邢庆菲，李常颖，王　一，李建民，王滨帅，孙　光， 郭战军

(天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所天津市泌尿外科基础医学重点实验室,天津　300211)



·临床研究·

零缺血小切口肿瘤剜除术在T1b期肾癌中的手术技巧和应用体会

邢庆菲，李常颖，王一，李建民，王滨帅，孙光， 郭战军

(天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所天津市泌尿外科基础医学重点实验室,天津300211)

摘要：目的探讨零缺血小切口肿瘤剜除术治疗T1b期肾癌的手术技巧及临床应用效果。方法 回顾性分析46例分别采用小切口方式(分为阻断肾蒂与不阻断肾蒂)、传统开放(分为阻断肾蒂与不阻断肾蒂)和腹腔镜方式(均阻断肾蒂)治疗T1b期肾癌的临床效果。结果小切口组在术中出血量、手术时间、术后恢复方面均较其他两种术式有显著优势(P<0.01)；小切口组内阻断肾蒂与未阻断肾蒂相比，术前、术后6个月肾小球滤过率(GFR)变化量分别为(5.1±1.7)mL/min和(1.1±0.8)mL/min，差异有统计学意义(P=0.008)。术后随访24～108个月，3组肿瘤局部复发差异无统计学意义(χ2=0.46，P=1.0)。结论在T1b期肾癌的治疗中，零缺血小切口肿瘤剜除术在有效的切除肾脏肿瘤的基础上，能够最大限度地保护肾功能，减少手术创伤。

关键词：保留肾单位手术；零缺血；小切口；肾癌

近年来，随着人们健康意识的提高及医学影像技术的发展，无症状肾占位性病变的检出率越来越高。保留肾单位手术(nephron sparing surgery, NSS)作为治疗肾脏疾病的一种方法，已逐渐被接受。循证医学数据表明：对于早期的小肾癌保留肾单位的肾部分切除术可获得与根治性手术相同的效果，并且该术式具有保留肾单位、减低术后肾功能不良事件发生的优势[1]。但是对于T1b期肾脏肿瘤行腹腔镜下保留肾单位手术，手术时间长，热缺血时间长，且由于肾脏血供丰富，NSS风险较大，因此需要术野充分显露和熟练的手术技巧。我们自2010年以来开展了零缺血小切口肿瘤剜除术治疗T1b期肾癌，并取得了满意效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组患者46例：其中男28例，年龄 27～ 74岁，平均 49岁；女18例，年龄27～71岁，平均51岁。小切口组17例，未阻断肾蒂11例；传统开放组18例，未阻断肾蒂11例；腹腔镜组11例均阻断肾蒂。肾肿瘤瘤体直径4.1～6.5 cm，平均为4.8 cm。所有肿瘤均位于肾脏外侧且向肾脏表面明显凸起,且均为单侧肿瘤。病变位于左侧25 例，右侧21 例。术前均诊断为肾占位，临床分T1bN0M0。

1.2手术方式

1.2.1零缺血小切口肿瘤剜除术患者全身麻醉，健侧卧位，采取经腰途径。切口为经第11肋切口，切口长度根据肿瘤大小及位置约7～11 cm，平均8.8 cm。切开腰部肌层暴露Gerota 筋膜，打开筋膜后根据术前影像学资料确定占位性病变的位置。沿肾脏背侧向肾门方向分离至出现明显动脉搏动，锐性+钝性分离出肾动脉。暴露肾脏占位性病变及其周围2 cm正常肾组织(注意保护好占位性病变周围的肾被膜)。8号硅胶尿管穿过肾动脉并轻微牵拉。电刀沿占位性病变边缘0.5 cm以内的正常肾组织切开肾被膜，一直暴露至肾肿瘤假包膜，假包膜与正常肾实质之间有较为疏松的界限，通过尖刀刀柄沿假包膜将肿瘤钝性分离，在接近肿瘤基底部时术者左手“手指掐捏肿瘤基底部”并用微血管钳钳夹肿瘤基底部与肾实质相连的血管束。创面可见的血管断端均以4-0可吸收缝线“ 8“字缝合，肝针U形贯穿缝合创面，缝合时进针点和出针点可放置止血纱布，减少缝线对肾脏组织的切割力。

1.2.2传统开放手术及腹腔镜手术开放及腹腔镜的保留肾单位手术按照常规方式进行，未采用特殊方法，故此处不再赘述。

1.3统计学处理采用SPSS17.0软件处理数据。使用方差分析对3种不同手术方式的术中出血量、手术时间、术后排气时间进行统计分析，使用t检验对小切口组、传统开放组是否阻断肾蒂对肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)变化量的影响进行分析，使用χ2检验对3种不同手术方式的切缘阳性率、复发率进行统计分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.13组间的手术相关资料比较详见表1。

组别术中出血量(mL)手术时间(min)术后排气时间(h)小切口组278.4±41.7*115.8±19.119.7±7.9腹腔镜组204.6±15.4#160.3±12.420.3±5.5传统开放组334.4±18.0 98.5±11.027.4±7.0F值69.860.36.4P值<0.01<0.010.004

