张颖萍　秦龙



连续性肾脏替代疗法对老年难治性心衰患者多器官的保护作用

张颖萍秦龙

目的观察连续性肾脏替代疗法(CRRT)对改善老年难治性心力衰竭(心衰)患者心功能的疗效,以及对肝、肾、肺、脑等多个脏器是否存在保护作用。方法收集我院2009～2014年老年难治性心衰患者(≥60岁)共188例,其中108例仅接受传统治疗,80例接受传统疗法联合CRRT治疗。传统联合CRRT治疗组在CRRT前(当天)及CRRT后1周分别评估患者心功能、胸部X线、脑电图,以及检验血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血肌酐(SCr)。传统组在相应时间同时行同样评估。结果传统联合CRRT组NYHA心功能分级(P=0.007)、AST(P=0.004)、ALT(P=0.024)、SCr(P=0.046)水平以及脑电异常活动发生率(P=0.037)均较CRRT前下降,而射血分数(EF)值(P=0.019)较CRRT前上升;与传统组比较,其NYHA分级明显改善(P<0.001),EF值上升(P=0.018),AST(P=0.004)、ALT(P=0.039)、SCr(P=0.032)水平均有所下降,且传统联合CRRT组肺炎(P<0.001)、脑电活动好转率(P=0.034)均显著高于传统组。结论CRRT可改善老年难治性心衰患者心功能,并可减少或改善肝、肾、肺、脑等多个器官并发症的出现或损伤程度,对多个器官具有保护作用。

连续性肾脏疗法; 难治性心衰; 多器官

难治性心力衰竭(心衰),又称顽固性心衰,是指心功能Ⅲ级或Ⅳ级的充血性心衰,在消除诱因后,对各种传统治疗方法,包括控制液体出入量、限制钠盐、强心、利尿、扩张血管等治疗均无良好反应,症状仍持续存在或进行性加重[1],且难治性心衰常见并发多器官功能损伤[2-3]。难治性心衰目前仍是心内科的危重疾病之一,在老年人中常见,至今仍无明确有效的治疗方法,病死率高[4]。但近年来,持续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)逐渐被主张用于难治性心衰的治疗,国内外有报道使用CRRT治疗难治性心衰可改善患者病情[5-6]。本研究前瞻性地评估对比了老年难治性心衰患者使用CRRT治疗前后心、肝、肾、肺、脑等多个器官的变化,探讨CRRT治疗老年难治性心衰患者的疗效及对多个器官是否存在保护作用。

1　资料和方法

1.1一般资料收集我院2009年1月1日至2014年12月30日收治的老年难治性心衰患者188例,其中108例仅接受传统治疗,80例接受传统疗法联合CRRT治疗。传统联合CRRT组包括男36例,女44例,年龄61～82岁,平均(72.2±7.3)岁,传统组包括男53例,女55例,年龄63～81岁,平均(70.9±9.3)岁。所有患者均严格按照诊断标准进行严格筛选,排除在入院时已合并有心衰以外原因引起的肝、肾、肺、脑疾病或功能异常患者。2组患者性别(χ2=0.308,P=0.658)、年龄(t=0.623,P=0.267)比较差异无统计学意义。

1.2方法对所有患者进行心电监测,并使用传统治疗,包括控制液体出入量,强心、利尿、扩血管等治疗及相关护理,必要时予抗感染治疗。在此基础上治疗仍无明显改善时,向患者及(或)家属告知CRRT治疗方法,并予评估纽约心脏病学会(New York heart association, NYHA)心功能分级,检测心脏超声射血分数(EF)值,胸部X线,脑电图,抽取静脉血检验血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血肌酐(SCr)。同意CRRT治疗者当日开始予安排CRRT,并继续传统治疗,不同意者继续传统治疗。1周后再次行以上评估、检查及检验。采用CRRT者均严格按无菌操作规范进行,用单针双腔导管经颈内静脉穿刺并留置双腔导管,血流量为150～300 ml/min。使用0.4 ml速碧林进行抗凝,有出血倾向的患者则采用无肝素抗凝法。采用ACCURA机和配套的血滤器进行CRRT,根据病情决定患者CRRT治疗天数。

