丁军侠，李　军，张宇梅，郑立春



影响急性冠状动脉综合征病人的生存因素分析

丁军侠，李军，张宇梅，郑立春

平煤集团十矿医院(河南平顶山 467021)，E-mail：jichunhao65@126.com

摘要：目的探讨影响急性冠状动脉综合征(ACS)病人预后的相关因素。方法选择心血管内科住院治疗，且病情稳定，符合出院标准的ACS病人285例，以出院后的5年生存情况为结果变量，以年龄、高血压、住院期间临床资料[左室功能不全(LVF)、心源性休克、心室颤动的发生情况等、入院24 h内的血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)、空腹血糖(FBG)、血清肌酐(SCr)、血脂等]为解释变量进行Cox比例风险回归。结果285例ACS病人的5年生存率为70.1%(95%CI：64.61～75.59)。单因素分析显示年龄、糖尿病、吸烟、冠心病家族史、LVF、心源性休克、心室颤动、hs-CRP、SCr与病人5年生存显著相关(P<0.05)。多因素Cox比例风险分析显示：hs-CRP≥10.0 mg/L(OR=2.217，P=0.000)、SCr≥120 μmol/L(OR=2.254，P=0.000)，年龄(OR=1.994、3.045、6.241，P=0.144、0.010、0.000)是影响ACS病人5年生存的独立因素。hs-CRP<10.0 mg/L和≥10.0 mg/L者的5年累计生存率分别是77.3%和56.1%(χ2=14.076，P=0.000)；SCr<120μmol/L和≥120 μmol/L者的5年累计生存率分别是77.8%和60.2%(χ2=11.548，P=0.001)；年龄<50岁、51～60岁、61～70岁和≥70岁者的5年累计生存率分别是88.5%、78.1%、69.4%和44.3%(χ2=36.382，P=0.000)。结论急性期hs-CRP，SCr水平和年龄是影响ACS病人5年生存的独立因素。

关键词：急性冠状动脉综合征；预后；相关因素；生存分析

急性冠状动脉综合征(ACS)是高致死率和高致残率的心血管疾病，其发病率在中老年人中呈上升趋势[1]。ACS的诊断和预后一直是心血管疾病研究的热点，本研究对285例ACS病人的临床资料进行回顾性分析，旨在了解ACS病人的长期生存现状和影响因素，为其预后评估和二级预防提供理论依据。

1资料与方法

1.1临床资料选择2009年8月—2010年6月心内科住院治疗，且病情稳定符合出院标准的ACS病人285例，符合2000年美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)制定的ACS诊断标准[2]。其中不稳定型心绞痛116例；ST抬高型心肌梗死90例，非ST抬高型心肌梗死79例。男156例，女129例；年龄<50岁62例，50岁～60岁77例，61岁～70岁78例，>70岁68例。排除标准：伴有其他心脏病，恶性肿瘤、感染、结缔组织疾病、血液系统疾病等。

1.2观察指标①采集性别、年龄、体重指数(BMI)、高血压、糖尿病、吸烟、心源性休克、冠心病家族史。统计住院期间是否并发左室功能不全(LVF)、心源性休克、心室颤动等。②实验室指标：血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)、空腹血糖(FBG)、血清肌酐(SCr)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。以上指标均为入院24 h内的测定结果。

1.3随访按照病例所记录的通讯方法，进行电话随访或家访，记录生存情况，生存时间为病人出院日起至病人心血管性死亡。心血管性死亡是指任何有心血管原因的死亡，包括继发于心血管介入或手术的猝死等[3]。

1.5统计学处理采用SPSS16.0统计软件进行数据处理，应用Cox比例风险模型进行预后的单因素和多因素分析。Kaplan-Meier法计算病人的生存率，Log-rank检验。

2结果

2.1影响ACS病人5年生存的单因素Cox比例风险分析截止随访日，285例ACS病人中失访和其他因素死亡19例，因心血管原因死亡82例，生存184例，5年生存率为70.1%(95%CI：64.61～75.59)。年龄、糖尿病、吸烟、冠心病家族史、LVF、心源性休克、心室颤动、hs-CRP、SCr与病人5年生存显著相关(P<0.05)。详见表1。

表1　影响ACS病人5年生存的单因素Cox比例风险分析

2.2多因素Cox比例风险分析将上述单因素分析有统计学意义的因素用逐步前进法(Forward Stepwise)进行Cox比例风险回归，结果显示：hs-CRP≥10.0 mg/L(OR=2.217，P=0.000)、SCr≥120 μmol/L(OR=2.254，P=0.000)、年龄(OR=1.994、3.045、6.241，P=0.144、0.010、0.000)是影响ACS病人生存的独立因素。详见表2。

表2　影响ACS病人5年生存的多因素Cox比例风险回归分析

2.4生存分析hs-CRP<10.0 mg/L和≥10.0 mg/L者的5年累计生存率分别是77.3%和56.1%(χ2=14.076，P=0.000)；SCr<120 μmol/L和≥120 μmol/L者的5年累计生存率分别是77.8%和60.2%(χ2=11.548，P=0.001)；年龄<50岁、51～60岁、61～70岁和≥70岁者的5年累计生存率分别是88.5%、78.1%、69.4%和44.3%(χ2=36.382，P=0.000)。详见图1～图3。

图1　不同hs-CRP组病人的生存曲线(Kaplan-Meier法)

图2不同SCr组病人的生存曲线(Kaplan-Meier法)

图3　不同年龄组病人的生存曲线(Kaplan-Meier法)

