崔　鹏, 韩　爽, 汪小军, 赵星星, 胡　琦, 王佳琦,李海霞, 王　兮, 李　鑫

(内蒙古自治区包头市肿瘤医院, 1.泌尿外科; 2.核医学科, 内蒙古 包头, 150200)



改良法经尿道膀胱肿瘤电切术治疗膀胱肿瘤的技巧探讨

崔鹏1, 韩爽2, 汪小军1, 赵星星1, 胡琦1, 王佳琦1,李海霞1, 王兮1, 李鑫1

(内蒙古自治区包头市肿瘤医院, 1.泌尿外科; 2.核医学科, 内蒙古 包头, 150200)

关键词:膀胱肿瘤；膀胱肿瘤电切术；膀胱部分切除术；复发率；生存率

膀胱肿瘤是泌尿外科常见的恶性肿瘤，发病率高，位居男性泌尿生殖器肿瘤的第2位，仅次于前列腺癌[1]。研究[2-3]表明，膀胱肿瘤的发病率逐年上升，具有较高的复发率和致死率，直接影响患者身心健康，手术是治疗膀胱肿瘤最常用的方法，传统的手术治疗是采用膀胱部分切除术，但术后复发率较高。近年来，经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)应用广泛，疗效确切，本研究探讨改良法经尿道TURBT术与膀胱部分切除术治疗膀胱肿瘤的临床疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年10月—2015年3月收治的32例肌层浸润性膀胱肿瘤患者为观察组，2004年1月—2010年3月收治的32例肌层浸润性膀胱肿瘤患者为对照组，所有患者经病理学检查证实均为肌层浸润性膀胱瘤，病理类型均为尿路上皮癌，病例分期为T2a-bN0M0期。其中观察组男20例，女12例；年龄35～75岁；均采用改良法经尿道TURBT术治疗。对照组男21例，女11例；年龄38～83岁；均采用开放膀胱部分切除术治疗。2组性别、年龄、病理类型等一般资料比较，无显著性差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

术前2组均进行完善的准备工作，并采用连续硬膜外麻醉或腰麻进行麻醉。对照组与观察组分别采用传统开放膀胱部分切除术与改良法经尿道TURBT术治疗，具体方法如下：

1.2.1传统开放膀胱部分切除术：利用电刀沿肿瘤边缘切除肿瘤及周围2～3 cm的正常组织；若膀胱肿瘤位于输尿管开口附近，则行肿瘤和输尿管切除术，将肿瘤连同输尿管开口一并切除，然后行输尿管膀胱移植术。

1.2.2采用改良法经尿道TURBT术：应用日本奥林巴斯等离子电切镜，等渗盐水作为冲洗液，设置电切输出功率280 W, 电凝输出功率80 W, 手术切除范围要求切除至膀胱外层纤维结缔组织，即包括膀胱正常黏膜、黏膜下层、肌层直至膀胱外层纤维结缔组织。首先，在电切镜下观察肿瘤大小、数目、形态、位置，沿肿瘤基底周围2 cm做切除范围标记。然后，沿标记线切开至膀胱外纤维结缔组织，利用电切环沿肌层与结缔组织层之间的疏松间隙进行锐性切割分离，沿此间隙整体切除肿瘤。术后2组均给予注射用盐酸吡柔比星(依比路)行膀胱灌注化疗，随访36个月。

1.3观察指标

观察并比较2组手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间及住院时间；术后随访36个月，统计并比较2组复发率及生存率。

1.4统计学方法

2结果

2.12组手术情况比较

所有患者均顺利完成手术。观察组患者可整块切除肿瘤，获得完整的肿瘤基底部全层膀胱壁标本，并明确诊断病例分期，其中移行上皮癌27例(Ⅰ级11例，Ⅱ级7例，Ⅱ级6例，Ⅳ级3例)；鳞状上皮癌2例；腺上皮癌2例；未分化癌1例，见图1。侧壁肿瘤患者采用全麻肌松下手术，有效控制闭孔神经反射，无漏尿等严重并发症。术后3个月膀胱镜复查，膀胱侧壁创面愈合良好，无膀胱憩室，恢复快。对照组患者可部分切除肿瘤，术后膀胱痉挛发生率高，恢复较慢，住院时间长。

