吕坚伟+蒋晨+傅琦博+吕婷婷+李震东+邱丰

摘 要 目的：比较经耻骨后无张力尿道中段吊带术（retropubic tension free vaginal tape， TVT）和经闭孔无张力尿道中段吊带术（tension free vaginal tapeobturator， TVT-O）治疗女性压力性尿失禁的远期成功率和并发症。方法：回顾分析2000年1月—2005年8月确诊的压力性尿失禁女性患者219例，其中121例行TVT治疗，98例行TVT-O治疗。观察患者手术时间、术中出血量、膀胱损伤、尿潴留等手术相关并发症。通过电话和门诊复诊评估不同程度尿失禁患者1、5、10年的总体治愈率和满意度。结果：TVT组和TVT-O组术中出血量、手术时间及术后早期并发症的发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。TVT组术后疼痛发生率低于TVT-O组（0.8%比7.0%，P<0.05）。术后1、5、10年，两组中度尿失禁患者治愈率差异无统计学意义（P>0.05）；但5年和10年后，TVT组重度尿失禁治愈率分别为81.7%和74.7%，TVT-O组分别为76.2%和63.1%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。但TVT-O组术后10年的满意度高于TVT组。结论：从长远疗效来看，TVT是一种更安全、有效的治疗单纯女性压力性尿失禁的手术方式，尤其是针对重度尿失禁患者。

关键词 尿失禁 耻骨后无张力尿道中段吊带术 经闭孔无张力尿道中段吊带术 临床研究

中图分类号：R694+.54 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）14-0003-04

Long-term efficacy of TVT-O and TVT in the treatment of female stress urinary incontinence

LV Jianwei， JIANG Chen， FU Qibo， LV Tingting， LI Zhendong， QIU Feng

（Department of Urology， South Renji Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201112， China）

ABSTRACT Objective： To compare the long-term efficacy and complication between retropubic tension free vaginal tape（TVT） and tension free vaginal tape obturator（TVT-O） in the treatment of female stress urinary incontinence（SUI）. Methods： A total of 219 SUI patients enrolled from January 2000 to August 2005 were retrospectively analyzed . Among them 121 patients underwent the TVT procedure and 98 patients underwent TVT-O procedure. The surgical related complications such as operation time， intraoperative blood loss， bladder injury and urinary retention were investigated. The patients were followed up for 1， 5 and 10 years and the overall cure rate and satisfaction of the patients with various degree of incontinence were assessed by call and outpatient interviews. Results： No significant difference was found in operation time， intraoperative bleeding and early complication between the two groups（ P>0.05） . The incidence of postoperative pain was lower in TVT group than in TVT-O group（0.8% vs 7.0%， P<0.05）. No significant difference was found in cure rate of patients with moderate incontinence in 1-， 5-and 10-year follow-up between the two groups（P>0.05）. But the cure rate of patients with severe urinary incontinence in TVT group was 81.7% and 74.7% in 5- and 10-year follow-up， respectively， which were higher than 76.2% a n d 63.1% in TVT-O group（P<0.05）. The patients in TVT group had higher satisfaction in comparison with those in TVT-O group in 10-year followup. Conclusion： TVT is a safer and more effective surgery for the treatment of female SUI， especially for those with severe urinary incontinence from long term efficacy.

KEW WORDS urinary incontinence； retropubic tension free vaginal tape； tension free vaginal tapeobturator； clinical study

尿道中段无张力吊带术（midurethral slings，MUS）是当前治疗女性压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）的经典微创术式，其中经耻骨后无张力尿道中段吊带术（retropubic tension free vaginal tape，TVT）和经闭孔无张力尿道中段吊带术（tension free vaginal tapeobturator，TVT-O）在临床上应用最为广泛，且临床效果也得到医师和患者的认可，但两者的远期疗效及并发症少见报道。本文分析我院采用TVT或TVT-O治疗SUI患者的长期疗效及不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年1月—2005年8月我院收治SUI女性患者219例，其中行TVT治疗121例，年龄（56.32±9.78）岁，体质指数（BMI）25.29±3.2，曾行剖宫产45例，尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）评分（13.28±15.83）分；行TVT-O治疗98例，年龄（57.03±10.08）岁，BMI 24.84±5.4，曾行剖宫产36例，ICIQ-SF评分（13.76±4.78）分。根据尿失禁的临床表现将患者分为中度尿失禁（腹压增加及起立活动时，有频繁尿失禁，需要佩戴尿垫生活）和重度尿失禁（起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重影响患者的生活及社交活动）。TVT组中度尿失禁88例，重度尿失禁33例，TVT-O组分别为78例 和20例。两组患者术前尿动力学见表1。两组各项参数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

