刘成芳　王胜华　郭婧熙



·经验交流·

小肝癌和肝硬化小结节应用彩超进行鉴别诊断的价值

刘成芳王胜华郭婧熙

素来有“癌中之王”之称的肝癌，占全球癌症死亡第三位，在我国癌症死亡率中居第二[1，2]。肝癌病例过程为病毒性肝炎发展至肝硬化，甚至肝癌[3]。小肝癌和肝硬化小结节的鉴别诊断尤为重要[4]。本研究选取66例2009年9月至2014年9月在本院收治的小肝癌和肝硬化小结节患者，通过总结和分析其彩色多普勒超声学特点以探讨彩超对二者的鉴别诊断价值，报道如下。

资料和方法

一、临床资料

选取66例2009年9月至2014年9月在本院收治的小肝癌和肝硬化小结节患者(病灶均为肝内实性病变)，包括32例男性患者和34例女性患者，年龄21至72岁，平均年龄(51.7±6.2)岁。病灶直径约1.1～3.6 cm。所有患者均经2001年9月在广州召开的第八届全国肝癌学术会议上通过的“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”病理诊断证实为小肝癌和肝硬化小结节患者，其中小肝癌患者35例，肝硬化小结节患者31例。

“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”[6]：①甲胎蛋白(AFP)≥400 μg/L，排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP<400 μg/L，排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。③有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)，并能排除转移性肝癌者。

二、方法

进行肝胆扫查前患者禁食8 h，取平卧和侧卧体位，对患者肝脏大小、内部回声及肝脏形态进行观察和对比分析，尤其要注意检查肝内是否出现肿块，若有则对其位置、大小和数目做好详细记录；认真观察肝内肿块的边缘、侧方和后方回声，并对肿块和周围血管的关系进行分析和比较。对肝固有动脉的内径进行扫查显示，根据其血流频谱对肝动脉平均血流速度和血流量进行计算，并以各参数值平均值作为研究参考数据。

三、统计分析

采用SPPS16.0统计软件，输入小肝癌和肝硬化小结节患者的肝血流动力学参数，采用t检验法统计进行统计学分析，若P<0.05，则两组对比差异具有统计学意义。

结　　果

一、小肝癌和肝硬化小结节的彩色多普勒血流动力学比较

在血流速度、血液流量和肝动脉的直径等方面，小肝癌和肝硬化小结节的彩色多普勒超声学特征具有明显区别，差异具有统计学意义(P均<0.001)，如表1所示。

表1　小肝癌和肝硬化小结节的彩色多普勒血流动力学比较(±s)

二、小肝癌和肝硬化小结节患者彩色多普勒声像图比较

随机挑选小肝癌患者和肝硬化小结节患者各2例，分析其彩色多普勒声像图的病灶大小。结果显示，图1为小肝癌患者，54岁，女，小肝癌病灶1.8 cm×1.6 cm；图2为小肝癌患者，67岁，男，小肝癌病灶2.3 cm×1.9 cm;图3为肝硬化小结节患者，71岁，女，肝硬化小结节病灶1.5 cm×1.5 cm；图4为肝硬化小结节患者，52岁，男，肝硬化小结节病灶2.3 cm×2.9 cm，见图1-4。

图1患者54岁，性别女，小肝癌病灶1.8 cm×1.6 cm；图2患者67岁，性别男，小肝癌病灶2.3 cm×1.9 cm；图3患者71岁，性别女，肝硬化小结节病灶1.5 cm×1.5 cm；图4患者52岁，性别男，肝硬化小结节病灶2.3 cm×2.9 cm

讨　　论

我国肝癌患者多伴有慢性乙型肝炎和肝硬化病史[7]。有效治疗肝癌的关键因素之一在于对小肝癌的早期诊断，但临床上小肝癌和肝增生小结节难以区分，需使检查部位和周围组织间血流的差异加大到一定程度，而彩色多普勒超声检查由于能增加图像血流量信息量，成为临床医学对鉴别小肝癌和肝硬化小结节的研究热点[8]。肝硬化增生小结节以门静脉供血为主，这与正常肝脏组织几乎无异，门静脉供血甚至因为肝硬化小结节的压迫而比正常血流量少，导致肝硬化小结节和正常肝组织更加难以区分鉴别。

