杨生岳　戴胜归　黄宁侠　冯恩志　田忠新　殷和　张瑛



Epworth嗜睡评分与夜间睡眠多导图监测对诊断高原阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的相关性研究

杨生岳戴胜归黄宁侠冯恩志田忠新殷和张瑛

810007 西宁，解放军第四医院兰州军区呼吸内科中心

【摘要】目的探讨Epworth嗜睡评分(ESS)与夜间睡眠多导图(PSG)对诊断高原阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的相关性。方法选择高原慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者226例，经PSG监测，确诊为COPD合并OSAHS(重叠综合征，OS)患者116例(A组)，单纯COPD患者110例(B组)。对两组患者分别进行监测夜 间睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)、平均氧饱和度(MSaO2)、平均最低氧饱和度(MmSaO2)和记录白天ESS，并测定体质指数(BMI)和颈围(Nc)。结果A组BMI、Nc、ESS、AHI[分别为(27.82±4.36)kg/m2、(48.98±6.19)cm、(14.56±4.10)分、(51.03±10.24)次/h)]显著高于B组[分别为(22.56±3.98)kg/m2、(40.76±6.03)cm、(2.67±0.85)分、(3.12±1.20)次/h，MSaO2和MmSaO2[分别为(66.38±7.52)%、(52.87±8.06)%]显著低于B组分别为(76.35±7.86)%、(67.65±7.86)%](均P<0.01)。在A组中，COPDⅣ级组BMI、Nc、ESS、AHI[分别为(29.33±4.46)kg/m2、(52.42±6.31)cm、(16.77±4.29)分、(57.02±10.60)次/h]显著高于Ⅱ组[分别为(26.15±4.16)kg/m2、(46.05±5.89)cm、(12.06±3.88)分、(46.85±9.68)次/h，MSaO2和MmSaO2[分别为(62.55±7.47)%、(48.12±8.00)%]显著低于Ⅱ级组(70.77±7.86)%、(57.92±8.26 )%](均P<0.01)；ESS、AHI、MSaO2和MmSaO2 在Ⅲ级组[分别为(14.37±4.09)分、(52.09±10.34)次/h、(66.64±7.29)%、(53.44±7.96)%]，与Ⅱ级组之间差异有显著性(均P<0.05)。A组ESS与AHI、BMI、Nc呈显著正相关(r=0.856、0.776、0.782，P<0.001)，与MSaO2、MmSaO2呈显著负相关(r=-0.815，-0.798，P<0.001)。结论ESS与AHI、BMI、Nc、MSaO2和MmSaO2具有良好的相关性，可用于OSAHS患者的筛查和病情严重程度的评估。

【关键词】肺疾病，慢性阻塞性；低通气综合征，睡眠呼吸暂停，阻塞性；Epworth嗜睡评分；睡眠多导图；高原地区

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hyponea syndrome, OSAHS)是一种严重危害公众健康及生活质量的常见疾病，其发病率男性为3%～7%，女性为2%～5%，肥胖和老年人更高。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是以气流受限为特征的慢性气道炎症，气流受限呈不完全可逆，进行性发展，发病率、致残率和病死率较高。COPD与OSAHS合并称为重叠综合征(overlap syndrome, OS)。约10%的OSAHS合并COPD，30%～40%的COPD合并OSAHS，重度COPD合并OSAHS者更高[1-3]。OSAHS的早期诊断及病情评估对其及时治疗极为重要。夜间多导睡眠图(polysomnographys, PSG)监测是诊断OSAHS的金标准，但需专门实验室、专业设备和技术人员，在基层医疗机构及社区难以普及。而Epworth嗜睡评分(epworth sleepiness scale, ESS)是一种简单易行且被临床广泛采用来评估OSAHS主观嗜睡程度的方法。但ESS与PSG监测对诊断OSAHS的相关性目前尚存一些争议。本研究通过对ESS与PSG的比较，探讨二者在高原OSAHS诊断中的相关性，为基层医疗机构在OSAHS筛查和病情评估方面提供参考依据。

