汤卫红　陈　泳　朱艳萍　陈华玉　曹　芳　钟广红



危重症监护室护士有创血压监测技能掌握现状及改进对策

汤卫红陈泳朱艳萍陈华玉曹芳钟广红

目的：调查危重症监护室护士有创动脉血压(IABP)监测技能掌握现状，分析原因，探讨对策。方法：采用已获认可自行研制IABP监测技术与应用调查表调查江苏省6所三级甲等医院13个危重症监护室165名护士IABP监测技能掌握情况(条目掌握正确得分反映)、McGhee标准评定掌握水平，探讨掌握与否原因，进而阐述IABP生理及影响因素、技术规范、动力反应性校准及波形识读，以此内容教学1年后变换调查表再次调查并比较。结果：初次调查条目掌握得分0～75分，平均(31.32±13.71)分，水平评定为差。其缘于IABP生理及影响因素一知半解、部分监测技术把握不够规范、系统动力反应性校准茫然、波形识读经验不足。通过教学1年的197名危重症监护室护士再次调查掌握得分62.5～100分，平均(86.90±13.10)分，显著高于初次调查(P<0.05)。结论：强化IABP生理及影响因素学习、全面把握技术规范、厘除系统动力反应性影响、积累波形识读经验，有助于克服危重症监护室护士IABP监测技能掌握差现状，提升整体水平。

有创动脉血压；危重症监护室护士；技术规范；波形；影响因素

有创动脉血压(IABP)准确、直观、易取动脉血等，确立了其危重病人中常用且为“金标准”[1]，其准确性受制于波形及数值解读、技术规范应用、系统动力反应性校准及影响因素厘除，美国调查显示这些技能掌握的较差[2]，而国内尚未见任何报道。由于国内危重症监护室护士背景、文化不同于美国；国内无创血压测定更多且技能掌握不佳[3]，更何况IABP。随着IABP广泛应用，迫切需要知道国内护士、尤其危重症病人IABP监测护士的掌握水平，以便早期评估和改进。由此，我们利用自行研制调查表[4]多中心调查江苏省数家三级甲等医院多个危重症监护室护士IABP监测技能掌握现状，分析原因，提出改进策略，以期提高护士IABP监测水准，现将结果报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象课题组于2014年8～9月选取江苏省4个中心(南京、镇江、无锡、宿迁)6所三级甲等医院(4所大学附属医院及2所大学教学医院、病床数均≥1000)，每家医院随机抽取1～3个危重症监护室(4个综合ICU、3个CCU、2个SICU、2个CTICU、2个NICU)。纳入标准：(1)年龄<50岁。(2)从事危重症护理>1年。(3)职称初级及以上。(4)学历：全日制大专及以上。(5)发放问卷时在岗179名(初次调查)和207名(参加过再教学)护士纳入本调查。

1.2方法

1.2.1调查工具自行研制较高信度(Cronbach′s α系数0.764)和效度(内容效度比0.826、结构评价因子解释总变异82.57%、分辨率系数≥0.55)调查表[4]。掌握正确率为每条目正确选择人数÷参入调查有效人数×100%，认知得分(百分制)=正确选择条目数÷总条目数×100%。参照McGhee标准[2]，以得分≥80分为掌握良好，60～79分为一般，40～59分为较差，<40分为差。

1.2.2再教学对策采用：(1)幻灯授讲IABP生理学、波形认知、技术规范、影响因素去除。(2)2次教学查房促使《生理学》中“血管生理”自学。(3)以临床或模拟实例答疑解惑。(4)护士临床自行识读IABP、课题组微信指导。1年后(2015年9月)用变换调查表再次调查并比较。调查表包括：(1)打乱初用调查表条目及选项顺序。(2)增加10条干扰条目。(3)同义文字替换部分条目及选项。

1.3调查方法问卷调查法。给满足对象条件的危重症监护室护士发放自填问卷，独立选答1.5 h后回收，剔除填答不全者，获得有效问卷初次165份(回收率92.2%)、教学后197份(回收率95.2%)。

1.4统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1危重症监护室护士IABP监测技能教学前后调查表各条目掌握正确情况比较(表1)

表1　危重症监护室护士IABP监测技能教学前后调查表各条目掌握正确情况比较　名(%)

2.2危重症监护室护士IABP监测技能教学前后护士平均得分比较(表2)

表2　危重症监护室护士IABP监测技能教学前后

3　讨　论

“理论指导实践”的原则和准确识读IABP的重要性，要求危重症监护室护士务必良好掌握其技能，但本调查发现危重症监护室护士IABP监测技能掌握差，其原因多种多样，而通过再学习其生理、效能影响因素和波形识读，能显著提高掌握知识水平。