*阻断和未阻断肾蒂组平均出血量分别为(225.6±36.7)mL和 (307.2±49.7)mL，两者相比差异有统计学意义(P<0.05)；#阻断和未阻断肾蒂组平均出血量分别为(314±15.7)mL和 (347.1±29.7)mL，两者相比差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2是否阻断肾蒂对小切口组、传统开放组GFR变化量的影响二者的比较结果见表2。

2.3术后病理结果本研究病例术后病理回报肾透明细胞癌32例，肾嫌色细胞癌7例，乳头状肾细胞癌5例,嗜酸细胞瘤2例。术后T1b期43例，T1a期2例，T2期1例。

2.43种不同手术方式对肿瘤的控制情况术中快速病理提示小切口组切缘阳性1例(5.9%)，且术中立即行根治性肾切除术；腹腔镜组2例(18.2%)，其中1例立即行根治性肾脏切除，1例行密切观察；传统开放组3例(16.7%)，其中2例立即行根治性肾脏切除，1例行密切观察。不同手术方式间切缘阳性率之间差异无统计学意义(χ2=1.40，P=0.625)。术后随访8～60个月，小切口组复发2例，腹腔镜组1例，传统开放组3例，差异无统计学意义(χ2=0.46，P=1.0)。

3讨论

既往，由于临床上考虑到肿瘤的完整切除、局部复发、微小卫星病灶及肿瘤的多灶性，根治性肾脏切除术成为肾脏局限性肿瘤治疗的标准方法。近年来，人们通过对肾脏部分切除术与根治性肾脏切除术的比较研究发现：NSS是<4 cm外生性肿瘤治疗的金标准[2]。NSS对于T1b期的肾细胞癌是有争议的，但是现有的证据表明NSS是安全可行的[3]。HUNG等[4]认为与肿瘤大小相比，T1期肾细胞癌行NSS更应该根据肿瘤的位置及术者的经验。肾细胞癌的生物学特点决定了肾癌多以膨胀性生长为主，肿瘤虽然没有真正意义上的组织学包膜，但形成了一层假包膜。这为T1b期肾细胞癌行NSS提供了基础。临床上实施NSS的方法包括开放性、腹腔镜、机器人辅助的腹腔镜等方式。近年来，腹腔镜及机器人辅助的腹腔镜手术在各大医学中心广泛开展，并取得了与开放手术相似的疗效。但是对于T1b期肾肿瘤，微创性手术向术者提出了更高的要求，需要较长的学习曲线。如何控制术中出血是腹腔镜下保留肾单位手术的关键，目前较多采用的是阻断肾蒂的方法，其要求术者在短时间内完成肿瘤切除及缝合肾脏创面的工作。由于T1b期肿瘤体积较大，肿瘤切除及创面缝合的时间较长，导致肾脏热缺血时间往往超过30 min且肾脏周围无法采用冰屑降温。PORPIGLIA等[5]研究表明腹腔镜肾部分切除术中热缺血时间>30 min 时，肾功能的损害将会发生，而且这种损害仅仅部分是可逆的。本研究中将传统开放手术、小切口手术中阻断肾蒂和未阻断肾蒂对肾功能的影响进行比较研究，发现阻断肾蒂组术后6个月GFR较术前GFR下降大于未阻断肾蒂组(t=2.98,P=0.009；t=3.06,P=0.008)。机器人辅助的腹腔镜手术可以开展较为复杂的NSS，但是需要更多的医疗支出。

