刘君颖　赵文霞　李素娟　贺照霞　刘　玮　余海洋



【临床研究】

疏肝解毒攻下法治疗ERCP术后常见并发症*

刘君颖赵文霞△李素娟贺照霞刘玮余海洋

河南中医学院第一附属医院脾胃肝胆病科(郑州 450000)

摘要：目的观察疏肝解毒攻下法中药灌肠颗粒对ERCP术后常见并发症的影响。方法将87例患者随机分为治疗组和对照组，对照组在ERCP术后，应用抗生素等一般基础治疗，并给予每小时0.25mg生长抑素持续泵入72小时，治疗组在对照组基础上，ERCP术后立即给予疏肝解毒攻下法中药颗粒高位保留灌肠，200ml/次，每日2次，连续3日。观察两组治疗前后AMS的水平，PEP发生率，腹胀、上腹痛等临床症状，并进行统计学分析。结果术后1d相比较，治疗组在降低患者AMS水平、缓解上腹痛、消除腹胀方面优于对照组(P< 0.05)。结论ERCP术后应用疏肝解毒攻下法中药颗粒保留灌肠，可有效降低AMS水平，治疗上腹痛、腹胀等并发症。

关键词：疏肝解毒攻下法; ERCP; PEP

内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)已成为治疗大多数胆、胰管疾病的首选，但ERCP术后高淀粉酶血症和术后胰腺炎(Post-ERCP Pancreatitis，PEP)仍然是最常见、最严重的并发症之一，术后腹胀、上腹痛等不适症状也是困扰患者的常见并发症，有时也会诱发高淀粉酶血症和PEP的发生。我科在ERCP术后应用疏肝解毒攻下法预防和治疗此类并发症，取得了一定疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究所有观察病例均来自河南中医学院第一附属医院住院患者。87例中男44例，女43例，年龄18～60岁，平均41.2岁，随机分成治疗组44例、对照组43例，2组基本资料一致，组间具有可比性。

1.2纳入标准①符合ERCP手术适应症，行ERCP及乳头切开术(EST)术患者，男女不限；②年龄18～65岁；③签署知情同意书。

1.3排除标准①不符合纳入标准；②ERCP术前已有胰腺炎或高淀粉酶血症者；③既往有十二指肠乳头括约肌切开术(EST)史或胆总管十二指肠吻合术后者；④有严重肝肾功能不全、心脑血管疾病者；⑤有严重结直肠疾病不宜灌肠者；⑥不愿意签订知情同意的患者。

1.4治疗方法

1.4.1ERCP手术操作要求2组观察病例，全部选用PENTAX-2790K十二指肠镜进行ERCP操作，造影剂选用碘海醇，用生理盐水稀释成30%，手术由本项目负责人独立完成。2组病例情况：治疗组胆管结石(取石术)38例，胆管狭窄(支架置入术)6例；对照组胆管结石(取石术)36例，胆管狭窄(支架置入术)7例。术中常规插管造影后，明确结石部位及大小，再行EST及胆道球囊扩张术，据患者情况施行碎石术、取石术等。患者术前6h、术后24h禁食禁水，术中给予插管及静脉丙泊酚持续泵入麻醉，取石患者术后常规予以鼻胆管引流，记录24h引流量。2组ERCP手术操作时间平均在30min，无明显差异。