图1　观察组膀胱肿瘤电切标本病理分期结果

2.22组术中、术后相关指标比较

与对照组比较，观察组手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间及住院时间均显著减少(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1　2组术中、术后相关指标比较

组别手术时间/min术中出血量/mL膀胱冲洗时间/d导尿管留置时间/d住院时间/d对照组(n=32)81.52±11.3640.82±11.122.20±0.525.75±0.4212.35±4.52观察组(n=32)35.08±7.62*70.53±15.28**1.55±0.26*3.52±0.68*6.25±1.65*

与对照组比较, *P<0.05, **P<0.01。

2.32组术后随访情况比较

对所有患者随访3年，观察组术后复发率25.00%(8/32), 3年生存率为90.63%(29/32); 对照组术后复发率28.12%(9/32), 3年生存率87.50%(28/32)。观察组肿瘤复发率及生存率较对照均有所升高。

3讨论

膀胱肿瘤分为肌层浸润性和非肌层浸润性2种。传统膀胱部分切除术治疗肌层浸润性膀胱肿瘤的临床应用时间比较长，术中可能会造成部分肿瘤组织挤压变形/破坏，影响病理组织学准确分级；此外，其采用分块切除方式，有违无瘤原则；多块肿瘤组织用ELIK吸出，也增加了腹壁种植概率[4-5]。手术难度大、并发症多，同时术后易复发，需反复进行膀胱部分切除。经尿道TURBT术在膀胱腔内操作，患者创伤小，不仅可获得肿瘤标本进行组织学病理诊断，且能完整切除肿瘤，有效降低肿瘤复发，同时避免了肿瘤组织扩散[6-8]，对膀胱癌的诊断和治疗具有非常重要的意义。

近年来，随着泌尿外科腔镜技术的不断发展，总结经尿道TURBT术的优缺点，并做进一步完善和改良，即采用不开刀的方式将肿瘤完整切除，打破了常规将肿瘤切碎的手术方式，故将其命名“改良法经尿道TURBT术”。本研究结果显示，改良法经尿道TURBT术可将肿瘤整块切除，实现较大病变的整块黏膜下分离切除，符合无瘤原则，并提供准确的病理分期。同时避免了传统开放性膀胱部分切除术创伤大、出血多、手术难度大、术中肿瘤易种植转移、住院时间长等缺点，也避免了多次开放手术后组织粘连及解剖结构改变，若肿瘤复发仍可做全膀胱切除术，适合高龄患者及强烈要求保留膀胱的患者。本研究中2组术后复发率、生存率相当，与李辉华[9]、李振华[10]等报道一致。欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)报道[11-12], 膀胱肿瘤形态多样，位置不定，腔镜下操作存在盲区，伴有膀胱出血、闭孔肌反射、膀胱穿孔等风险，操作难度大。手术质量会严重影响T1T2期膀胱肿瘤的短期复发。国内外研究[13-15]发现，高年资医师可减少膀胱肿瘤患者TURBT术后早期复发，提高标本肌层组织呈现率并降低肿瘤残余率；此外，肿瘤肌层的切除深度与手术者经验也相关。

改良法经尿道TURBT术提高了膀胱肿瘤的治疗效果，可降低手术时间、术中出血量及术后复发率等，与传统膀胱部分切除术比较，总结出以下经验: ① 遵循改良法经尿道TURBT术的原则，首先沿肿瘤基底周围2 cm做切除范围标记，沿标记线切开至膀胱外层纤维结缔组织，沿此间隙整体切除肿瘤及肿瘤周围膀胱壁，并获得明确的病理分期。② 对肌层浸润性膀胱肿瘤，尤其是侵犯顶部及后壁、腹膜相邻范围者，应注意避免切穿膀胱，造成肿瘤种植转移。③若肿瘤周边涉及输尿管开口，为彻底切除肿瘤，应连同输尿管开口一并切除。④ 术后必须按计划行膀胱灌注化疗。⑤ 术后定期进行膀胱镜复查，观察肿瘤复发情况。⑥ 手术操作要求有经验的医师进行。