材料与方法

一、研究对象

本研究为前瞻性随机对照研究。经医院伦理委员会批准，受试者知情同意。选择2013年6月至2015年12月，来我院(海拔2 260 m)就诊住院的226例COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)患者(海拔2 260～3 300 m)，经PSG监测，确诊为COPD合并OSAHS(OS)患者116例(A组)，男66例，女50例，年龄46～72岁，平均(57.5±6.8)岁；单纯COPD患者110例(B组)，男62例，女48例，年龄47～71岁，平均(56.8±6.7)岁。纳入标准：COPD诊断和严重程度分级按照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》标准，OSAHS诊断符合中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)》标准[4-5]。排除标准：单纯鼾症、上气道阻力综合征、肥胖低通气综合征、发作性睡病、不宁腿综合征及心、肺、脑、肝、肾等重要器质性疾病。依据COPD肺功能严重程度判定标准，A组患者均为Ⅱ～ Ⅳ级，其中Ⅱ级组35例，Ⅲ级组40例，Ⅳ级组41例[4]。

二、研究方法

1. PSG监测：从晚上10时至次日清晨6时，用多导睡眠监测仪(SW-SM2000C)按照文献[6]规定标准进行整夜连续睡眠监测。全程记录心电、脑电、眼动、下颌肌电、口鼻气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度(oxygen saturation, SaO2)、鼾声、体动、体位、腿动等指标。监测指标为睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index, AHI)、夜间平均氧饱和度(mean oxygen saturation, MSaO2)和平均最低氧饱和度(mean minimum oxygen saturation, MmSaO2)。

2. ESS：在PSG监测前，由同一医师负责对每个患者进行ESS量表内容讲解，达到受试者完全理解，然后对其在下列状态下的嗜睡情况进行打分：①坐着阅读书刊时；②看电视时；③在公共场所坐着不活动时(如在剧场或开会)；④长时间乘车超过1 h不休息时；⑤在环境许可，下午躺着休息时；⑥坐着与人谈话时；⑦午餐后(未饮酒)安静坐着时；⑧开车等待红绿灯或堵车数分钟时。嗜睡状况的可能性分别按0～3级评分(0=从不打瞌睡，1=轻度可能打瞌睡，2=中度可能打瞌睡，3=经常可能打瞌睡)。各种状态下的ESS总积分为嗜睡评分，积分越高嗜睡越严重。

3. 体质量指数和颈围测量：测量体重、身高，计算体质量指数(body mass index, BMI)，BMI=体质量(kg)/身高(m)2。在环甲软骨膜水平用皮尺测量颈围(neck circumference, Nc)。

三、统计学方法

结　　果

一、A组与B组夜间睡眠PSG监测指标、ESS、BMI及Nc的比较

A组BMI、Nc、ESS、AHI显著高于B组，MSaO2、MmSaO2显著低于B组(均P<0.01)，见表1。

二、A组肺功能不同严重程度患者各组的夜间睡眠PSG监测指标、ESS、BMI、Nc的比较

依据肺功能气流受限严重程度，将A组患者分为COPDⅡ级组、Ⅲ级组和Ⅳ级组。Ⅳ级组与Ⅱ级组比较，BMI、ESS、Nc、AHI显著增高，MSaO2、MmSaO2显著降低(均P<0.01)，Ⅲ级组与Ⅱ级组比较，ESS、AHI、MSaO2和MmSaO2差异亦有显著性(均P<0.05)，见表2。

三、A组ESS与AHI、MSaO2、MmSaO2、BMI及Nc的相关性分析

经Pearson直线相关分析，COPD合并OSAHS组患者ESS与AHI、BMI、Nc呈显著正相关(r=0.856、0.776、0.782，P<0.001)，与MSaO2、MmSaO2呈显著负相关(r=-0.815、-0.798，P<0.001)。

