张彦选，曲青山，李明，蒋欣，房军，刘瑞勇，苗书斋郑州人民医院器官移植中心，河南郑州　450002

肾移植术中桡动脉与动静脉内瘘穿刺置管在有创血压监测中的应用比较

张彦选，曲青山，李明，蒋欣，房军，刘瑞勇，苗书斋
郑州人民医院器官移植中心，河南郑州450002

目的比较肾移植术中穿刺健侧桡动脉和动静脉内瘘行有创动脉压连续监测的应用效果，评价动静脉内瘘穿刺置管行有创血压的可行性。方法选择2014年6月—2015年12月在该科住院的82例肾移植患者术，其中采取桡动脉（A组）和动静脉内瘘穿刺置管（B组），对两组首次穿刺成功率、穿刺次数和时间、疼痛评分及并发症进行分析，并对临床效果进行评价。结果动静脉内瘘组穿刺成功率高、穿刺时间短、穿刺次数少、血管并发症少、疼痛评分低于桡动脉组，差异均有统计学意义。结论动静脉内瘘穿刺置管是一种穿刺成功率更高、安全且并发症较少的动脉穿刺置管的路径，值得在临床工作中推广。

肾移植；动静脉内瘘；有创血压监测；桡动脉；动脉穿刺置管

［Abstract］Objective To compare the puncture the contralateral radial artery in renal transplantation and arteriovenous fistula in line with the application effect of arterial pressure continuous monitoring，evaluation of arteriovenous fistula in line of the feasibility of the invasive blood pressure tube.Methods 82 cases of renal transplantation patients from June 2014 to December 2015 who take in radial artery（group A）and arteriovenous fistula（group B），tube on two groups of puncture success rate for the first time，number and time of the piercing pain score and complications were analyzed，and to evaluate the clinical effect.Results Arteriovenous fistula in the high success rate，short time of puncture and biopsy was less，less vascular complications，pain score lower than that of radial artery group，difference has statistical significance.Conclusion Arteriovenous internal fistula is a kind of tube after puncture success rate higher，safe and less complications of arterial puncture catheter path，is worth popularization in clinical work.

［Key words］Renal transplantation；Arteriovenous internal fistula；Invasive blood pressure monitoring；Radial artery；Arterial puncture catheter

肾移植手术时行有创动脉压监测目前常规穿刺桡动脉，但穿刺成功率低、穿刺时间长，延长了麻醉时间、加重了患者痛苦。肾衰竭患者前臂多有桡动脉--头静脉的动静脉内瘘存在，穿刺容易、成功率高；但目前国内外文献未见有经动静脉内瘘穿刺行动脉压监测的报告，选择该中心2014年6月—2015年12月有动静脉内瘘的肾移植手术患者82例，术中同时穿刺健侧桡动脉和动静脉内瘘行有创动脉压连续监测24 h，比较二者的应用效果。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2014年6月—2015年12月在该科住院需行肾移植术的患者82例，年龄26～60岁，平均（43± 11.6）岁；男性54例，女性28例。肾移植患者术中采取桡动脉（A组）和动静脉内瘘穿刺置管（B组），动静脉内瘘均位于左前臂；动静脉内瘘使用6个月～4年。穿刺前患者均为清醒状态，并行凝血4项检查为正常，控制血压收缩压在130～170 mmHg内。所有患者穿刺前均为自愿参加，签署知情同意书，均为第一次行桡动脉穿刺置管。