排除标准：①急迫性尿失禁、混合性尿失禁；②盆腔、阴道感染；③神经源性膀胱及膀胱颈口硬化症等；④盆腔脏器中、重度脱垂；⑤盆底骨折，子宫切除等重大外伤及手术史；⑥其他脏器的严重急、慢性疾病史。

1.2 方法

采取连续硬脊膜麻醉或腰麻，取截石位。TVT组经阴道前壁切口，在阴道黏膜下尿道两侧稍作分离，将引导杆插入18 F导尿管内，从尿道插入膀胱并向一侧推开尿道，将连接推进器的TVT穿刺针分别从两侧沿推开的尿道旁间隙，经耻骨后径路向下腹部耻骨上缘穿刺，将吊带两端悬吊于该穿刺通路。TVT-O组手术经阴道前壁切口，取与身体纵轴45o，方向在闭孔内侧面分离出一长6～8 cm、宽0.8～1.0 cm的间隙，槽针引导下，将弧形穿刺针绕耻骨降支穿闭孔经双侧大腿根部穿出，将吊带悬吊于该穿刺通路。

1.3 术后观察和随访

观察两组手术时间、术中出血量、膀胱损伤、尿潴留等手术相关并发症和出院时ICI-Q-SF评分，采用电话访问和门诊复诊评估患者1、5、10年的“主观”、“客观”治愈率及总体满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，行t检验，计数资料用率表示，行χ2检验或四格表法检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间和出血量

TVT组和TVT-O组的术中出血量分别为（36.76±15.37）ml和（42.44±20.37）ml，手术时间分别为（45.43±12.43）min和（55.94±15.95）min，组间差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 术后并发症

2.2.1 早期并发症

TVT组有1例膀胱损伤，两组患者中未见其他手术相关损伤。拔出尿管后，TVT组和TVT-O组分别有3例和5例排尿后残余尿量（post void residual，PVR）>100 ml，组间差异无统计学意义（P>0.05）。TVT组有1例出现血肿，TVT-O组未出现。按尿路感染症状及细菌培养（阳性）诊断为术后尿路感染者两组均有5例。重新留置尿管的发生率两组差异无统计学意义（P>0.05）。TVT组术后疼痛发生率为0.8%，低于TVT-O组的7.0%，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.2.2 长期并发症

长期并发症定义为出院后出现或持续存在症状。两组吊带排异率均为0。TVT组1例出现尿频、尿急症状，TVT-O组为0，组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后长期疼痛患者TVT-O组8例，TVT组6例，组间差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 不同程度尿失禁的长期治愈率

从表3可见，术后1、5、10年，两组中度尿失禁患者治愈率无明显差异；但术后5年和10年，TVT组重度尿失禁患者治愈率均较TVT-O组高（P<0.05）；术后10年TVT-O组的总体满意度高于TVT组。

3 讨论

SUI常见于中老年女性，在具有重大盆腔手术史、多次妊娠史或盆腔脏器脱垂病史的老年女性尤为多见[1]。其病因多为盆底肌肉筋膜组织松弛，膀胱颈与后尿道解剖位置改变、盆底组织变薄以及尿道黏膜封闭功能减退，导致盆底组织不能支撑尿道，最终出现排尿功能障碍。SUI患者常出现后尿道下移，膀胱尿道后角多>120°，甚至消失，腹压增加时，后尿道内压小于膀胱内压，因此尿液不能自控而流出。SUI严重影响患者的生活质量，造成精神及身体的双重压力。

目前，用于治疗女性SUI的手术方式很多，但都具有或多或少的不良反应及安全隐患，如下腹部切口较大，盆腔组织广泛分离，引起患者术后疼痛及盆腔黏连等。1994年DeLancey[2]提出“吊床理论”，给SUI的治疗带来了一次全新的革命。他将后尿道及膀胱颈周围的组织结构称为支持尿道的“吊床”，其中耻尾肌、盆腔筋膜腱弓和肛提肌在腹压增加时能收缩向前牵拉阴道，缩紧“吊床”，将走行于耻骨联合与阴道之间的尿道压扁，使其压力抗衡增加的腹压控制排尿。这一假说将治疗SUI的方向转为加强“吊床”组织。目前MUS已成为治疗SUI的一线方法[3]，但其长期疗效少见报道。本研究对行TVT或TVT-O手术治疗的患者进行了为期10年的随访，比较不同手术方式的治疗效果、患者满意度及发生的并发症。

