 h治疗过程中效果较差,这可能与痰培养及药敏结果报告时间影响抗生素的选择应用以及患者的自身免疫力等因素有关。国内外关于CBP治疗重症肺炎中PCT水平变化的类似研究极少。

综上所述, CBP治疗也是治疗重症肺炎的有效手段之一,值得临床广泛应用。但是本研究中样本量较少,说服力有限,今后研究中可加大样本量进一步深入研究。

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Effects of continuous blood purification on the level of procalcitonin in patients with severe pneumonia

LIUZhen-guo.

IntensiveCareUnit,ShaanxiProvincialPeople’sHospital,Xi’An710068,China;WANGTing.DepartmentofGeriatrics,WestBranchofShaanxiProvincialPeople’sHospital,Xi’An710068,China

ObjectiveTo investigate the efficacy of continuous blood purification (CBP) for severe pneumonia, and to investigate the relationship between the level of procalcitonin (PCT) and the severity of severe pneumonia.MethodsThirty cases of severe pneumonia were analyzed retrospectively. They were divided into conventional treatment group (12 cases) and CBP treatment group (18 cases). Conventional treatment group anti-infection therapy and the assistance ventilation, and CBP treatment group conventional therapy and CBP treatment. The mortality of two groups was recorded and analyzed. The score of acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) and the level of PCT before or 24 h, 48 h, 72 h after treatment were detected in two groups.ResultsFive cases died in conventional treatment group, while 2 cases died in CBP treatment group. The score of APACHEⅡand the level of PCT showed no obvious changes 72 h after treatment in conventional treatment group, while the score of APACHEⅡand the level of PCT reduced significantly after treatment in CBP treatment group.ConclusionsCBP is an effective method to decrease the level of PCT in the early phase of severe pneumonia and reduce the inflammatory reaction of severe pneumonia.

severe pneumonia; continuous blood purification; acute physiology and chronic health evaluationⅡ; procalcitonin

710068陕西省西安市,陕西省人民医院重症医学科(刘振国);710068陕西省西安市,陕西省人民医院西院老年干部一病区(王婷)

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.011

2015-03-27)