有研究显示[9]，在彩色多普勒超声检测下可发现小肝癌输入肿瘤的血管出现动脉搏动性血流的约占36%，其中包含一部分门静脉血供。部分早期小肝癌若分化较好，其超声表现可能会与良性病变产生重叠，但只有超声经验丰富的超声医师才可鉴别诊断。由于早期小肝癌临床症状不明显且难以检查发现，其诊断一般需借助声像图学检查和AEP普查方式，由于约三成左右患者AFP阴性，因此采用彩超检测鉴别小肝癌具有方便实用的优势。本研究采用彩色多普勒超声对66例小肝癌和肝硬化小结节患者进行检测，并对其声像图特征进行分析对比，发现肝癌病灶内及周围血流声像图呈树状，血供丰富，血流流速不均。由于动脉供血是多数小肝癌的主要供血来源，小肝癌一般具有不同程度的双层结构的假包膜，由纤维组织形成其内膜，受压小血管或新生的胆管形成外膜。通过超声多切面扫查，经验丰富的超声医师甚至能发现<1cm的微小肝癌，此外需了解患者病史和其他检查，全面分析诊断，可避免漏诊误诊。特别注意，采用彩色多普勒超声对早期小肝癌进行诊断，在建立客观声像图基础上，还需综合其他临床资料进行全面分析，才能确保诊断结果的真实性。彩超对于肝内小结节的诊断仍较困难，需要结合病理学检查和其他影像学方法，才能尽可能达到早期定性诊断的目的，以确保能准确检出小肝癌病灶。

综上所述，对肝癌的早期诊断，有利于提高肝癌患者的治疗效果和存活率，而常规普查高危人群，能够对潜在肝癌患者起预警作用，同时有利于早期肝癌的临床治疗，对提高肝癌患者存活率其十分关键的促进作用。借助先进医疗设备的同时，还需不断对临床经验进行总结和创新，提高鉴别能力和诊断水平，以达到为患者提供更好的服务的目的。

[1]Cantisani V, David E, Meloni FM，et al. Recall strategies for patients found to have a nodule in cirrhosis: is there still a role for CEUS. Med Ultrason. 2015，4: 515-520.

[2]贾春梅,李廷廷,康春松，等.肝硬化结节与小肝癌实时超声造影定量比较研究.中华超声影像学杂志,2013,22:123-126.

[3]陈景标,王劲,单鸿，等.小肝癌的手术与微创治疗的现状及研究进展.中华肝脏病杂志,2014,22:868-871.

[4]Shi QS, Xing LX, Jin LF,etal. Imaging findings of bile duct hamartomas: a case report and literature review. Int J Clin Exp Med, 2015， 8:13145-13153.

[5]黄婷,董常峰,罗婷婷，等.小肝癌与肝硬化再生结节的超声造影定量分析的临床价值.中国超声医学杂志,2012,28: 733-736.

[6]Gao Y, Zheng DY, Cui Z, Ma Y,et al. Predictive value of quantitative contrast-enhanced ultrasound in hepatocellular carcinoma recurrence after ablation. World J Gastroenterol, 2015，36:10418-10426.

[7]武翊纶,翁蔚,杨琳，等.超声与CT诊断肝硬化再生结节和小肝癌的对照分析.陕西医学杂志,2012,41:1339,1348.

[8]韦柳,李智贤,彭涛，等.超声造影鉴别诊断肝硬化背景下的小肝癌与不典型增生结节.中国医学影像技术,2012,28:1140-1143.

[9]独建库,李冠海,何伟华等.彩超对小肝癌和肝硬化小结节的鉴别诊断.医疗卫生装备,2012,33:82-83.

(本文编辑：茹素娟)

2016-01-05)

445000湖北省恩施市中心医院功能科