刘晓夏董频　　孙臻峰



11例头颈部I型神经纤维瘤病的临床分析

刘晓夏1董频2孙臻峰2

目的 探讨头颈部I型神经纤维瘤病的临床表现、诊断及治疗方法。方法 收集11例头颈部I型神经纤维瘤病患者的临床资料。回顾性分析该病的临床表现、诊断、治疗方法等。结果 11例I型神经纤维瘤病头颈部手术均取得成功，术中出血量300ml～1500ml，未发生失血性休克病例，转移皮瓣均一期成活。11例患者病理切片均为I型神经纤维瘤病。6例肿瘤无明显包膜，5例可见不完整包膜。其中局限型2例（18.2%），弥漫型7例（63.6%），丛状型2例（18.2%）。全部病例随访0.5a～6a未见复发。结论 头颈部I型神经纤维瘤病临床表现多样，诊断须结合临床表现和各种实验室检查不难确诊，在治疗上，手术要根据肿块的具体情况采取一次根除或者二次切除。

头颈部I型神经纤维瘤病；临床表现；治疗

神经纤维瘤病（neurofibromatosis，NF）又称多发性神经纤维瘤，是一种起源于神经主干或末梢神经轴索鞘神经膜细胞及神经束膜细胞的良性肿瘤，又称VonRecklinghausen病。NF为常染色体显性遗传性疾病，好发于头面部，主要造成面颈部的畸形、功能障碍、外伤出血、感染等原因可导致呼吸道压迫、饮食、言语困难，从而影响患者身心健康甚至危及生命安全。目前选择性手术切除仍是治疗NF的主要方法。现就我科自2010年1月～2014年5月共收治的11例头颈部病神经纤维瘤病患者，结合文献总结报告如下。

资料与方法

1一般资料

收集2010年1月～2014年5月我院手术后经标本组织病理学检查证实为头颈部神经纤维瘤病的住院患者11例。所有病例均以耳鼻咽喉头颈外科症状就诊，其中男8例，女3例，年龄l2～41岁，平均24.5±7.9岁。所有病例均行CT检查，其中有9例行B型超声及彩色多普勒超声检查，7例行MRI检查。

2临床表现

1江苏南通市通州区人民医院耳鼻咽喉科（226300）

2上海市交通大学附属第一人民医院

本组资料面部5例、颈部5例、枕部1例。本组有1例患者确认有遗传史，其父亲及祖父均有该病；2例患者确认有家族史，其兄弟姐妹中至少有一人以上患有该病。11例患者均伴有皮肤牛奶咖啡色斑、雀斑样色素斑（见图1）；1例可见鼻中隔向左偏曲，右鼻腔内有一灰白色新生物，表面光滑，质硬，鼻腔有脓性分泌物。11例患者中1例为颈椎后凸畸形，1例伴有智力低下，2例合并有血管外皮肉瘤。10例神经纤维瘤瘤体质地较柔软，1例质地较硬。瘤体最小为1.5cm×1cm×1cm，最大为5cm×5cm× 3cm。

图1　典型皮肤牛奶咖啡色斑

3影像学表现

3.1超声检查

9例行超声检查的患者中，B超声像图像呈类圆形、长圆形或则不规则形，瘤体边缘不规整、边界不清，无明显包膜光带回声。超声呈中等或低回声，内部回声分布不均匀，以偏低回声的混合性回声区为主，间有结节样的稍强回声区，1例有无回声液性暗区。7例患者彩色多普勒超声均显示瘤体内部血流信号丰富，其中1例肿块上下端与神经相连。

3.2CT和MRI检查

面部患者中面颊部肿块影4例，其内伴条带状脂肪成分，增强扫描呈轻中度强化。3例颌面骨及周围改变，累及上颌窦2例，表现为上颌窦肿块，密度不均，膨胀性生长，骨壁变薄，翼腭窝、颞下窝受累；其中2例突入眼眶，眼球受累外凸，且伴上颌窦壁及蝶骨翼多处骨质缺损。鼻部1例，CT示右侧鼻腔及上颌窦内低密度影。5例颈部患者中颈深部肿块1例，平扫均呈等密度，形状欠规则，增强扫描呈明显不均匀强化，边界较清晰。3例椎旁软组织肿块，密度均匀，边缘光滑，与周围软组织界限清楚。1例枕部患者，枕部肿块CT呈实性占位，软组织肿胀影均匀一致，枕部骨质缺损，边缘骨质疏松，见图2。