讨　　论

本研究结果显示，高原OS患者BMI、Nc、ESS、AHI显著高于单纯COPD患者，MSaO2、MmSaO2显著低于单纯COPD患者(均P<0.01)。提示，高原OS患者体重越重、颈围越大，则ESS越高；夜间睡眠AHI越高，低氧血症越严重。这与王辰等[6]报道平原的结果基本一致，他们发现，与觉醒时比较，OS患者夜间睡眠时MSaO2降低较单纯COPD患者更严重。Owens等[7]报道，OS患者夜间血氧饱和度<90%的时间显著延长。其主要机制是：①COPD患者由于气流受限，生理无效腔增加和潮气量、肺泡通气量降低，因此在清醒状态下就存在低氧血症， 夜间睡眠时在氧离曲线陡直部分 (中段) 则更易发生血氧饱和度下降；睡眠状态时辅助呼吸肌收缩力下降，以及快动眼(rapid eye movement, REM)睡眠相关的肌麻痹均可导致严重低通气和低氧血症；肺过度充气使膈肌伸展在夜间去氧饱和度中也起一定作用；②当COPD合并OSAHS时，上气道狭窄及睡眠时上气道软组织和舌根的松弛、后置等因素导致上气道阻力增加；吸气时在胸腔负压的作用下，软腭及舌坠入咽腔并紧贴咽后壁，导致上气道阻塞更严重；肥胖尤其是颈部肥胖者，上气道周围软组织脂肪沉积，咽腔周围软组织肥厚增生，特别是在软腭水平的气道后两侧脂肪沉积，以致于上气道侧面存在挤压，同时咽腔周围脂肪组织的沉积，使咽部横截面积减少，使上气道阻塞加重[8]。此外，呼吸中枢敏感性及驱动力减弱，致使咽扩张肌张力明显下降，难以克服吸气时所出现的咽腔负压，使咽及气道软组织被动性塌陷，进一步加重上气道阻塞。从而导致反复发生呼吸暂停低通气和严重低氧血症[9-10]。由于以上2种低氧的叠加，使OS患者病理生理改变更加复杂，更易发生严重低氧血症。此外，高原OS患者与平原不同的是，除了受以上共同因素的影响外，同时还受低氧环境的影响，所以高原OS患者夜间睡眠时的低氧血症较平原OS更严重，更易发生并发症，预后更差[11-12]。

表1　A组与B组夜间PSG监测指标、ESS评分、BMI、Nc的比较

注：BMI：体质量指数；Nc：颈围；ESS：Epworth 嗜睡评分；AHI：低通气指数；MSaO2: 平均氧饱和度；MmSaO2: 平均最低氧和度

表2　A组肺功能不同严重程度患者各组的夜间睡眠PSG监测指标、ESS评分和BMI的比较±s)

注：与COPD Ⅱ级组比较，aP<0.01，cP<0.05；与COPDⅢ级组比较，bP<0.05；BMI：体质量指数；Nc：颈围；ESS：Epworth 嗜睡评分；AHI：低通气指数；MSaO2: 平均氧饱和度；MmSaO2: 平均最低氧和度

本研究对A组OS患者依据其肺功能受损和病情程度，将其分为Ⅱ级组、Ⅲ级组、Ⅳ级组并进行组间比较。结果显示，Ⅳ级组与Ⅱ级组比较，BMI、ESS、Nc、AHI显著增高，MSaO2、MmSaO2显著降低(均P<0.01)，Ⅲ级组与Ⅱ级组比较，ESS、AHI、MSaO2和MmSaO2差异亦有显著性(均P<0.05)。表明，高原OS患者气流受限和病情越重，夜间睡眠期间AHI越高，血氧水平越低。长期反复发生的夜间严重低氧血症，可导致多器官功能受损和肺动脉高压、肺心病、高血压、脑卒中、冠心病、心绞痛、心律失常等各种并发症的发生，甚至威胁患者的生命。因此，对于高原地区OS患者应及时检测肺功能、PSG，以期早期诊断，并进行减肥、氧疗及无创通气治疗十分重要。

本研究结果还显示，ESS与AHI、BMI、Nc呈显著正相关，与MSaO2、MmSaO2呈显著负相关(均P<0.001)。提示，ESS随着体重增加、颈围增粗、AHI增高及血氧水平的下降而增加。ESS与AHI、BMI、Nc、MSaO2、MmSaO2有良好的相关性，可用于OSAHS患者的筛查和病情严重程度的评估。