1.2置管操作

置管操作操作者为为同一人，是技术熟练、经验丰富的麻醉护士。置管方法（1）物品准备:有创测压仪，换能器，动脉测压连接管，管道加压袋压力为300 mmHg，肝素生理盐水（2～4 U/mL）250mL，一次性20 G静脉留置针，3M敷贴，治疗巾，无菌手套，消毒用物。动脉测压连接管和压力换能器应该先排尽空气准备好。（2）操作步骤:①桡动脉穿刺:患者平卧，手臂伸直掌面向上，腕下垫一纱布卷，使腕关节背屈60°左右，使腕部皮肤绷直便于穿刺，常规消毒铺巾，术者戴手套，左手食指和中指触到桡动脉搏动后拇指在穿刺点近端将皮肤稍向后绷紧，右手持针穿刺（在第一腕和第二腕横纹之间正对桡动脉处进针，针尾与皮肤呈30°）在皮下行1～1.5cm后进入桡动脉，见回血后缓慢推入留置针，压迫留置针近心端，拔出针芯，用肝素生理盐水冲洗管腔，套管针接连接器，3M敷贴覆盖，术毕；放松手臂校对零后测压。②动静脉内瘘穿刺:患者平卧，手臂伸直掌面向下，于动静脉内瘘起始部位5 cm处，常规消毒铺巾，医生带好手套，两个手指在穿刺点近端位置，把该位置皮肤朝向两侧紧绷固定扩张的内瘘血管，另一只手持针，进入到血管中。见回血后缓慢推入留置针，压迫留置针近心端，拔出针芯，套管针接连接器，3M敷贴覆盖，术毕；放松手臂，校准后测量压力。

1.3观察指标

1.3.1首次穿刺置管成功率 穿刺针首次进入动脉并成功置管，连接测压装置，正常显示动脉压波形和压力为首次穿刺置管成功，否则为首次穿刺置管失败。如首次穿刺置管失败的桡动脉，经压迫止血，沿桡动脉走行从原穿刺点向近心端触及桡动脉搏动后，用相应手法重新穿刺置管，或更改为肱动脉穿刺置管，若穿刺仍不成功改为超声引导下桡动脉穿刺置管。

1.3.2穿刺置管所用时间、穿刺次数 穿刺时间为从准备物品到穿刺成功的时间；穿刺次数为经皮穿刺进入桡动脉附近为一次，如果一次不成功退至皮下再次穿刺为二次，以此类推，更换穿刺位置也同样计算。

1.3.3疼痛评分Wong—Baker面部表情分级评分（Wong—Baker faces pain rating scale，WBFPS）进行疼痛的评定，简单、易于患者理解和医生操作［1］，这是目前大多数医疗单位常用［2］。WBFPS使用快乐到悲伤到哭泣的6个不同表现的面容，疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。脸谱0表示不痛，脸谱10表示你能想象出的最痛。

1.3.4血管并发症观察动脉置管后动脉穿刺点出血、血肿及迷走神经反射情况、骨筋膜室综合症、后期血管狭窄、闭塞等发生情况。

1.4统计方法

在SPSS 13.0统计学软件上建立全部资料的数据库，进行统计分析。计量资料以（±s）表示，各组均数的比较采用配对样本t检验，计数资料、率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组首次置管成功率的比较

A组首次成功68例，成功率为82.92%；明显低于B组，B组首次成功81例，成功率98.78%，两组差异有统计学意义（χ2=109.488，P=0.000）。

2.2两组血管并发症的比较

A组发生穿刺点出血18例，B组6例，两组差异有统计学意义（χ2=82.049，P=0.000）；A组发生穿刺点血肿12例，B组2例，两组差异有统计学意义（χ2= 112.780，P=0.000）；A组发生迷走神经反射3例，B组没有发生；两组无骨筋膜室综合症、后期血管狭窄、闭塞等发生。

2.3两组穿刺时间及次数比较

两组穿刺时间及穿刺次数见表1。

表1　两组穿刺时间及次数的比较（±s）

表1　两组穿刺时间及次数的比较（±s）

组别　穿刺时间（min）　穿刺次数A组（n=82）B组（n=82）t P 23.76±9.31 8.23±2.17 19.81 0.000 3.59±2.66 1.01±0.11 13.28 0.000