2　结果

2.1传统联合CRRT组与传统组在CRRT前多器官功能评估的比较经分析,传统联合CRRT组与传统组在决定是否进行CRRT治疗当天检查结果显示,2组患者在NYHA心功能分级(P=0.875)、射血分数(EF)值(P=0.529)、AST(P=0.337)、ALT(P=0.648)、SCr(P=0.590)水平并无统计学差异;2组间胸部X线及脑电图检查结果显示,2组的肺炎发生率(χ2=1.555,P=0.270)及脑电图异常率(χ2=0.047,P=0.858)亦无统计学差异。

2.2传统联合CRRT组在CRRT前后多器官功能评估的比较在CRRT治疗1周后,再次对患者多个器官进行评估,结果显示,传统联合CRRT组患者NYHA心功能分级(P=0.007)、AST(P=0.004)、ALT(P=0.024)、SCr(P=0.046)水平较CRRT前均有所下降,而EF值(P=0.019)较CRRT治疗前有所上升(表1)。CRRT前后患者的肺炎发生率无统计学差异(χ2=0.735,P=0.493),但脑电异常活动发生率较CRRT治疗前有所下降(χ2=5.270,P=0.037)(表2)。

表1　传统联合CRRT组CRRT前后多器官功能评估

注:与CRRT前比较,*P<0.05,**P<0.01

表2　传统联合CRRT组CRRT前后肺炎、脑电图的比较(n,n=80)

注:与CRRT前比较,*P<0.05

2.3传统组在治疗前后多器官功能的比较传统组在决定不接受CRRT后继续传统治疗,1周后再次行相关评估,NYHA分级(P=0.153)、SCr(P=0.374)较前无明显差异,EF值(P=0.047)较前有所上升,AST(P=0.035)、ALT(P=0.042)较前亦有所上升。肺炎发生率(χ2=1.353,P=0.309)、脑电异常活动发生率(χ2=0.107,P=0.870)较前无统计学差异。

2.42组治疗后心、肝、肾功能的比较传统联合CRRT组在接受CRRT治疗后,与传统组比较,其心功能NYHA分级明显改善(P<0.001),EF值上升(P=0.018),AST(P=0.004)、ALT(P=0.039)、SCr(P=0.032)水平均有所下降(表3)。

表3　2组治疗后多器官功能评估±s)

注:与传统组比较,*P<0.05，**P<0.01

2.52组治疗后胸片、脑电图的比较在传统联合CRRT组开始CRRT治疗后1周,与传统组比较,2组间肺炎的转归变化差异有统计学意义(χ2=22.741,P<0.01)。将同前与加重/新发肺炎合并,经进一步对比,传统联合CCRT组肺炎好转率明显高于传统组(χ2=18.641,P<0.01);将好转与同前合并,进一步检验发现,传统联合CRRT组加重/新发肺炎发生率显著低于传统组(χ2=9.873,P=0.002)。而在脑电图检查比较中,我们将同前及加重/新发异常患者合并计算,亦发现传统联合CRRT组脑电活动好转率明显高于传统组(χ2=4.910,P=0.034)(表4)。

表4　2组治疗后肺炎、脑电活动变化的比较(n)

注:与传统组比较,*P<0.05，**P<0.01

3　讨论

3.1CRRT在心衰患者多器官功能障碍中的应用现状目前,心衰已成为危害我国老年人健康的重要疾病,尽管心衰的药物治疗不断进展,但对难治性心衰仍难以获得理想效果,难治性心衰仍是心血管疾病中的治疗难点。CRRT最初用于血流动力学不稳定的急性肾功能不全患者[8],近年来,少数的临床研究发现,CRRT疗法在治疗难治性心衰中可获得较好的疗效,在临床难治性心衰患者中使用逐渐增多[5-7]。老年患者在长期心功能较差的状态下,常见多个器官出现并发症,如肺、肝、肾、脑损伤及贫血等,治疗预后较差[8-12]。而CRRT除可改善患者心功能及心衰症状外,其对多器官功能障碍亦显示出一定的治疗效果,近年来逐渐受到关注[13-16]。

