崔雅楠



吸入麻醉与全凭静脉麻醉在脊柱外科手术中的应用价值

崔雅楠

【摘要】目的 探讨吸入麻醉与全凭静脉麻醉在脊柱外科手术中的应用价值。方法 选取2012年3月至2015年5月长治医学院附属和平医院收治的64例脊柱外科手术患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为吸入麻醉组和全凭静脉麻醉组，每组32例。吸入麻醉组患者给予七氟醚吸入麻醉，全凭静脉麻醉组患者持续静脉泵入丙泊酚，比较两组患者麻醉前后血流动力学、肺功能以及C反应蛋白（CRP）变化情况。结果 两组患者麻醉前（T0）后及麻醉诱导后120 min （T3）时的MAP、HR水平差异军无统计学意义（P＞0.05）；麻醉诱导后5 min（T1）、60 min（T2）时，吸入麻醉组患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）水平均明显高于全凭静脉麻醉组，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）；麻醉后，两组患者的用力肺活量（FVC）、第1秒钟用力呼气容积（FEV1）、呼气流量峰值（PEF）均明显低于治疗前，吸入麻醉组患者的FVC明显高于全凭静脉麻醉组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF及FEF28%～75%差异均无统计学意义；术后24 h，吸入麻醉组患者的CRP水平明显高于全凭静脉麻醉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 吸入麻醉相对于全凭静脉麻醉更能维持脊柱外科手术患者的血流动力学，且麻醉后对FVC影响更小，但两种麻醉方式对炎性反应的抑制作用均较短暂。

【关键词】吸入麻醉；全凭静脉麻醉；脊柱外科手术；血流动力学

麻醉剂是通过控制患者中枢神经，使其短时间内感受不到身体上的疼痛。麻醉剂主要给药方式分为静脉麻醉和吸入麻醉，吸入麻醉指患者通过呼吸道吸入麻醉药物后而产生麻醉效果，吸入麻醉比静脉麻醉对患者的中枢神经控制性更强，且患者不会产生任何后遗症，因此吸入麻醉是全身麻醉的主要方式。全凭静脉麻醉指连续或间断静脉注射多种麻醉药物以维持麻醉效果，其麻醉效果与吸入麻醉效果相当。近年来，在手术过程中应用吸入麻醉与全凭静脉麻醉较多，关于这两种麻醉方法的研究也很多［1］。脊柱外科手术操作难度大、风险高，术中对麻醉要求高，不仅要求患者无意识、无痛感，还要确保对生理功能影响小、术后苏醒快，以便手术医师于术后及时获悉患者精神状态，明确手术成功与否。本研究就吸入麻醉与全凭静脉麻醉在脊柱外科手术中的应用价值进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月至2015年5月我院收治的64例脊柱外科手术患者作为研究对象，年龄18～80岁，均择期行脊柱外科手术，美国麻醉协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级［2］，排除严重精神疾病、术前感染。本研究已经医院伦理委员会批准，患者均知情同意本研究。采用随机数字表法将患者分为吸入麻醉组和全凭静脉麻醉组，每组32例。吸入麻醉组患者中，男18例，女14例，年龄21～75岁，平均（50±7）岁，病程0.8～4年，平均（1.4±0.7）年；全凭静脉麻醉组患者中，男17例，女15例，年龄20～73岁，平均（48±8）岁，病程0.9～4年，平均（1.3±0.8）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者麻醉前均肌内注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg，持续心电监护；麻醉诱导：静脉滴注咪达唑仑1 mg、丙泊酚2～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 µg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。麻醉维持：吸入麻醉组患者持续吸入七氟醚，浓度维持在1.5%；全凭静脉麻醉组患者持续泵入丙泊酚，6～8 mg/（kg·h）。两组患者麻醉深度应参考脑电双频谱指数，可维持在45～55。对于心动过缓（心率＜50次/min）的患者，静脉滴注阿托品0.5 mg；若平均动脉压（Mean Artery Pressure，MAP）＜60 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），静脉滴注苯肾上腺素50 µg。术中视情况追加芬太尼或维库溴铵。术毕停止丙泊酚、七氟醚给药，并将患者转入麻醉后监测治疗室（Postanesthesia care unit，PACU）。