图2　影像学表现

4手术治疗

4.1手术治疗原则

手术治疗仍是目前治疗神经纤维瘤的主要方法。收治的这11例病人符合下述原因一条及以上，故予以选择手术治疗。原因是：①瘤体体积较大对周围组织造成明显压迫或使其产生功能障碍；②瘤体体积较小可完整切除；③近期瘤体明显增大怀疑有恶变可能的或组织学检查证明瘤体存在恶变；④疾病造成的外观改变和长期疼痛严重影响患者生存质量。

4.2手术方式

所有患者均在低温低压全身麻醉下，以减少术中出血。手术沿瘤体周边正常组织尽量彻底地切除肿瘤组织，颈部肿瘤较大可涉及颈内动静脉、副神经、迷走神经等周围重要神经及血管，可术中结扎颈外动脉，减少出血，手术的顺利进行和围手术期评估及术中操作密切相关。瘤体质地脆，钳夹止血困难，选用边切除边压迫止血的办法，直至瘤体彻底切除。手术创面的处理采用多种方式，肿瘤切除后多经拉拢缝合即可，无需特殊修复；若瘤体位于头皮者，切口深度达帽状腱膜下，保留骨膜将肿物切除；面部修复多用皮瓣转移、全厚皮片游离移植和使用皮肤软组织扩张器；肿瘤较大涉及面神经者手术更为复杂，术中需精细解剖面神经；颞部和睑额顶部肿瘤切除后行保留真皮下血管网全厚皮片游离移植修复创面口。若瘤体较大、有向颞下窝等间隙侵犯或骨质破坏者，可选择分次手术；先切除部分瘤体，可选用止血纱布等压迫止血，防止瘤体出血而危及生命。然后对位拉拢缝合，加压包扎，3个月后再次手术。

4.3围手术期处理

防止感染，注意纠正贫血，10～15d拆除加压敷料，观察皮瓣成活情况，有积液者及时处理，行皮瓣转移者皮瓣下置引流。适当加压，慎用止血药，随时观察皮瓣血运，并及时处理。

结果

资料与结果，见表1。

表1　我院11例头颈部神经纤维瘤

1手术结果

所有病例，手术均取得成功，术中出血量300～1500ml。根据失血量予以及时纠正，未发生失血性休克病例，转移皮瓣均一期成活，外观良好。全部病例随访0.5～6a未见复发，见表1。

2组织病理学表现

本组11例病理切片均为I型神经纤维瘤病。6例肿瘤无明显包膜，5例可见不完整包膜。其中局限型2例（18.2%），弥漫型7例（63.6%），丛状型2例（18.2%）。肉眼检：多见灰白或灰红组织，或分叶形成结节，肿瘤质软，无明显包膜，如带皮肤则可见皮肤有棕色斑点。显微镜检：可见呈梭形的瘤细胞和胶原纤维束呈漩涡状排列，或呈栅栏状排列，有时在纤维间有粘液变性，部分标本与周围组织无明显界限。S-100免疫组织化学染色（+）。（见图3）

图3　神经纤维瘤病理图片

讨论

1概述

神经纤维瘤（neurofibroma）是一种起源于神经主干或末梢神经轴索鞘的神经膜细胞及神经束膜细胞的神经源性良性肿瘤，可发生于全身任何部位，好发于头颈及四肢屈侧面。临床上男性NF的发病率要略高于女性，发病年龄在10～20岁和50～70岁两个阶段为高峰期。NF是一种临床并不少见的斑痣性错构瘤病，系外胚叶和中胚叶发育异常所致，约有35%的家族成员患有相同疾病［1］。按临床和遗传学特征可将NF分为NF-1（VonRecklinghausen病）和NF-2两型。其中NF-1型较常见，发生率约1/3000［2］；而NF-2较少见，发生率约1/55000［2］。NF-1为常染色体显性遗传性疾病，遗传缺陷位于17号染色体长臂或短臂近着丝点区，50%患者为基因新突变所致神经外胚叶异常，无性别、种族、地理分布特异性，有明显的家族遗传倾向，约20%～50%的病例有遗传史，半数患者有家族史。本组资料患者有明确遗传史1例，约占9.1%，有明确家族史的2例（18.2%），较通常报道的比例低，可能与病例数少以及过去对有关方面的病史记载不够详细有关。

