黎桂梅　时　光　林茵茵



品管圈在降低介入术后对比剂肾病发生率中的应用

黎桂梅时光林茵茵

目的：探讨运用品管圈对降低介入术后患者对比剂肾病发生率的效果，提高医疗质量。方法：2014年1～6月由本院 8个心血管内科医护人员组成品管圈，通过现状掌握寻找到水化方案不规范为关键点，并采用特性要因图根据关键点进行原因分析，从中找到真因，并制订改进方案。按程序进行整改和效果确认。结果：通过品管圈活动使介入术后患者对比剂肾病发生率从17.89%降低到3.03%，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：开展品管圈活动不仅有效降低了对比剂肾病的发生率，同时还能提高团队意识，增强自信心。

对比剂肾病；品管圈；经皮冠状动脉介入

造影剂肾病也叫做对比剂肾病(CIN)，是导致临床急性肾损伤的第3位原因，发病率根据前期存在的风险因素不同为3%～30%[1]。CNI可导致经皮冠状动脉介入(PCI)的手术成功率下降，增加心肌梗死的风险，住院期间的死亡率及长期不良心血管事件和死亡率上升[2]。目前研究认为造影剂肾病没有特别的治疗方法，临床上以预防为主[3]。然而，护士在CIN的预防中扮演非常重要的角色，包括识别高危患者及规划预防措施等[4]。我院引用品管圈(QCC)理念，即成立活动小组，医护合作制定QCC活动流程，探讨 PCI术后患者CIN的影响因素，为制定改进方案，降低CIN发生率提供科学依据。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2014年1～6月在我院心内科行PCI术的123例患者，其中男86例，女37例。年龄在37～89岁，平均年龄63岁。住院时间2～28 d，查阅术前、术后、出院前和出院后肾功能指标，发现符合CIN诊断标准的就有22例，发生率为17.89%。

1.2方法现状把握。圈员经讨论，精心设计了经皮冠状动脉介入术后对比剂肾病发生的查检表，对检查结果进行归纳、统计， 依据柏拉图分析得出81%为改善重点，见图1。

图1　活动前对比剂肾病发生的查检结果

图1显示，对比剂肾病发生的原因：水化方案不规范10例，占45.45%；造影剂用量过多和没有避免使用肾毒性药物各4例，各占18.18%；术前评估不足3例，占13.64%；术前术后宣教不足1例，占4.55%。前3项作为主要整改的重点。

1.2.1目标设定根据目标值计算公式：目标值=现况值-(现况值×累计百分比×圈能力)，我们将降低CIN发生率目标值定为7.46%，即[17.89%-(17.89% ×81%×72%)]。

1.2.2原因分析圈员以头脑风暴的方法发掘所有可能的问题，将水化方案不规范原因主要从医师、护士、患者及方法等4个方面进行原因分析，整理成特性要因图，见图2。

图2　水化方案不规范原因分析鱼骨图

1.2.3真因验证为达到精益求精，查找到真正的原因所在，我们根据调研结果中问题存在的频率及累计百分比找出出问题的真因，最终确定6个真因，包括：(1)患者认识不足。(2)宣教方法单一，不丰富。(3)未及时评估。(4)未限定对比剂使用剂量。(5)患者不能配合。(6)宣教水平参差不齐，规范性不够。

1.2.4临床应用

1.2.4.1制订改进方案针对以上6项真因，利用品管5W1H的方法制定改进方案。对每一项真因拟定2个或以上的对策，圈员应用脑力激荡法就每一评价项目，根据迫切性、可行性、效益性、圈能力4个指标进行评价。评价方式：优为5分，尚可为3分，差为1分。共有8名圈员参与评分，总分240分，192分以上为实施对策(80/20定律)，共采纳4个对策。

1.2.5实施方法

1.2.5.1落实水化疗法有研究[5]表明，水化疗法是目前预防CIN的强有力措施。通过水化治疗，CIN的透析率可下降至1%以下。但目前水化治疗的具体实施方案并没有固定规范或标准，因此具体的补液起止时间、补液速度及剂量大多源于经验，存在差异[6]。依据循证及实践经验，本科室给予在造影前3 h给予生理盐水静脉滴注1.0～1.5 ml/(kg·h)，持续24 h，密切观察液体平衡，保证尿量在75～125 ml/h。术后，在患者心功能允许的情况下，鼓励患者大量分次饮水，24 h>2000 ml，监测患者的5 h尿量，保证尿量≥500 ml。根据患者血糖及肾功能情况，适当调整术后饮食，一般以高热量、高维生素的流质或半流质为主以补充水分，术后24 h内尽量不进高蛋白饮食，以利于对比剂的排泄[7]。

1.2.5.2术前评估到位预防CIN最有效的策略是术前仔细选择和正确评价患者[8]。研究发现慢性肾疾病(CKD)，年龄>75岁，BMI>25，心脏功能水平低，蛋白血症，主动脉内球囊反搏(IABP)，周围血管病变等均被视为CIN的危险因素[9]。存在0～4个危险因素时, CIN发生率分别为1.2%，11.2%，21.4%，60%，100%[10]。因此认真评估患者的危险因素非常重要[7]。我科的护士均经过系统培训，造影前询问患者有无糖尿病、蛋白尿、肾功能不全、心力衰竭、脱水等危险因素，汇报医师并采取相应措施[7]。