1.4.2对照组ERCP术后，应用抗生素、维持水电解质平衡等一般基础治疗。术后立即给予生长抑素(每小时0.25mg)持续泵入72小时。

1.4.3治疗组在对照组基础上，术后立即给予疏肝解毒攻下法中药灌肠颗粒剂高位保留灌肠(38～40℃)，200ml/次，每日2次，连续3日。疏肝解毒攻下法中药灌肠颗粒组成：柴胡15 g，白芍15 g，生大黄15 g，黄芩9 g，胡黄连9 g，木香9 g，延胡索9 g等(所用中药饮片颗粒剂由江阴天江药业有限公司生产)。灌肠方法：将所有中药颗粒剂混匀后倒在治疗碗中，加入温开水200ml，搅拌均匀，用水温计测温度，温度为38℃～40℃。操作前先右侧卧位，放平床头，抬高臀部10cm。用一次性50ml注射器抽取药液，连接石蜡油润滑后的一次性无囊导尿管，排尽气体，缓慢插入肛门，并用手固定，缓慢注射。插入深度20～25cm，嘱患者做深呼吸，放松腹肌及肛门括约肌，如遇到阻力可稍移动导管后再插，灌完后嘱患者保留药液1h以上。

1.5观察指标

1.5.1ERCP术前2h、术后第1d和第3d血清淀粉酶(AMS)水平。

1.5.2ERCP术前1d和ERCP术后第1d和第3d的典型临床表现，主要包括腹胀、上腹痛。评分标准[3]：上腹痛：重度(VAS评分8～10)4分，中度(VAS评分4～7)3分，轻度(VAS评分1～3)2分，无痛(VAS评分0)0分；腹胀：腹胀难忍>6h为4分，腹胀明显但可忍、<6h为3分，腹胀轻度<3h为2分，无腹胀为0分。

1.6统计学分析将所得数据用SPSS12.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2　结果

2.1高淀粉酶血症和PEP发生情况87例中术后发生高淀粉酶血症22例，其中治疗组12例，对照组10例，两组比较无明显差异(P>0.05)；PEP共发生3例，均为轻型胰腺炎，其中治疗组2例，对照组3例，两组比较无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1　ERCP术后高淀粉酶血症和PEP发生情况比较　(例，%)

注：1)与对照组比较P>0.05

2.22组治疗前后血清淀粉酶的比较结果显示术前2 小时、术后3d两组AMS比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1d治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组和对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组ERCP术前、术后AMS(U/L)的比较　(例，

注：与对照组比较1)P>0.05，与对照组比较2)P< 0.05

2.32组上腹痛、腹胀症状改善情况比较术前2组上腹痛、腹胀积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。术后1d：上腹痛及腹胀积分比较，治疗组均优于对照组(P<0.05)；术后3d：治疗组和对照组无明显差异(P>0.05)。见表3、表4。

表3　腹痛改善情况比较　(例，

注：与对照组比较1)P>0.05，与对照组比较2)P< 0.05

表4　腹胀改善情况比较　(例，

注：与对照组比较1)P< 0.05，与对照组比较2)P<0.05

3　讨论

ERCP术是肝胆胰疾病的重要诊治手段之一。随着近年ERCP技术的改进和内镜医师经验的积累，ERCP术后并发症的发生率有明显的下降，但PEP和高淀粉酶血症的发生率却无显著改变，成为ERCP术后最常见、最严重的并发症之一。目前对PEP发病机制的认识尚不清楚，可能与机械、化学、感染及细胞因子等因素有关[1,2]。

PEP的预防措施主要包括机械预防和药物预防。机械预防较为行之有效的方法就是胰管内支架置入，对可能发生PEP的患者，术中在胰管内置入一根直径5-7Fr、长约3～5cm的塑料支架，以预防PEP的发生。药物预防PEP目前主要集中在生长抑素及其类似物[3,4]、非甾体类抗炎药(NSAIDs)[5]等药物。

中医药治疗PEP既往临床报道较少，与中医院开展ERCP手术较少有关。但是，大量的临床研究发现，中医药对急、慢性胰腺炎的治疗确有良好效果。我们在前期治疗急性胰腺炎的经验基础上[6]，针对PEP的发病特点，采用疏肝解毒攻下法作为治疗PEP的基本治法，使用相应的中药颗粒保留灌肠，患者更易接受，依从性更高，充分发挥了中药简便廉验的特点。