2临床特点与表现

NF-1病程发展缓慢，一般幼儿期发病，受患者体内激素环境的改变、青春期基因突变及表达误差相对增加，发病率在青春期、妊娠期有所增加［7］。本组资料患者发病的中位年龄为24.5岁，这可能与青春期病变发展较明显、患者对容貌有所重视有关。NF-1最多见于头颈部，其次为脊柱、四肢、纵膈和腹部；而在头颈部中，又以眶颞区最常发病，口腔内则最多见于舌［3，4］。本组NF-1患者资料为面部5例、颈部5例、枕部1例，因为笔者收集病例几乎都为五官部神经纤维瘤病患者，所以该资料不具有一般流行病学意义。临床上NF-1的临床特征主要包括全身多处的皮肤牛奶咖啡色斑、皮下丛状神经纤维瘤、皮肤神经纤维瘤、Lisch结节，以及中枢神经肿瘤、骨骼畸形、血管病变等［3-6］。其中皮肤牛奶咖啡色斑最多见，约有40%～50%的患者于出生时即己存在为棕色或牛奶咖啡色斑疹，随着年龄增长，患者内分泌系统与肿瘤自分泌的影响，这种色或牛奶咖啡色斑出现率会越来越高，且体积与颜色都会逐年增加［8］；本组研究资料全部11例患者均可见皮肤牛奶咖啡色斑、雀斑样色素斑。丛状神经纤维瘤约占NF 的30%，常伴有皮肤和皮下组织过度增生，表面皮肤增厚、褪色，易引起颈、面、唇、舌、颈后等头面部的弥漫性肥大，且伴4%～15%的恶变可能性［4-6］。本组资料颈部各见2例丛状神经纤维瘤，约占18.2%，可能由于病例数较少导致与相关文献研究不符。

3检查手段

头颈部神经纤维瘤的二维声像图在形态、大小上与其他颈部实质性包块区别不大，都为类圆形或长圆形。但声像图上神经纤维瘤没有清晰的包膜光带回声。这种特点使瘤体与周围组织间回声境界不十分清晰。本组9例经超声检查的瘤体内部回声均为低回声为主的混合性包块，局部可见结节样稍强回声区。这种声像图改变可与病理中的间质疏松细胞呈漩涡样排列有关。瘤体内的彩色血流显像与频谱特点反映了颈部神经纤维瘤存在一定的血供。其中1例肿块上下端与神经相连，可示为NF超声诊断的最可靠证据［9］。

NF-1头颈部影像学表现复杂多样，主要包括脑内和颅神经的各类肿瘤，以及颅骨的异常改变，CT和MRI检查相结合能全面显示病变范围和形态，满足诊断需求。其中MRI在发现肿瘤尤其是颅内小胶质瘤方面优于CT，而CT则在显示颅内钙化和颅骨畸形方面更具优势。对于颅内并发的一些肿瘤，如听神经瘤、胶质瘤、脑膜瘤等，其CT和MRI表现与相应的单纯颅内肿瘤基本相同，并不具有特征性，应结合头颈部的其他病变尤其是颅骨异常，以及全身其他部位病变特别是皮肤改变。

4治疗

NF虽然是良性肿瘤但却具有侵袭型生长特征，侵犯系统广泛，目前尚无满意的疗法。通常对面积较小的孤立局限性肿块无须治疗；但如果当肿瘤生长过大，影响容貌与功能时，应予以积极治疗。对较大的肿瘤，放疗及药物治疗效果不佳，外科手术仍是惟一有效的治疗方法［10］。手术前应根据具体情况制定手术方案，术前应制定缜密的方案，备足血源，采用低温低压全身麻醉，锐性切除，尽量在正常组织间切除。尽可能地一次性彻底清除肿块。

术中出血是手术过程中最棘手的问题，因为大多数NF组织内血管丛生，血供丰富，存在大小不等的静脉血窦，瘤体组织脆弱，术中难以彻底止血，特别是颌面部的巨大神经纤维瘤术中更易出血。我们采取低温低压麻醉，有利于术中出血。手术过程中将瘤体进行高位悬吊，尽可能使瘤体中的血液和淋巴液回输体内，增加自体的有效循环血量；同时可以使用微波热凝辅助以减少出血量。对于头颈部肿瘤我们还可以采取结扎同侧颈外动脉，可减少出血量。

对于头面部瘤体巨大的患者，术后创面的修复是手术的另一个难题。Park等［11］认为颌面部神经纤维瘤的增大与重力作用有关，故采用由聚四乙烯作成的网兜来对抗重力作用，但这并不能改善患者术后的面容。Jarmundowicz等［12］用显微外科技术全层皮瓣修复创面，效果良好，但因创面较大，造成供皮区创伤大，且增加术中出血。Steele等［13］报道用内窥镜治疗颌面部神经纤维瘤可减少瘢痕形成，但易损伤神经。笔者1例巨大瘤体患者采取埋置扩张器、二期手术切除，虽然疗效确切，但扩张治疗期长（2～3个月），并发症多，也不值得推广。所以笔者考虑下一阶段研究术前在局部行皮肤扩张或者保留皮瓣瘤体剥脱术的研究方法。

1The Rotterdam ESHRE/ASPM-sponsored PCOS consensus workshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS［J］. Fertil Steril，2004，81（1）：19-25.