3讨论

本研究单因素分析显示：年龄、糖尿病、吸烟、冠心病家族史、住院期间LVF、心源性休克、心室颤动、hs-CRP、SCr与病人的5年生存显著相关(P<0.05)，把以上因素用逐步前进法引入Cox比例风险模型，结果显示：hs-CRP、SCr和年龄是ACS病人预后的独立因素。

ACS的发生发展与机体炎症反应有关，hs-CRP是一种非特异性炎症介质，当ACS病人的动脉壁发生炎性反应时，其血清水平升高，高hs-CRP水平通常预示着斑块不稳，引发冠心病病情恶化及急性冠脉事件的发生[4-5]。本资料中hs-CRP<10.0 mg/L和≥10.0 mg/L者的5年累计生存率分别是77.3%和56.1%(χ2=14.076，P=0.000)；当校正了年龄、SCr等因素的作用后，hs-CRP≥10.0 mg/L者死亡的风险是hs-CRP<10.0 mg/L病人的2.217倍。由此说明，血清hs-CRP水平与ACS病人的远期预后明显相关[6-7]。目前干预体内的炎症因子已成为治疗ACS的重要手段之一。

SCr升高提示肾功能异常，在ACS病情进展中，肾功能异常有重要作用[8]，肾功能减退会使ACS病人心血管主要不良事件和死亡的风险增加[9-10]，这种危险性在合并贫血时更加显著[11]。华永平等[12]对200例肾功能不全合并ACS病人的院外随访研究显示：轻、中、重度肾功能不全及肾衰病人的次级终点事件(心源性死亡或休克、心肌梗死、需冠脉搭桥术等)率分别为10%、9.1%、12.5%和41.2%，差异有统计学意义。本研究证明：SCr是影响ACS病人生存的独立因素，SCr<120 μmol/L者的5年累计生存率77.8%，明显高于≥120 μmol/L者的生存率(60.2%)，P=0.001。因此，对合并肾功能减退的ACS病人要早期进行干预治疗，以改善预后。有研究表明，年龄越大，冠脉病变的支数和程度越严重，55岁以上ACS病人以3支冠状动脉病变多见，而45岁以下病人以单支病变为主[3]，年龄是预测ACS病人死亡的重要因素，年龄每增加10岁发生院内死亡的风险增加70%[13]。本研究年龄<50岁、50～60岁、61～70岁和>70岁病人的5年累计生存率依次降低，分别是88.5%、78.1%、69.4%和44.3%(χ2=36.382，P=0.000)，在调整了其他因素后，年龄50岁～60岁、61岁～70岁和>70岁者死亡的风险是年龄<50岁者的1.994倍、3.045倍和6.241倍(P=0.144、0.010、0.000)。这可能与老年人各脏器衰退，有糖尿病、高血压、脑血管病等更多并存疾病，加之遵医依从性差，二级预防的实效性低有关。

年龄是影响ACS病人5年生存的独立因素，检测hs-CRP和SCr水平可用来预测ACS病人的远期预后，对ACS病人预后评估和二级预防有一定借鉴价值。

参考文献：

[1]肖政，陈艳.空腹血糖和高敏C反应蛋白水平对急性冠状动脉综合征患者近期预后的影响[J].临床心血管病杂志，2008，24(8)：630-631.

[2]Braunwald E，Antman EM，Beasley JW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction.a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina)[J].J Am Coll Cardiol，2000，36(3)：970-1062.

[3]郭来敬，王健松，张慧英，等.不同年龄组急性冠状动脉综合征患者的危险因素、冠状动脉病变特点及预后的调查分析[J].临床心血管病杂志，2011，27(7)：486-490.

[4]吴超，杨跃进.高敏C反应蛋白在中应用的新进展[J].中华老年心脑血管病杂志，2008，10(1)：69-71.

[5]蒋连保，张赛丹，欧强，等.急性冠脉综合征患者CPR检测的临床意义[J].中国现代医学杂志，2003，13(10)：99-101.

[6]魏以璧，付强，魏鹏，等.ACS患者B型钠尿肽和超敏C反应蛋白水平的变化及与冠状动脉病变程度关系[J].中国医药指南，2011，9(31)：254-256.

[7]余宏斌.HbAlc和hs-CRP与急性冠状动脉综合征预后的相关性研究[J].重庆医学，2013，42(28)：3374-3376.

[8]赵振燕，吴永建.慢性肾功能不全与心血管疾病关系研究[J].中国循环杂志，2009，24(6)：477-479.

[9]于立成.老年急性冠状动脉综合征患者临床特点分析[J].中国综合临床，2010，26(2)：126-127.

[10]李帮清，杨莉军，胡大一，等.血清肌酐水平对急性心肌梗死患者预后的影响[J].中华内科杂志，2006，45(7)：544-547.

[11]Astor BC，Coresh J，Heiss G，et al.Kidney function and anemia as risk factors for coronary heart disease and mortality：the Atherosclerosis Risk in Communities(ARIC) Study[J].Am Heart J，2006，151(2)：492-500.

[12]华永平，阳敏，邓婷婷，等.老年肾功能不全合并急性冠状动脉综合征患者远期预后评估[J].中国老年学杂志，2013，33(19)：4831-4832.

[13]Granger CB，Goldberg RJ，Dabbous O，et al.Global registry of acute coronary events investigators.Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events[J].Arch Inter Med，2003，163(19)：2345-2353.

(本文编辑王雅洁)

中图分类号：R541.4R256.2

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.041

文章编号：1672-1349(2016)13-1553-04

(收稿日期：2015-10-16)