本研究结果显示：治疗组在改善患者术后1d的腹痛腹胀症状及降低AMS水平方面均优于对照组，具有统计学意义(P< 0.05)。2组患者ERCP术前以上腹痛症状多见，术后1d治疗组在缓解上腹痛方面优于对照组。2组患者术前腹胀症状少见，术后2组腹胀积分明显高于术前，与ERCP操作过程中，注入较多气体有关，对照组腹胀积分明显高于治疗组，说明治疗组在缓解腹胀方面明显优于对照组，疏肝解毒攻下法中药颗粒灌肠后，可促进肠道蠕动，排空肠内蓄积气体，减轻腹胀发生。

综上所述， ERCP术后应用疏肝解毒攻下法中药灌肠颗粒，可有效降低AMS水平，改善患者上腹痛及腹胀症状，值得临床推广并进一步研究。

参考文献

[1]Freeman ML, Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive review[J]. Gastrointest Endosc,2004,59(7):845-864.

[2]Wang P. Li ZS, Liu F. et a1. Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study[J]. Am J Gastroenterol. 2009,104(1):31-40.

[3]李兆申，张文俊，潘雪，等.奥曲肽预防 ERCP 术后胰腺炎及高淀粉酶血症的多中心随机对照临床研究[J].中华消化内镜杂志,2004, 21(5):301-305.

[4]Manes G, Ardizzone S, Lombardi G, et al. Efficacy of postprocedure administration of gabexate mesylate in the prevention of post-ERCP pancreatitis: a randomized, controlled, multicenter study[J].Gastrointest Endosc,2007,65(7): 982-7.

[5]Rasoul Sotoudehmanesh，Morteza Khatibian，Shadi Ko lahdoozan，et a1.Indomethacin May Reduce the Incidence and Severity of Acute Pancreatitis After ERCP[J].Am J Gastroenterol，2007,102(5)：978-983.

[6]杨国红,王晓,李春颖. 中药四联疗法分期辨证优化治疗急性胰腺炎[J]. 中国实验方剂学杂志,2013,19(14):301-304.

*基金项目：河南省科技厅科技攻关项目，课题名称：清胰灌肠方治疗ERCP术后胰腺炎和高淀粉血症的临床研究(No.132102310493)

通讯作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.021

文章编号：1003-8914(2016)-11-1564-03

收稿日期：(本文校对：马素平2015-08-12)

Dispersing Stagnated Liver Qi for Removing Toxic Substance and Catharsis Therapy in the Treatment of Common Complications after ERCP

LIU JunyingZHAO WenxiaLI SujuanHE ZhaoxiaLIU WeiYU Haiyang

(Department of Hepatology and Gastroenterology, The First Affiliated Hospital of Henan University of TCM, Henan, Zhengzhou 450000, China)

Abstract：ObjectiveTo observe the effect of Chinese medicine Guanchang granule of dispersing stagnated liver qi for removing toxic substance and catharsis on common complications after ERCP. Methods87 patients were randomly divided into treatment group and control group. After ERCP, the control group used antibiotics and general therapy, 0.25mg per hour somatostatin continuous pump for 72 hours, and the treatment group on the basis of the control group was given Chinese medicine Guanchang granule of dispersing stagnated liver qi for removing toxic substance and catharsis, 200ml/ time, 2 times a day, for 3 consecutive days. The level of AMS and abdominal distension, abdominal pain clinical symptoms in two groups before and after treatment was observed, and statistical analysis was carried out. ResultsOne day after operation, the treatment group was superior to the control group in reducing the AMS level, relieving pain and abdominal distension (P<0.05). ConclusionChinese medicine Guanchang granule of dispersing stagnated liver qi for removing toxic substance and catharsis can effectively decrease the level of AMS, and treat upper abdominal pain and abdominal distention after ERCP.

Key words：Dispersing stagnated liver qi for removing toxic substance and catharsis method; ERCP; PEP