既往研究指出，TVT-O手术时间较TVT短，可能由于TVT手术前进行了膀胱镜检查[4]，而TVT-O并不常规要求。但在本研究的手术过程中，膀胱镜检查并不作为常规步骤，所以与大多数调查结果略有区别，两组的手术时间并无明显差异。有学者通过解剖尸体发现TVT-O手术过程中，吊带穿行路径相对于坐骨直肠窝之前隐窝，没有横穿肛提肌及其腱弓，而在会阴间隙中，故只要严格按照操作规范，膀胱镜检查并不是必须的，并且如果准确实施TVT-O手术，即使术者或患者不同，TVT-O吊带均沿相同的径路置入。而TVT经耻骨后间隙穿刺，穿刺轨迹贴近膀胱，易发生膀胱和尿道损伤及耻骨后血肿，术毕需行膀胱镜检查，对于妇科医师膀胱镜不熟练者，手术较繁琐。近期并发症有尿储留、膀胱穿孔、尿道损伤、出血、耻骨后血肿、血管损伤、神经损伤；远期并发症有悬吊带排异，继发泌尿系感染。

膀胱损伤是MUS手术中最常见的并发症，发生率为0.8%～21%[5]。本研究中TVT组出现5例，发生率为4.1%，而TVT-O未观察到，两组间差异有统计学意义。发生膀胱损伤可能与吊带穿行路径有关，虽然膀胱破裂，如果早期发现并不影响患者的预后，但仍会影响患者的生活质量。故良好的手术训练、术中的小心预防以及术后的密切观察，是防治膀胱损伤最有效的方法。术中出血与术后血肿发生关系密切，在本研究中两组患者术中出血量无明显差异，且未有术中严重出血发生；虽在TVT组出现1例血肿，但两组间并无明显差异。Abouassaly等[6]的研究发现TVT方法并不是完全可视化，术后血肿发生率为0.9%～2.5%，与本文类似。

与TVT耻骨后中段吊术通过重建尿道两侧韧带治愈女性SUI不同，闭孔入路TVT-O吊带以一种更温和平缓的筋膜下吊床作用提供稳定的尿道下支持力，以消除腹压增加时的尿液不自主流出。本研究中，术后1 d出现尿潴留者TVT-O组高于TVT组（5.1%比2.5%），但差异无统计学意义，且所有尿潴留均在患者出院前缓解。而在这类手术中，长时间的尿潴留很罕见，发生率约为0.6%～3.8%[7]。术后排尿困难主要与尿道周围组织水肿及吊带压迫尿道、吊带移位、放置偏紧有关，一旦发生，需借助切断吊带恢复正常排尿。因此，术前谈话时应告知患者发生这一并发症的可能性并密切监测。

本研究中，TVT-O组术后尿路感染的发生率略高于TVT组，但两组间差异无统计学意义。术后尿路感染的发生率各家报道不同，目前报道TVT的最高术后尿路感染率为17%[8]，远高于本研究结果，可见与术者、患者、手术环境以及术后护理均可能相关。尿路感染多与尿道感染或逼尿肌不稳定有关，或由于吊带太贴近尿道膀胱引起局部刺激所致。尿道感染和尿频、尿急、排尿困难相互影响，术后尿道感染，常会引起排尿困难及尿潴留，而后者又常引起尿道感染。

术后疼痛与不适是MUS术后最常见的并发症之一。本研究中，TVT-O组术后疼痛发生率高于TVT组，主要表现为大腿根部腹股沟区不适和疼痛，可能与闭孔神经损伤有关。行TVT患者多表现为耻骨后疼痛，可能与耻骨后出血和血肿形成有关。有学者认为穿刺针距离闭孔神经更近，可能是导致术后大腿根部腹股沟区不适和疼痛的原因[9]，并据此推测TVT-O的闭孔神经损伤概率较大。但关于术后疼痛发生率，不同学者有不同意见。TVT-O吊带在吊带的前尾侧穿过闭孔膜，闭孔神经和吊带的最小距离为2.2 cm，如果患者大腿过屈，则两者的距离更远。TVT-O吊带一般在尿生殖膈的深面，而阴蒂神经的背侧支位于尿生殖膈的表浅面，故该神经和TVT-O吊带被尿生殖膈分隔在2个不同的平面上，因此损伤闭孔神经或阴蒂神经的可能性极小。

