陈雁鸣 冯 颖 李长东 陈素文

首都医科大学附属北京妇产医院生殖调节/计划生育科(100006)

·流产后避孕·

剖宫产瘢痕妊娠术后避孕方式的临床效果观察

陈雁鸣 冯 颖 李长东*陈素文

首都医科大学附属北京妇产医院生殖调节/计划生育科(100006)

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是一种十分危险的异位妊娠[1]。近10年来，随着剖宫产率的增高及超声诊断水平的提高，CSP发病率呈上升趋势[2]。目前临床发现子宫动脉栓塞联合刮宫术治疗CSP相对安全有效[3]。笔者随访了近10年来本院收治的180例CSP患者的临床资料，发现有11例治愈后1～6年再次发生CSP,36例再次意外妊娠而行人工流产术，提示CSP患者治愈后如何避孕非常重要，但国内外文献相关报道较少，也无明确的避孕指南，故回顾性分析CSP患者清宫术后采用复方短效口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统(IUS,曼月乐)及安全套和安全期避孕的临床资料，探讨CSP患者术后避孕的安全性及可靠性。

1 资料和方法

1.1 观察对象

回顾分析2012年5月～2013年10月本院收治的CSP患者116例病历资料，均行子宫动脉栓塞联合宫腔镜下清宫术治疗成功，年龄18～40岁，术后自愿选择口服避孕药(避孕药组)、放置IUS(曼月乐组)及避孕套或安全期(对照组)避孕，随访记录完整。

1.2 避孕方法

1.2.1 避孕药组 术后第1天开始口服复方短效避孕药(每片含屈螺酮30mg，炔雌醇30μg)，每天1片，连续21d为1周期，停药7d后再次服用开始下一周期。曼月乐组：宫腔镜清宫术后即刻放置IUS。对照组：术后仅采用避孕套或安全期避孕。

1.2.2 观察内容 比较3组随访情况，包括B超检查、意外妊娠情况、月经量改变(少于正常月经量的50%以上为量少、同正常月经量为正常、多于正常月经量为量多)等。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

3组对象一般情况比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 3组对象一般情况比较±s)

2.2 避孕效果

12个月的随访资料显示：避孕药组避孕有效率99.1%(33/34)，1例因漏服而意外妊娠 ；曼月乐组避孕有效率100.0%(39/39)；对照组避孕有效率90.7%(39/43)，4例再次意外妊娠，其中1例为再发CSP，另3例为宫内妊娠)。避孕药组及曼月乐组比较无统计学差异，但两组与对照组比较差异均有统计学意义(P< 0.05)。

2.3 随访情况

放置曼月乐组术后1、3个月B超复查未发现IUS移位，1例(2.6%)月经淋漓不净，经口服止血药2周后血止，3例(7.7%)3个月后闭经，30例(76.9%)月经量明显减少，12例(30.8%)3个月内发生点滴出血，出血时间5～10d；6个月后点滴出血的发生率明显减少，仅有2例(5.1%)仍有少量点滴出血，出血时间2～4d。避孕药组无异常出血情况。3组术后均无月经量增多病例，术后3、6、12个月避孕药组和曼月乐组经量减少比率均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 3组术后月经量减少情况比较[例(%)]

*P< 0.05

2.4 副作用

3组均未出现严重的药物副作用，体重增加、下腹痛、乳胀、面部痤疮的发生率两组均较低。曼月乐和避孕药组各有1例体重增加>5kg(P<0.05)。B超监测剖宫产瘢痕，3组均未出现切口破裂及损伤。3组在性生活方面均无不适主诉。

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠的患者，孕囊着床处肌层菲薄，清宫难度大，容易导致子宫穿孔或大出血等并发症[2，3]。目前国内外公认采取子宫动脉栓塞联合宫腔镜下清宫术是较好的治疗方法，减少了大出血及切除子宫的风险[4-5]。但子宫动脉栓塞术毕竟是一种有创治疗且费用昂贵，有手术失败、发生并发症及不良反应的风险。文献报道其不良反应发生率为8.0%～51.7%[6]，子宫动脉栓塞并发症包括子宫大面积坏死、术后疼痛、盆腔感染、膀胱或直肠局部坏死，卵巢功能早衰和闭经[5-6]。所以应该积极做好CSP患者的避孕指导工作，避免再次非意愿妊娠。