2Rogerio AL.What are the key features of importanee in polycystic ovary syndrome［J］.Fertil Steril，2003，80（2）：259-261.

3Maruta H.Effective neurofibromatosis therapeutics blocking the oncogenic kinase PAK1［J］.Drug Discov Ther，2011，5（6）：266-278.

4Chabernaud C，Mennes M，Kardel PG，et al.Lovastatin regulates brain spontaneous low-frequency brain activity in Neurofibro-matosis type 1［J］.Neurosci Lett，2012，515 （1）：28-33.

5Robertson KA，Nalepa G，Yang F，et al.Imatinibmesylate for plexiformneurofibromas in patients with neurofibromatosis type 1：a phase 2 trial［J］.Lancet Oncol，2012，13（12）：1218-1224.

6Kim S，Roh S，Lee N，et al.Radiofrequency ablation and excision of multiple cutaneous lesions in neurofibromatosis type 1［J］.Arch Facial Plast S，2013，40（1）：57-61.

7陈贵敏，许建华，查玮，赵云富.头颈部I型神经纤维瘤病23例临床分析［J］.东南国防医药，2009，11（2）：119-120.

8张超，滕利.神经纤维瘤病的相关因素与治疗进展［J］.中国美容医学，2010，19（1）：133-136.

9陈文，贾建文，张华斌，等.高频超声对外周神经纤维瘤的诊断价值川.中国超声医学杂志，2008，24（1）：88.

10De Santis F，Negri G，Martini G，et al.Multiple aneurysms of the radial artery in a woman with neurofibromatosis type 1 presenting as aneurysm rupture［J］.Vas Surg，2013，58（5）：1394-1397.

11Park BY，Hong JP，Lee WJ.Netting operation to control neumfibromaoftheface［J］.PlastReconstrSurg，2OO2，109（4）：1228-1236.

12Jarmundowicz W，Jablonski P，Zaluski R.Brachial plexus tunlorsneurosurgical treatment［J］.Neural Neurochir Pol，2O02，36（5）：925-935.

13Steele MH，Suskind DL，Moses M，et a1.OtbitofacialⅡlasses in children：An endoscopic approach［J］.ArchOtolaryngol Head Neck Surg，2002，128（4）：409-413.

（收稿:2015-01-09修回：2015-01-26）

Clinical analysis of 11 cases of type I head and neck neurofibromatosis

LIU Xiaoxia，DON Pin，SUN Zhenfeng
Department of Otolaryngdogy，Jiangsu Tongzhou People's Hospital，nantong，226300，China

Objective To investigate the clinical manifestations，diagnosis and treatment in the head and neck neurofibromatosis （type I）.Methods Clinical data of 11 cases of the head and neck neurofibromatosis type I were reviewed.A retrospective analysis of the clinical manifestations of the disease，diagnosis，treatment methods were done.Results One case had a genetic history，two cases of patients had a family history.8 males and 3 females，aged l2～41 years，mean age 24.5±7.9 years.All cases were operated successfully，blood loss 300ml～1500ml，without hemorrhagic shock，and with the uniformity of skin graft survival，caught flap survival. 11 patients were pathological type I neurofibromatosis.Six cases presented no obvious tumor capsule，and seen five cases of incomplete capsule.Among them，limited type was two cases（18.2%），diffuse type was seven cases（63.6%），and plexiform type was two cases（18.2%）.All patients were followed up from 0.5a to 6a，and no recurrence was found.Conclusion The clinical manifestations of head and neck neurofibromatosis type I were various，diagnosis should be combined with clinical manifestations and laboratory examination is not difficult to diagnose，in the treatment，surgery should be taken once or twice to eradicate tumor resection depending on the specific circumstances of the masses.

head and neck neurofibromatosis type I；clinical manifestations；treatment

孙臻峰，主任医师.Email:sun_zhenf@aliyun.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.01.011