3.1危重症监护室护士IABP监测技能掌握差原因及对策本调查显示危重症监护室护士多数不清楚动脉血压波形影响因素、不知道监测系统压力反应性校准是确保IABP准确的前提、把CVP校零点误作为IABP校零点、错误认为呼吸通过回心血量改变左心前负荷而影响IABP，忽视了肺循环的作用。分析其原因为：(1)高科技仪器的使用使得护士过分依赖于监护仪等现代化仪器，忽视了IABP生理、基本技能的把握。(2)承担超负荷工作、测量血压流于形式、缺少时间和精力学习思考。(3)某些影响数值和波形的因素常被忽视、去除时顾此失彼，不清楚系统动力反应性校准。(4)波形识读实践及经验少、提升路径狭窄。(5)学校教材讲授及“三基”培训不够深入。这些也印证了许多学者观点[2-4]。而通过重新温习课本，教学查房促进学习，强化培训和“三基”训练，规范带教和模拟教学，拓展临床知识，加强监测质量管理和环节考核，积累IABP波形识读经验，能显著提高掌握知识水平，值得推广。

3.2努力提高IABP监测技能水平单位面积血管壁感受血流侧压强和冲击动压强，经液体耦合和脉搏描计投射于监护仪上，获得IABP数值和波形。从数值上讲，因主动脉到周围动脉管径及弹性降低、反搏波叠加，使动脉收缩压(SP)逐渐升高、舒张压(DP)降低、平均动脉压(MAP)下降而脉压(PP)增大[5]，不同监测部位差异明显[6]。IABP波形升支顶峰值为SP，射血速度、每搏量及射血阻力影响其斜率和幅度；降支为左心室射血后期搏入主动脉血量减少、主动脉弹性回缩加速血液驱离，动脉内压降低形成前段，当左心室内压降至主动脉内压以下，主动脉瓣关闭及返流血液顶凸主动脉瓣膜入心室内形成降中狭，返流血液受关闭瓣膜阻滞及主动脉持续弹性回缩，短暂升高动脉内压，产生降中波，之后主动脉内压继续下降至最低点，为DP，降中波后波形坡度小、形状及比例随动脉弹性和心率变化而变化。血管阻力高时，降支下降慢、切迹位置高；相反则不然[6]。构成血管阻力的主体是小动脉和微动脉，减小其口径(如使用缩血管药)，会降低组织器官灌注。

监测管路长度、口径、弹性、气泡、换能器准备、系统动力性校验、冲洗、呼吸状态等也影响IABP。方波实验和系统动力反应性校验确保测压系统准确再现压力波形及数值。开通换能器、高压快速冲洗管道1 s后关闭，通过观察监护屏上方波形态、方波后震荡波固有频率及连续2震荡波波幅比值来确认监测系统是否正常工作[5]。如见异常波形，除外患者因素外要注意管道内有无气泡及血凝块，0.1 ml微小气泡严重扭曲波形，大气泡则使波形消失。去除气泡及血凝块需从套管针抽出血液、快速冲洗管路2～3 s后重新充注液体。充注液体常为肝素生理盐水，实无必要、还可能导致出凝血异常和血小板减少，而生理盐水减少并发症的同时亦能保证管路通畅[5]。换能器校零点应取第四肋间直线与胸前后经线中点交点，以除去体位和管路静水压影响[3]。管路长度、弹性及内径也影响IABP。管路加长，系统固有频率降低，测量误差增大，建议使用60～120 cm长管路[7]。管道弹性越大、血压越低，使用质硬导管可规避不良影响。测压管内径粗，传导阻力小，测得的血压低，反之则高，推荐使用内径0.3 cm管路[7]。呼吸状态对IABP亦有较大影响，自主吸气降低胸内压(血压波形基线下移)，回流右心血量增多，但右心泵出增加的血量被吸气牵拉扩张的肺循环留存，致流入左心血量减少、泵出降低、血压下降。数次心搏后，扩张的肺血管已被充盈，流入左心血量增加、血压逐渐升高。呼气时，发生相反过程[3]。而正压机械通气挤出肺循环内留存血液、增加左心前负荷，促使波形基线上移、血压升高，要克服其影响可用带状纸记录呼气末冻结波形读取。至于测量体位、性别、年龄、季节、心理、测量者经验等的影响已有诸多研究[7]，本文不再赘述。