除了手术相关并发症外，本研究还比较了TVT和TVT-O术后1、5、10年不同程度尿失禁患者的治愈率及总体满意度。既往学者虽调查过术后5年及以内的相关数据[10-11]，但少有研究按照尿失禁程度进行调查分析，术后5年以上的治愈率TVT为76.9%～90%[12]，TVT-O为83.3%～93.1%[13]。在本研究中，中度尿失禁患者5年治愈率TVT组和TVT-O组分别为75.3%和79.3%，均较既往研究低；重度患者治愈率分别为81.7%和76.2%。两种手术对中度尿失禁患者治疗效果类似，对重度尿失禁患者，TVT组的症状改善更明显。有文献报道，行TVT或TVT-O手术患者的长期治愈率类似，但“主观”治愈率TVT-O手术患者更高[14]。在本研究中，两组术后1年和5年的总体满意度类似，而在术后10年，TVT-O组的总体满意度明显高于TVT组。近年来，临床医师越来越重视患者的主观感受，“主观”治愈率的重要性已经超过了“客观”数据，故从这一层面分析，TVT-O可能更适合SUI患者，但对重度尿失禁患者而言，TVT的长期疗效更佳。

虽然，本研究在设计上较既往有所创新，但仍存在不足。首先，随访方式为电话访问或门诊随访，不同的随访方式对评估患者治愈率及满意度存在一定影响；其次，失访患者较多，不能完全反应全部手术情况。

综上所述，本研究比较了TVT和TVT-O手术并发症的发生率，分析了两组中度及重度尿失禁患者的治愈率及总体满意度。结果提示，对于女性SUI患者而言，TVT-O组术后疼痛发生率高于TVT组，TVT组术中膀胱损伤率高于TVT-O组，但在其他并发症方面，两种手术方式无明显差异。在术后5年和10年，行TVT手术的重度尿失禁患者的治愈率高于TVT-O患者。从长远治疗效果来看，TVT是一种更安全、有效的治疗女性SUI手术方式，尤其是针对重度尿失禁的患者。

参考文献

[1] Bump RC， Sugerman HJ， Fantl JA， et al. Obesity and lower urinary tract function in women： effect of surgically induced weight loss[J]. Am J Obstet Gynecol， 1992， 167（2）： 392-397.

[2] DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence： the hammock hypothesis[J]. Am J Obstet Gynecol， 1994， 170（6）： 1713-1723.

[3] Tantanasis T， Daniilidis A， Pantelis A， et al. Minimally invasive techniques for female stress urinary incontinence， how， why， when[J]. Arch Gynecol Obstet， 2013， 288（5）： 995-1001.

[4] Krofta L， Feyereisl J， Otcenásek M， et al. TVT and TVT-O for surgical treatment of primary stress urinary incontinence： prospective randomized trial[J]. Int Urogynecol J， 2010， 21（2）： 141-148.

[5] Liapis A， Bakas P， Giner M， et al. Tension-free vaginal tape versus tension-free vaginal tape obturator in women with stress urinary incontinence[J]. Gynecol Obstet Invest， 2006， 62（3）： 160-164.

[6] Abouassaly R， Steinberg JR， Lemieux M， et al. Complications of tension-free vaginal tape surgery： a multi-institutional review[J]. BJU Int， 2004， 94（1）： 110-113.

[7] Latthe PM， Foon R， Toozs-Hobson P. Transobturator and retropubic tape procedures in stress urinary incontinence： a systematic review and meta-analysis of effectiveness and complications[J]. BJOG， 2007， 114（5）： 522-531.

[8] Tamussino KF， Hanzal E， K？lle D， et al. Tension-free vaginal tape operation： results of the Austrian registry[J]. Obstet Gynecol， 2001， 98（5 Pt1）： 732-736.

[9] Achtari C， McKenzie BJ， Hiscock R， et al. Anatomical study of the obturator foramen and dorsal nerve of the clitoris and their relationship to minimally invasive slings[J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct， 2006， 17（4）： 330-334.

[10] Angioli R， Plotti F， Muzii L， et al. Tension-free vaginal tape versus transobturator suburethral tape： five-year follow-up results of a prospective， randomised trial[J]. Eur Urol， 2010， 58（5）： 671-677.

[11] Porena M， Costantini E， Frea B， et al. Tension-free vaginal tape versus transobturator tape as surgery for stress urinary incontinence： results of a multicentre randomised trial[J]. Eur Urol， 2007， 52（5）： 1481-1490.

[12] Nilsson CG， Palva K， Rezapour M， et al. Eleven years prospective follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence[J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct， 2008， 19（8）： 1043-1047.

[13] Long CY， Hsu CS， Wu MP， et al. Comparison of tensionfree vaginal tape and transobturator tape procedure for the treatment of stress urinary incontinence[J]. Curr Opin Obstet Gynecol， 2009， 21（4）： 342-347.

[14] Tommaselli GA， Di Carlo C， Formisano C， et al. Mediumterm and long-term outcomes following placement of midurethral slings for stress urinary incontinence： a systematic review and meta analysis[J]. Int Urogynecol， 2015， 26（9）： 1253-1268.