参考文献

[1]廖国龙, 曾志宇, 吴子云, 等.经尿道膀胱肿瘤电切术与膀胱部分切除术治疗膀胱肿瘤的效果对比[J].中国当代医药, 2015, 22(11): 68-70.

[2]张建春, 朱峰, 刘沛, 等.根治性经尿道气化电切术与开放性膀胱部分切除术治疗老年膀胱肿瘤疗效[J].中国老年学杂志, 2012, 32(3): 588-589.

[3]Tseng C H.Insulin use and smoking jointly increase the risk of bladder cancer mortality in patients with type 2 diabetes[J].Clin Genitourin Cancer, 2013, 11(4): 508-514.

[4]胡明进.经尿道膀胱肿瘤电切术与膀胱部分切除术治疗膀胱肿瘤的疗效比较[J].中外医学研究, 2014, 12(31): 67-69.

[5]吴洪斌.电切治疗老年非肌层浸润性膀胱癌合并后尿道癌的疗效[J].中国老年学杂志, 2013, 33(10): 2383-2385.

[6]Cauberg E C, de la Rosette J J, de Reijke T M.How to improve the effectiveness of transurethral resection in nonmuscle invasive bladder cancer[J].Curr Opin Urol, 2009, 19(5): 504-510.

[7]Comploj E, Dechet C B, Mian M, et al.Perforation during TUR of bladder tumours influences the natural history of superficial bladder cancer[J].World J Urol, 2014, 32(5): 1219-1223.

[8]Walker N F, Gan C, Olsburgh J, et al.Diagnosis and management of intradiverticular bladder tumours[J].Nat Rev Urol, 2014, 11(7): 383-390.

[9]李辉华, 陈宁, 邓助朋, 等.经尿道电切术与等离子切除术治疗膀胱肿瘤的疗效对比[J].中国老年医学杂志, 2012, 32(16): 3556-3557.

[10]李振华.膀胱部分切除术与经尿道膀胱肿瘤电切术治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床疗效分析[J].中国医学创新, 2015, 12(10): 31-33.

[11]Richards K A, Smith N D, Steinberg G D.The Importance of Transurethral Resection of Bladder Tumor in the Management of Nonmuscle Invasive Bladder Cancer: A Systematic Review of Novel Technologies[J].J Urol, 2014, 191(6): 1655-1664.

[12]Babjuk M.Transurethral resection of non muscle invasive bladder cancer[J].Euro Urol Supp, 2009, 8(7): 542-548.

[13]Bach T, Muschter R, Herrmann T R W, et al.Technical solutions to improve the management of non-muscle-invasive transitional cell carcinoma: summary of a European Association of Urology Section for Uro-Technology (ESUT) and Section for Uro-Oncology (ESOU) expert meeting and current and future persp[J].BJU Int, 2015, 115(1): 14-23.

[14]姜振明, 孔垂泽, 宫大鑫, 等.T1期膀胱癌需要行再次经尿道膀胱肿瘤电切术吗[J].中国医科大学学报, 2011, 40(9): 800-802.

[15]黄洁夫, 湛海伦, 杨飞, 等.初次TURBT术后病理分期低估原因的分析及处理策略[J].中华泌尿外科杂志, 2012, 33(6): 434-443.

收稿日期:2015-10-16

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11523525)

通信作者:李鑫, E-mail: lixinbt@sina.com

中图分类号:R 737.14

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)13-112-03

DOI:10.7619/jcmp.201613036