综上所述，高原地区AECOPD患者合并OSAHS时，夜间睡眠期间低氧血症较平原更加严重；随着通气功能障碍的加重，夜间睡眠时则AHI越高，血氧水平越低；ESS随着AHI的升高及血氧饱和度的下降而增加， 与AHI、BMI、Nc、MSaO2和MmSaO2有良好的相关性。

参考文献

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(本文编辑：张大春)

杨生岳，戴胜归，黄宁侠，等. Epworth嗜睡评分与夜间睡眠多导图监测对诊断高原阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的相关性研究[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(3)： 278-281.

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.03.010

基金项目：青海省应用基础研究计划资助项目(2011-Z-710)

通讯作者：冯恩志，Email：feztall@613.com

中图法分类号：R563

文献标识码：A

Corresponding author：Feng Enzhi, Email: feztall @163.com

(收稿日期：2016-03-21)

Correlation between the epworth sleepiness scale and polysomnographys in diagnosis of obstructive sleep apnea-hyponea syndrome at high altitude

YangShengyue,DaiShenggui,HuangNingxia,FengEnzhi,TianZhongxin,YinHe,ZhangYing.CenterofRespiratoryMedicine,the4thHospital,LanzhouCommand,PLA,Xining810007,China

【Abstract】ObjectiveTo assess the correlation between the epworth sleepiness scale (ESS) and olysomnographys (PSG)in diagnosis of obstructive sleep apnea-hyponea syndrome (OSAHS)at high altitude. MethodsA total of 226 cases in acute exacerbatoin of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD) were enrolled in this study, According to the PSG monitoring, they were divided into two groups: 116 patients with COPD and OSAHS (overlap syndrome, OS), 110 patients with pure COPD. apnea hypopnea index (AHI), mean oxygen saturation (MSaO2), mean minimum oxygen saturation(MmSaO2)period of sleep at night, body mass index(BMI), neck circumference (Nc) and ESS during the day were examined. ResultsBMI, Nc, ESS, AHI[(27.82±4.36)kg/m2，(48.98±6.19)cm, (14.56±4.10)score，(51.03±10.24)time/h), respectively] were significantly higher, MSaO2 and MmSaO2[(66.38±7.52)% and(52.87±8.06)%] were significantly lower in os group than those in pure COPD group[(22.56±3.98)kg/m2，(40.76±6.03)cm,(2.67±0.85)score, (3.12±1.20)time/h, (76.35±7.86)%, (67.65±7.86)%, respectively](all P<0.01). In os group, BMI, ESS, Nc and AHI[(29.33±4.46)kg/m2,(52.42±6.31)cm,(16.77±4.29)score,(57.02±10.60)time/h, respectively] were significantly higher, MSaO2 and MmSaO2[(62.55±7.47)%, (48.12±8.00)%, respectively] were significantly lower in group COPD Ⅳ than those in group COPD Ⅱ [(26.15±4.16)kg/m2,(46.05±5.89)cm,(12.06±3.88)score,(46.85±9.68)time/h,(70.77±7.86)%,(57.92±8.26 )%, respectively](all P<0.01). ESS, AHI, MSaO2 and MmSaO2 were significantly difference between group COPD Ⅳ and Ⅲ [(14.37±4.09)score,(52.09±10.34)time/h, (66.64±7.29)% and(53.44±7.96)%, respectively], and between group Ⅲ and Ⅱ (all P<0.05). In os group, ESS was positively correlated with AHI, BMI and Nc(r=0.856, 0.776, 0.782, P<0.001), was negatively correlated with MSaO2 and MmSaO2(r=-0.815, -0.798, P<0.001). ConclusionESS has a good correlation with AHI, BMI, Nc, MSaO2 and MmSaO2, ESS can be used as screening and to evaluate the degree of OSAHS at high altitude.

【Key words】Pulmonary disease, Chronic obstructive;Obstructive sleep apnea-hyponea syndrome;Epworth sleepiness scale;Polysomnographys;High altitude area