本资料中CSP患者术后采用的复方短效口服避孕药和IUS在我国应用较广且避孕效果可靠。短效口服避孕药为雌孕激素复方制剂，在各类避孕药中应用最早、最多、最广泛。其避孕机理：抑制排卵；影响子宫内膜正常发育；改变宫颈黏液的理化性状；影响孕卵在输卵管的运行；抑制精子获能和受精能力[7]。本资料显示，口服避孕药组无不规则出血发生，避孕效果牢靠，副作用少。缺点是需要每日服用，漏服会增加意外妊娠的几率。

曼月乐是一种含有孕激素的IUS，其支架纵臂管内含52mg的左炔诺孕酮(LNG)，每日向宫内释放20μg，直接作用于宫腔，比其他节育器具有更好地避孕效果，与女性绝育的避孕效果相似[8]。曼月乐是目前每日释放激素量最低的避孕药具，对卵巢功能影响小，出现的月经量减少和闭经主要是LNG对子宫内膜的直接抑制作用，而不是对卵巢排卵功能的抑制，因此IUS既能有效避孕，又显著减少月经量，副作用小，可逆，不影响将来的生育能力[5，8]。

CSP患者经历了子宫动脉栓塞和宫腔镜手术的创伤，对避孕有积极的要求，为了保护CSP患者的生育能力，中华医学会计划生育学组建议2年后再次妊娠[5]。可是有近80%的患者会在术后1～2个月经周期恢复排卵[9]，如不及时避孕，可能再次发生CSP，给治疗带来极大的困难。所以，针对CSP术后患者，落实安全、可靠，可逆的避孕措施至关重要。

本研究结果提示，CSP术后服用复方短效口服避孕药和放置曼月乐均具有较满意的避孕效果，采取安全期/避孕套的效果不满意。曼月乐组月经量减少的比率较高，与盛洁等[8]报道的普通妇女的发生率一致。口服复方短效避孕药组无异常出血情况，但必须坚持每天服药。体重增加、下腹胀痛、乳胀，面部痤疮等副作用发生3组均较低。

综上所述，CSP患者在流产术后采用复方短效口服避孕药或IUS是安全、可靠且可逆的避孕措施。

[1] Bij de Vaate AJ, Brolmann HA, van der Voet LF, et al. Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting[J]. Ultrasound ObstetGynecol, 2011, 37(1): 93-99.

[2] 金力，范光升，郎景和，等，剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗[J]. 生殖与避孕，2005,25(10)：630-635.

[3] 丁霞，石钢，杨太珠，等，剖宫产术切口妊娠的临床诊治分析[J]. 实用妇产科杂志，2006,22(5)：306-308.

[4] Ofili-Yebovi D, Ben-Nagi J, Sawyer E, et al. Deficient lower-segment Cesarean section scars: prevalence and risk factors[J]. Ultrasound ObstetGynecol ,2008 ,31(1): 72-77.

[5] 中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J]. 中华医学杂志，2012,92(25)：1731-1733.

[6] Liang F, He J. Methotrexate-based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of CSP [J]. ActaObstetGynecol Scand,2010,89:1592-1594.

[7] 张惜阴.实用妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2003： 988-990.

[8] 盛洁，卢丹，张建平,等.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病的临床观察[J].中华妇产科杂志，2006,41:467-470.

[9] 程利南.人工流产后避孕指导与服务[J].中国计划生育学杂志，2008,16(2):126-128.

[责任编辑：张 璐]

北京市科委首都市民健康项目培育“剖宫产瘢痕妊娠适宜诊疗技术及对后续生育功能影响的研究”(Z131100006813034)；北京市卫生系统高层次卫生人才培养计划(2013-3-029)；北京市“十百千”卫生人才项目

2015-09-01

2016-02-10

*通讯作者: lcdlily@126.com