1.3 观察指标 比较两组患者麻醉前（T0）、麻醉诱导后5 min（T1）、麻醉诱导后60 min（T2）、麻醉诱导后120 min（T3）平均动脉压（MAP）、心率（HR）水平；麻醉前后肺功能，包括用力肺活量（FVC）、第1秒钟用力呼气容积（FEV1）、用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、呼气流量峰值（PEF）、最大呼气中期流速（FEF25%～75%）；麻醉前、麻醉诱导后2 h、术后24 h C反应蛋白（CRP）水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学变化情况比较 T0、T3时，两组患者的MAP、HR水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）；T1、T2时，吸入麻醉组患者的MAP、HR水平均明显高于全凭静脉麻醉组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1、2。

2.2 麻醉前后肺功能比较 麻醉前，两组患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、FEF25%～75%差异均无统计学意义（均P＞0.05）；麻醉后，两组患者的FVC、 FEV1、PEF均明显低于治疗前，吸入麻醉组患者的FVC明显高于全凭静脉麻醉组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF、FEF25%～75%、差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3、4。

表1　 两组患者不同时点MAP水平比较（mmHg，±s）

表1　 两组患者不同时点MAP水平比较（mmHg，±s）

组别 　例数　T0　T1　T2　T3全凭静脉麻醉组　32 　91±13 　79±6 　69±15 　84±11吸入麻醉组 　32 　91±14 84±10 88±10 　86±9 t值 　　1.1480 　2.3706 　2.0647 　1.4246 P值 　　0.7033 　0.0189 　0.0476 　0.3297

表2　 两组不同时点HR水平比较（次/min，±s）

表2　 两组不同时点HR水平比较（次/min，±s）

组别 　例数　T0　T1　T2　T3全凭静脉麻醉组　32 　80±10 　71±6 　59±12　77±12吸入麻醉组 　32 　80±10 　82±10 　81±9 　79±10 t值 　　1.0615 　2.4144 　2.0790　1.6492 P值 　　0.8690 　0.0165 　0.0456　0.1693

表3　 两组患者麻醉前后FVC、FEV1、FEV1/FVC比较（±s）

表3　 两组患者麻醉前后FVC、FEV1、FEV1/FVC比较（±s）

FVC（L） 　FEV1（L） 　FEV1/FVC（%）组别 　例数 麻醉前　麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前麻醉后全凭静脉麻醉组 32 3.8±0.4 3.0±0.5 3.2±0.4 2.8±0.4 80±5 79±5吸入麻醉组 　32 3.8±0.4 3.7±0.3 3.3±0.5 2.8±0.3 80±5 80±6 t值 　1.0000　2.7778 1.5625 1.7778 1.1262 1.5354 P值 　1.0000　0.0057 0.2197 0.1145 0.7428 0.2381

表4　 两组患者麻醉前后PEF、FEF25%～75%比较（±s）

表4　 两组患者麻醉前后PEF、FEF25%～75%比较（±s）

组别 　例数　麻醉前 　麻醉后 　麻醉前　麻醉后PEF（L/s） 　FEF25%～75%（L/s）全凭静脉麻醉组　32 　6.3±0.8 5.5±0.7 2.7±0.5　2.8±0.4吸入麻醉组 　32 　6.3±0.6 5.6±0.5 3.0±0.4　3.1±0.3 t值 　　1.7778 　1.9600 　1.5625　1.7778 P值 　　0.1145 　0.0656 　0.2197　0.1145

2.3 不同时点CRP水平比较 麻醉前及麻醉诱导后2 h，全凭静脉麻醉组与吸入麻醉组患者CRP水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后24 h，吸入麻醉组患者的CRP水平明显高于全凭静脉麻醉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5　 两组患者不同时点CRP水平比较（mg/ml，±s）

表5　 两组患者不同时点CRP水平比较（mg/ml，±s）

组别 　例数　麻醉前 　麻醉诱导后2 h　术后24 h全凭静脉麻醉组　32 　0.8±0.1 　0.4±0.2 　32±8吸入麻醉组 　32 　0.8±0.2 　0.5±0.3 　51±9 t值 　　0.33 　1.57 　9.25 P值 　　＞0.05 　＞0.05 　＜0.01

3 讨论

静脉麻醉历史悠久，由于其控制性较差，且麻醉药物会蓄积于患者体内，不能及时被消除，所以临床往往将静脉麻醉用于基础麻醉或时间较短的手术或辅助吸入麻醉。虽然，随着全凭静脉麻醉的研究和应用，静脉麻醉有了进一步发展，但由于其难以控制麻醉深度，成为研究发展的瓶颈。

随着医学研究的不断进步和发展以及静脉超短效药物的研究和应用，全凭静脉麻醉的研究有了进一步发展，特别是在我国静脉普鲁卡因麻醉在外科麻醉史中具有重要意义。目前，全凭静脉麻醉也能胜任于各种手术麻醉，其控制性与吸入麻醉相同。所以，全凭静脉麻醉逐渐成为外科手术麻醉的主要方法之一，已摆脱了以往静脉麻醉在临床麻醉中的配角地位。