2.4两组穿刺疼痛比较

动静脉内瘘组穿刺疼痛明显轻于桡动脉组，差异有统计学意义。两组穿刺疼痛比较见表2。

表2　两组穿刺疼痛的比较（±s）

表2　两组穿刺疼痛的比较（±s）

组别　　穿刺疼痛A组（n=82）B组（n=82）t P 5.57±0.68 3.62±0.46 5.46 ＜0.001

3　讨论

肾移植手术为重大手术在国家手术分级中为四级手术［3］，风险高、过程复杂、难度大，手术时间较长，患者在手术过程中血流动力学波动大，平常的那种袖带直接测压只能够间隔一段时间再测，而且测量血压误差较大，不能够及时了解患者的病情变化，也不能快速满足血管开放时保证收缩压在150 mmHg的要求，对移植肾功能的恢复有可能造成严重影响（如果开放时血压过低会造成移植肾功能延迟恢复，严重的会导致移植肾栓塞）。美国Lu等［4］报道外周血压与心输出量的关系，通过外周动脉穿刺能够可靠，准确测量外周血压情况，使用周围动脉穿刺方式，能够将四周动脉内部压力经传感器和相关设备连接，就能够观察到压力参数和波型，通过这种方法，能够精准并不间断的显示出血压变化详情，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，取值方便，另外也能够进行血气分析工作，这对于患者的疾病观察来讲，具有非常重要的现实意义，这种方法可以预先性的对疾病发展趋势加以预测，为临床诊断提供公允化证据［5］。当前临床使用的穿刺法需要在患者身体多个位置实施穿刺，利用什么样的有效方式，降低患者主观痛楚，提升一次穿刺成功率，将并发症发生率降到最低，也已经成为了当前医学界所共同关注的问题。

在实际临床中得出这样的结论，和经桡动脉穿刺置管相比，经动静脉内瘘穿刺更为简便。穿刺时间明显缩短，并发症少，疼痛明显轻，成功率高，更易掌握，分析原因可能与以下因素有关:①动静脉内瘘血管位置表浅，可以明视，皮下脂肪分布少，周围软组织少，官腔粗，弹性好。这是由于动静脉内瘘成形术后，动脉高流量和高强度血管压力会造成血管形态变化，同时令血管壁对来自于其造成压力产生应激化反应，在这种刺激下，血管发生重构，官腔发生扩张，增生［6-7］。②桡动脉血管鞘周围神经丰富，穿刺时疼痛明显，有时会出现迷走神经反射；而动静脉内瘘血管周围均为皮下感觉神经，经血管扩张、反复的透析穿刺使神经对疼痛反应不强烈。③动静脉内瘘血管位置表浅，可以明视，即使在患者血压低的情况下也能直视下穿刺成功，提高了穿刺成功率，减少穿刺次数和穿刺时间，相应的也减少患者的痛苦；而血压低时往往桡动脉触摸不清，穿刺较难成功。④动静脉内瘘位置表浅、穿刺次数少、便于固定和观察，这种方式不会对穿刺位置造成大量渗血，进而难以形成水肿，止血方便，在移除套管之后，轻易不会发生不良现象。

总之，经动静脉内瘘穿刺置管成功率较高，减少穿刺次数和穿刺时间，对患者的不良影响明显要小，可以减轻患者痛苦；这种操作简单、并发症少，节约麻醉前准备的时间，减少工作强度，同时能真实反映患者的实时血压，保证了肾移植手术对血压的要求，提高了肾移植手术的安全性，值得在肾移植手术和麻醉中应用。

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The Radial Artery and Arteriovenous Fistula in Renal Transplantation in Invasive Blood Pressure Monitoring，the Application of Tube

ZHANG Yan-xuan，QU Qing-shan，LI Ming，JIANG Xin，FANG Jun，LIU Rui-yong，MIAO Shu-zhai
People's hospital of zhengzhou organ transplantation center，Zhengzhou，Henan Province，450002 China

R614

A

2096-1782（2016）06-0020-03

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.06.020

［基金来源］肾移植手术时以动静脉内瘘穿刺行动脉压监测可行性研究，郑科技【2014】1（编号:20140453）。

张彦选（1971.12-），男，河南郑州人，博士，副主任医师，主要从事器官移植。

2016-02-28）