3.2CRRT保护心衰患者其他器官的可能机制心衰出现多器官损伤发生的基础是严重心功能低下所导致的循环障碍和致命性心律失常事件,可致器官供血供氧障碍或血液回流障碍,从而出现肝、肾、肺、脑等多个器官损伤[17]。在本研究中,我们观察发现老年难治性心衰患者的转氨酶、SCr水平均较正常有所升高,且常合并肺部感染,部分患者脑电活动亦存在异常表现。由于难治性心衰患者病情反复发作,尤其在老年患者中,合并多器官损伤可大大增加患者死亡率,在难治性心衰患者的治疗中,除致力于改善患者心功能,仍应关注患者多器官的保护。CRRT可迅速清除大中分子的毒物及炎性介质等代谢产物,减少过多的容量负荷,改善血流动力学,增加实质细胞摄氧及组织氧利用能力,维持内环境平衡,改善心力衰竭,并对多个受损脏器具有支持作用[14-17]。

3.3CRRT对心衰患者其他器官功能保护的作用在本研究中,使用CRRT联合传统疗法的老年患者在CRRT治疗后,心功能较前有明显好转,且转氨酶、SCr较CRRT前均有所下降,脑电图异常活动发生率已有所减少。而相比仅采用传统疗法治疗患者,联合CRRT治疗者心、肝、肾功能及脑电活动均有好转。在本研究中,CRRT并未能明显降低患者肺炎发生率,但联合CRRT治疗患者的肺炎好转率较仅用传统治疗者有明显升高,考虑可能与患者原有肺炎未能迅速完全恢复相关;但观察数据可发现,联合CRRT治疗者肺炎加重或出现新发肺炎数量比例明显低于传统治疗者。根据所得数据,本研究认为CRRT治疗对老年难治性心衰具有较明显疗效,且对其肝、肾、肺、脑等多个器官具有保护作用,可减少难治性心衰患者肝肾功能异常、肺部感染、脑电活动异常的出现或改善其程度。

总之,多器官病变是老年难治性心衰患者常见的并发症,也是加重患者病情甚至导致死亡的重要因素,务必引起临床工作者的重视。而与既往研究类似,本研究发现,CRRT对老年难治性心衰具有较为理想的疗效。除此之外,本研究还发现CRRT可减少或改善老年难治性心衰患者肝、肾、肺、脑电活动异常的出现或损伤程度,对多个器官具有保护作用。

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Protective effects of continuous renal replacement therapy on multiple organs in the elderly patients with refractory heart failure

ZHANGYing-ping,QINLong.

IntensiveCareUnit,BeijingHaidianHospital,Beijing100080,China;DAIHua-ping.BeijingInstituteofRespiratoryDiseases,BeijingHaidianHospital,Beijing100080,China

ObjectiveTo observe whether continuous renal replacement therapy (CRRT) could protect multiple organs, including heart, liver, kidney, lung and brain in the elderly patients with refractory heart failure.MethodsOne hundred and eighty-eight patients (≥60 years)with refractory heart failure were recruited from 2009 to 2014, including 80 patients receiving traditional treatments combined with CRRT (group A) and 108 patients only receiving traditional treatments (group B). Group A underwent the detection of cardiac function, chest X ray, electroencephalogram (EEG), liver enzymes and serum creatinine (SCr) before CRRT and one week after CRRT. Group BP=0.007),the levels of aspartate transaminase (AST) (P=0.004), alanine aminotransferase (ALT) (P=0.024), SCr (P=0.046) and abnormal rate of EEG (P=0.037) significantly decreased, while the level of EF increased after CRRT in group A (P=0.019), which also showed significant differences from those in group B (P<0.01 orP<0.05).ConclusionsCRRT could improve the cardiac function in the elderly patients with refractory heart failure. Meanwhile, CRRT shows protective effects on multiple organs including liver, kidney, lung and brain in these patients.

the same detection at the same time.ResultsThe NYHA classification (

continuous renal replacement therapy; refractory heart failure; multiple organs

100080北京市,北京市海淀医院重症医学科

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.009

2015-06-10)