MAP是心动周期平均灌注压，受导管置入点、管路动力反应性和波反射影响小，能准确指导血流动力学管理，其值可用心排血量×体血管阻力表示[8]。PP是SP与DP差值，受每搏量、大动脉血管弹性等影响，是每搏量的间接临床指标。PP概念的清楚奠定了教学前后“PP是NABP与IABP存在的同样现象”高掌握。监测系统压力反应性事关材料学，是评价系统效能科学手段，医护难涉其奥秘，临床应用少见校准，致教学后掌握水平仍低。

3.3本研究的不足之处尽管本调查存在样本量偏小、调查表条目少分值大易造成统计学误差、未能有效整合国内外相关条目，但这些瑕疵不影响本调查摸底国内初衷和可信结果，如果本现状得到更多地区、大样本多条目调查确证，则需要相关部门高度重视，积极应对，鼓励再教学，提高水平。

[1]Antonelli M,Levy M,Andrews PJ,et al.Hemodynamic monitoring in shock and implications for management[J].Intensive Care Med,2007,33(4):575-590.

[2]冶琴,温且木·沙迪克,郭健.护生关于血压测量相关知识知晓度的调查分析[J].新疆中医药,2014,32(3):83-84.

[3]汤卫红,左祥荣,陈泳,等.危重症护士血压监测认知调查表的初始编制[J].中华现代护理杂志,2014,20(21):2629-2633.

[4]余立君,黄振,王兢业,等.有创血压测量技术的研究进展[J].中国医疗设备,2013(3):67-70.

[5]王丽霞,沈健,丁正年.有创血压与无创血压准确性的评价以及对治疗的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志, 2013,34(1):1016-1019,1027.

[6]杨晓军,李桂芳,冯涛,等.重症患者NBP与IBP监测的相关性研究[J].宁夏医学杂志,2012,34(1):15-17.

[7]钱凤萍,陈巧玲,王健红,等.有创动脉血压监测系统效能影响因素的分析与研究[J].中华现代护理杂志,2014,20(12):1425-1427.

[8]葛均波,徐永健.内科学.[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:257-271.

(本文编辑崔兰英)

Mastery status of invasive blood pressure monitoring skill of intensive care unit nurses and improvement countermeasures

TANG Wei-hong,CHEN Yong,ZHU Yan-ping

(Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University,Nanjing210009)

CHEN Hua-yu,CAO Fang

(The First Affiliated Hospital of Najing Medical University,Nanjing210029)

ZHONG Guang-hong

(Affiliated Hospital of Jiangsu University,Zhenjiang212001)

Objective:To investigate mastery status of invasive arterial blood pressure (IABP)monitoring skill of intensive care unit nurses, analyze causes and discuss countermeasures.Methods:Totally 165 nurses from 13 intensive care units of 6 Class III and Grade I hospitals in Jiangsu Province were investigated with a recognized and independently developed IABP monitoring skill and application questionnaire.These nurses were investigated in terms of mastery status of (IABP) monitoring skill (reflected by their scores in mastery levels of monitoring contents) and mastery level of McGhee standard rating. Then discussed reasons why they mastered or failed to mastered skills, before explaining the following teaching contents, including physiological and influencing factors of IABP, technical specification, dynamic reactive calibration and waveform recognition.These nurses were investigated again with another questionnaire after 1 year of teaching, and the mastery status of IABP monitoring skill was compared with that before teaching.Results:As shown in the first investigation, scores in contents mastery were between 0-75,with a low-level average score of (31.32±13.71). The average score was undesirable because these nurses had little knowledge about monitoring contents, failed to master standard monitoring skills, knew nothing about system dynamic reactive calibration and lacked experience in recognizing waveforms. While in the second investigation after 1 year of teaching, scores of 197 intensive care unit nurses in skill mastery were between 62.5-100, with an average score of (86.90±13.10), which was significantly higher than that in the first investigation (P<0.05).Conclusion:Enhancing learning about IABP physiological and influencing factors, mastering technical specifications fully, eliminating system dynamic reactivity influences and accumulating experience in waveform recognition are ways to change bad mastery status of IABP monitoring skill of intensive care unit nurses and improve overall mastery level.

Invasive arterial blood pressure;Intensive care unit nurses;Technical specification;Waveform;Influencing factor

2015-12-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.035

210009南京市东南大学附属中大医院(汤卫红，陈泳，朱艳萍)，南京医科大学第一附属医院(陈华玉，曹芳)，江苏大学附属医院(钟广红)

汤卫红：女，本科，副主任护师，护士长