1.2.5.3限定最大对比剂使用剂量已经证实对比剂用量>500 ml为CIN高风险的独立影响因素[6]。对比剂限制量(Vmax)计算公式：W×5/血肌酐 (mg/dl) ，W为体质量(kg)。对肾功能正常的患者，对比剂用量控制在4～6 ml/kg，总量不宜超过300～400 ml。对 CIN高危人群行对比剂注射前，纠正各种危险因素，并根据患者的具体情况在使用量及浓度方面慎重考虑。用量过多者或高危人群做好重点交班、完善手术记录，并做好复查血肌酐的计划。

1.2.5.4加强健康宣教，釆用个性化管理，个体化的培训介入治疗患者多为老年人，对造影剂肾病相关知识的认知较差，存在紧张、焦虑等负性情绪。我科大力度详细讲解造影剂肾病发生的原因、危害及预防，设计了宣传展板张贴于走廊上，编制健康教育手册，便于患者传阅。同时护士依据患者的学历、理解力、接受能力等有针对性地实施健康教育，并注意倾听患者的诉说，解答他们的疑问，取得患者及家属的配合，增强患者的依从性。

1.3质量控制方法确定实施对策后，首先对全科人员进行对策实施前的培训，采用PDCA循环法(即对策内容、对策实施、效果确认、对策处置)进行质量控制。圈员讨论决定对策实施的先后及实施时间，指定每项对策实施时的负责人。负责人必须掌握相应对策实施的动态，使每一条对策都能确实实施，并做到有效管理。每一个对策在实施过程中，均运用查检表进行数据收集及动态跟踪。改善结果如果效果不佳，再次制定对策或修正对策，直至产生效果为止。

1.4效果观察对策实施后于2014年12月～2015年5月选取132例心内科行PCI术的患者，男79例，女53例。发生对比剂肾病4例，发生率为3.03%。目标达成率=(17.89%-3.03%)÷(7.46%-17.89%)×100%=142.47%。比较改善前后对比剂肾病发生情况。

1.5统计学处理采用PEMS 3.2统计软件，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1有形成果(表1)

表1　改善前后对比剂肾病发生情况比较(例)

2.2无形成果我院护士经过系统培训评估能力提高了，也提高了对造影剂肾病的认识，增强了护士的自信心和自我价值感。

3　小　结

品管圈活动的开展有效降低了心血管内科患者介入术后对比剂肾病的发生率，使工作质量和管理水平上了一个新台阶。品管圈活动坚持以“患者为中心”的质量管理理念，在医护合作的基础上，共同发现问题、分析问题、解决问题。有效地沟通与合作增强了工作热情及自信心，使团队氛围及自我价值感不断提升。

[1]Haider M，Yessayan L，Venkat KK，et al.Incidence of contrast-induced nephropathy in kidney transplant recipients[J].Transplant Proc，2015，47(2):379-383.

[2]Guneyli S，Bozkaya H，Cinar C，et al.The incidence of contrast medium-induced nephropathy following endovascular aortic aneurysm repair: assessment of risk factors[J].Jpn J Radiol，2015，33(5)：253-259.

[3]牛方卿.糖尿病患者发生造影剂肾病的临床研究[D].郑州：郑州大学，2010.

[4]Yellen ML，Buffum MD.Changing practice to prevent contrast-induced nephropathy[J].J Vasc Nurs，2014，32(1):10-17.

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[6]殷睿宏.水化治疗预防造影剂肾病的现状及护理进展[J].中华护理杂志，2013，48(12):1133-1135.

[7]高俊峰，贾艳梅.冠状动脉介入治疗致对比剂肾病的护理预防[J].中国循证心血管医学杂志，2011，3(4):297-298.

[8]刘园园.PCI术后造影剂肾病的临床研究[D].天津：天津医科大学，2010.

[9]Ji L，Su X，Qin W，et al.A Novel Risk Score of Contrast-induced Nephropathy after Percutaneous Coronary Intervention[J].Nephyology,2015,20(8):544-551.

[10]任学文.缺血性肾病和造影剂肾病的临床研究[D].北京：中国人民解放军军医进修学院，2010.

(本文编辑刘学英)

Application of quality control circle on reducing contrast-induced nephropathy rate after intervention

LI Gui-mei,SHI Guang,LIN Yin-yin

(Guangzhou Panyu Central Hospital,Guangzhou511400)

Objective:To discuss effects of quality control circle on reducing contrast-induced nephropathy rate after intervention in the hope of improving quality of medical care.Methods:A quality control circle was constituted by 8 medical staffs from our vasculocardiology department from January to June in 2014. Non-standard hydration scheme discovered by grasping current situations was the key point, which became the basis of cause analysis that was conducted with cause-and-effect diagram. Improvement plans were formulated after identifying real causes through analysis and implemented orderly. Improvement effects were confirmed afterwards.Results:Contrast-induced nephropathy rate of patients after intervention was reduced from 17.89% to 3.03% after quality control circle activities,the differences had statistical significances (P<0.05).Conclusion:Quality control circle activities not only reduce contrast-induced nephropathy rate effectively, but also enhance team spirit and self-confidence in medical staffs.

Contrast-induced nephropathy;Quality control circle;Percutaneous coronary intervention

2015-12-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.011

511400广州市广东省广州市番禺中心医院心血管内科

黎桂梅:女,本科,主管护师