全凭静脉麻醉的基本要求和实施原则：①患者意识消失、对伤害性刺激（手术刺激）没有或仅有轻度应激反应、有能够满足手术需要的肌肉松弛度和满意的术后镇痛。松弛肌肉可以使用肌肉松弛药物实现。②需使用镇静催眠药物和镇痛性麻醉药物复合才能很好完成全凭静脉麻醉。而这两种药物的搭配选择是多种多样的，应根据手术、患者特点和麻醉医师的用药经验来确定。③熟悉药物间的相互作用，复合用药药物间会产生相互作用，包括相加、协同和拮抗作用，特别要注意前两种作用。往往药剂人员对一种药物的使用，可以准确无误的预计其药效，但对多种药物复合用药的药效却难以预计，所以导致全凭静脉麻醉的麻醉深浅程度难以控制。随着 TCI技术的应用和发展，为复合药效研究提供有利条件，药物调剂员利用 TCI可以准确恒定的维持药物在血浆或效应室的浓度，虽然靶浓度与实际测定浓度存在误差，但是在同样的TCI药物装置中，其误差可以被忽略。④使用最小剂量镇静催眠药物并辅以适量镇痛药物，以确保患者在手术过程中无意识，从而减轻或消除患者对手术的应激反应。⑤当镇静催眠药物与麻醉性镇痛药物复合使用时，术中需根据患者具体情况调整麻醉深度。一般不能减少镇静催眠药物，而是通过调节麻醉性镇痛药物剂量来保持满意的麻醉深度。如果异丙酚与瑞芬太尼复合，应调整瑞芬太尼用量。如果是异丙酚与氯胺酮复合，应调整异丙酚用量。

丙泊酚起效快、毒性小、连续输注体内无蓄积，是临床一线麻醉用药。但是，其可引起中枢性循环抑制，对血流动力学影响相对较大，血容量不足的患者使用可能会引起循环衰竭。此外，因其通过肝脏代谢，对于肝病患者，由于丙泊酚代谢慢，其停药后苏醒慢，易加重对肝脏的负担［3］。而七氟醚则对心血管影响小、麻醉诱导快、苏醒快、对肝肾功能无影响、安全性更高［4-5］。本研究中，七氟醚吸入麻醉组患者T1、T2时患者的MAP、HR水平均明显高于静脉麻醉组。提示七氟醚吸入麻醉可更好地维持血流动力学稳定。

麻醉对于肺功能的影响与多种因素有关，其中手术部位与类型为重要影响因素。本研究采取的均是脊柱外科手术，排除了手术因素对肺功能的影响。由于本研究两种麻醉方法在降低 FVC、FEV1的情况下FEV1/FVC保持正常，提示麻醉对肺功能的影响是限制性的。这种限制性肺功能改变源于全身麻醉后的肺不张。吸入性麻醉药物可阻碍Ca2+进入至肌浆内质网，因而对支气管具有舒张效应。有报道显示，吸入七氟醚麻醉患者在苏醒时相对于丙泊酚静脉麻醉咳嗽发生率较高，咳嗽有利于降低肺不张发生率［6］。上述因素也是导致本研究中吸入麻醉组患者麻醉后对FVC影响更小的原因。

一般而言，手术创伤引发的炎性反应可持续数天，若患者对炎性应激反应较强，可能会发展成全身炎性反应综合征；若患者应激反应弱，则可能会增加术后感染的风险。丙泊酚可对中性粒细胞的趋化及吞噬功能进行调控，抑制炎性细胞因子释放，进而减轻炎性应激反应。吸入性麻醉可通过对中性粒细胞与淋巴细胞功能产生抑制，进而抑制炎性反应［7］。本研究中，两种患者术中血清CRP相对于术前均有降低，但术后24 h迅速升高，且显著高于正常值。提示麻醉药物对炎性反应的抑制效果短暂，且吸入麻醉组术后24 h血清CRP水平明显高于静脉麻醉组，表明吸入性麻醉药物抑制炎性反应的作用更短。

综上所述，吸入麻醉相对于全凭静脉麻醉更能维持脊柱外科手术患者的血流动力学，且麻醉后对FVC影响更小，但两种麻醉方式对炎性反应的抑制作用均较短暂。

参考文献

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长治医学院附属和平医院，山西长治 046000

【中图分类号】R614

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.07.039