根据HUNG等[4]提出的Trifecta标准，即同时达到肿瘤切缘阴性、最小程度的肾功能损失和不发生泌尿系相关并发症3项标准，对于T1b期肾癌我们近年来开展了零缺血小切口肿瘤剜除术，尽可能减少肾功能的损失，通过“刀柄剜除”来尽量保留肾组织。WSZOLEK等[6]对冷缺血肾部分切除术和非阻断肾蒂肾部分切除术进行研究，证实了零缺血部分切除术治疗局限性肾癌是安全有效的。本研究中将小切口手术、传统开放手术、腹腔镜手术在手术创伤、术后恢复时间、切缘阳性率、复发率等方面进行比较研究，发现在切缘阳性率、肿瘤局部复发率方面3种手术方式差异无统计学意义(χ2=1.40，P=0.625；χ2=0.46，P=1.0)；在术中出血量、术后排气时间方面小切口组优于传统开放组，其手术时间较腹腔镜组更短(P<0.01)。结合本研究结果我们分析小切口手术的优点：①创伤小，患者术后恢复快，缩短了住院时间；②无论肿瘤位于肾脏的上极还是下极，均可充分显露肿瘤，使术野清楚，尤其在切除位于肾脏中上部的肿瘤时，可以减少肾上腺的损伤；③可直接显露肾蒂并充分游离。零缺血的优点：术中切除肿瘤及其后止血缝合的过程都是在肾脏有血供情况下进行，避免了热缺血对肾脏功能的影响，突破了缺血时间对手术操作的限制，术中、术后并发症发生率低。2014年MINERVINI等[7]提出在NSS手术中可将切除技术分为“剜除”(完全沿假包膜切除，切缘不覆盖任何肾实质组织)、“剜除切除”(切缘带有少许肾实质，透过切缘隐约可见肿瘤)和“切除”(切除面位于正常肾实质，通过切缘看不到假包膜及肿瘤)。根据这一分类，我们提出的“刀柄剜除”NSS属于一种混合术式，即表面采用“切除”，中下部采用“剜除”，而基底部采用“手指掐捏联合切除”的操作技术。“刀柄剜除”的优势：①在“刀柄剜除”NSS中，沿假包膜外与正常肾实质之间完整的将肿瘤剜除，不容易进入肿瘤内，如果肿瘤局限于假包膜内，在包膜外以钝性分离手法即可容易地将肿瘤与肾实质分离开，如果在分离中发现层面不清，马上就可以判断肿瘤是否已突破包膜，并及时调整手术方式，实际上降低了切缘肿瘤残留的风险[9]。国外多中心研究的结果显示传统PN或锐性切除的切缘阳性率为1%～6%[4, 10-12]，而肿瘤剜除术的切缘阳性率为1%～2%[11-12]。本研究中3种手术方式的切缘阳性率均较高，我们认为可能的原因为：①纳入的病例数较少，针对T1b期肾癌行部分切除的经验较少。②在接近肿瘤基底部时术者采用左手“手指掐捏肿瘤基底部”并用微血管钳钳夹肿瘤基底部与肾实质相连的血管束。由于接近肾窦时，是术者的手指沿肿瘤假包膜与血管、集合系统之间的界限“掐捏”开的，并且最后以微血管钳钳夹与肾实质相连的血管束，使处理更为确切，降低了术后出血、漏尿等并发症的风险。③最大限度保留了肾脏功能。在肿瘤剜除过程中主要沿肿瘤假包膜外与正常肾实质之间的界限进行剥离，并未过多切除肾脏组织，特别是对于T1b期肾肿瘤，由于肿瘤较大，去除组织较多，尽最大限度保留正常肾组织对后续的缝合及远期肾功能的保护尤为重要。

笔者体会：①手术过程中虽然未阻断肾蒂，但是需要将肾蒂充分游离，并用8号硅胶尿管将其牵引，以免术中出血较多，可以及时阻断肾动脉。②肿瘤切除时将血压控制在安全范围的低限可以减少术中出血。③对于手术经验不足的医生建议先从阻断肾蒂的方法做起，待技术熟练、经验充足后再行非阻断肾蒂的手术。④创面缝合时进针点和出针点可放置止血纱布，减少缝线对肾脏组织的切割力。⑤手术完成后缝合肾周筋膜，该组所有病例均行肾创面全层缝合的方法，辅以止血纱布块填压取得了很好的效果。

零缺血小切口肿瘤剜除术在有效切除肾脏肿瘤的基础上，最大限度地保护肾功能，减少手术创伤。但是术前需要进行详细的手术风险评估，包括肿瘤的位置及大小、肿瘤外凸的程度等。笔者认为肿瘤的位置及外凸的程度尤为重要。

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(编辑王玮)

收稿日期：2015-10-12修回日期：2016-01-20

通讯作者：孙光，教授，主任医师.E-mail：sunguang51111@yahoo.com

作者简介:邢庆菲(1989-)，男(汉族)，硕士在读.E-mail：xingqingfei@126.com

中图分类号:R737

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.012

Zero ischemia mini-flank incision for simple enucleation for T1b renal cell carcinoma

XING Qing-fei, LI Chang-ying, WANG Yi, LI Jian-min，WANG Bin-shuai, SUN Guang, GUO Zhan-jun

(Department of Urology, the Second Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin Institute of Urology, Tianjin 300211, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinical efficacy of zero ischemia mini-flank for simple enucleation for T1b renal cell carcinoma. Methods The clinical data of 46 cases of cT1b renal masses treated with mini-flank (n=17), traditional operation (n=18) and laparoscopic surgery (n=11) were retrospectively reviewed. ResultsThe mini-flank approach had more advantages than the other two approaches in the average operation time, intraoperative blood loss, and recovery of bowel function (P<0.01). Within the mini-flank group, there was significant difference between those with hilar clamping [GFR=(5.1±1.7)mL/min] and without hilar clamping [GFR=(1.1±0.8)mL/min](P=0.008). During the follow-up of 8 to 60 months, there was no difference in the recurrence rate among the three groups (χ2=0.46, P=1.0).Conclusion Zero ischemia mini-flank for simple enucleation for T1b renal cell carcinoma can remove the specimen with a small incision and protect the function of kidney.

KEY WORDS:simple enucleation; zero ischemia; mini-incision; renal cell carcinoma