刘梦颖 牛聪

医疗服务体系中，公立医院是提供基本医疗服务的主体。公立医院的运行与管理目标是利益主体相互博弈的结果，但由于各利益相关者利益取向不尽相同，目前我国公立医院公益性日益淡化，“看病难、看病贵”现象日益突出，建立科学合理的补偿机制是公立医院回归公益性的重要途径。党和政府高度重视基层公立医院的发展，“十三五”规划中指出要全面推进公立医院综合改革，坚持公益属性，破除逐利机制，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度[1]。因此从利益相关者角度分析我国县级公立医院补偿机制中的问题，构建科学合理的补偿机制对我国医疗卫生事业健康发展，解决公立医院公益性缺失等问题，具有重要的意义。

一、利益相关者视角下县级公立医院补偿现行运行机制

（一）县级公立医院资金补偿渠道

我国公立医院利益补偿主要有三个途径：一是政府财政补偿，是公立医院建设与发展资金的主要来源；二是医保基金补偿，参保居民看病报销部分由各地医保基金予以补偿；三是医疗技术收费。本文所选取的宁夏回族自治区S县，2009-2012 年，S县政府投入逐年增长，公立医院收入不断上升。同时，A县患者自费金额也在不断上升，群众看病贵问题日益突出。尽管政府的财政投入补偿、医疗保险转移支付投入补偿逐年上升，政府实际补偿比例较高，但仍难以满足医院需求，医院收费补偿并未达到满意的效果。

（二）县级公立医院补偿机制中利益相关者的角色定位

政府在卫生服务领域的角色定位是提高效率、促进公平和确保稳定。政府基本职责是为人民的健康权利负责，使人们能方便及时地得到医疗救助，并保持医疗服务的公平性和可及性，为保证公立医院的正常运行创造条件[2]。作为患者，保持健康、患病后得到及时高质量的诊疗是首要选择，此外其也希望以最小的成本诊治疾病。公立医院是我国医疗服务体系的主体，在实际运行中，公立医院主要通过诊治病人获得经济上的补偿，满足维持机构运营和发展的利益需求。

二、县级公立医院补偿机制中相关利益主体博弈分析

（一）政府和公立医院博弈分析

政府出于其合法性等方面的考虑，必须加大对公立医院的补偿力度，促使公立医院调整医疗费用。另一方面，政府也会谋求自身利益，不愿承担公立医院费用补偿的全部责任。县级公立医院不以营利为目的的特点决定了其必须承担起公益性责任。然而，公立医院在政府投入不足时也会追求经济效益以保证自身正常运转，这导致了医疗费用居高不下等诸多医改难题。目前政府财政补偿存在总额不足、范围窄、方式不明确的现象，补偿力度难以满足公立医院需要；医保基金补偿无法与公立医院实时结算；医院医疗技术收费需参照政府物价标准等，导致公立医院易出现逐利行为。在县级公立医院补偿机制中，公立医院能够得到足够财政补偿成为关键。

（二）医院和患者博弈分析

公立医院和患者之间的关系即公立医院向患者提供医疗卫生服务，并向患者收取一定费用作为医院的补偿来源。出于利益最大化考虑，患者追求使自己在最小的支付成本下获得优质的诊疗服务，而公立医院则在一定程度上希望获得最多的医疗费用。由于医疗卫生服务具有高度专业性，医院与患者之间信息不对称，患者处于弱势地位，对医院的行为缺乏辨别能力。此外，尽管我国目前已经实现人人享有基本医疗保障，但医疗保障水平较低[3]。这易导致道德风险的出现，出现过度医疗等有损公立医院公益性的行为。

（三）政府和患者博弈分析

健康权是居民的基本权利，提供健康服务是国家必须承担的责任。目前患者对医疗服务公益性过高期待与政府卫生投入不足之间冲突明显，政府对医疗服务体系的监管力度也与患者的要求存在差距[4]。因此，政府应该代表公众利益，一方面加大对公立医院的投入，另一方面加强对公立医院监管。但在现行的公立医院补偿机制中，公立医院存在向政府寻租的可能，以期获得政府对其监管力度的降低。政府若在此时选择追求自身利益最大化，可能导致相关部门在设计补偿机制时偏向公立医院的利益，公立医院的补偿机制也再无公平性可言。

三、县级公立医院补偿机制的改革建议

（一）完善补偿机制，加大监管力度

一方面政府要确保对公立医院财政支持力度，建立专的补偿经费，并把它纳入财政和卫生事业常规预算。另一方面要大力推广收支两条线制度，使公立医院失去追求利益的动力，促使公立医院公益性的回归。此外，政府可以借助于专家委员会等第三方力量对医院经营活动进行监督，减少公立医院不合理收费的存在。

（二）增加就医选择权，减轻医疗负担

在县级公立医院补偿机制设计中，在对利益相关者进行科学分类的基础上，应该对优先利益相关者的利益要求给予更多的重视。在居民与医院的博弈中，增加患者就医选择权成为必要手段，要增加医院数量，缩小同一级别不同医院间硬件设施以及医护人员素质间的差距，实现患者“用脚投票”，保障自身利益。

（三）协商医疗服务价格，保障自身公益性

作为坚持公益性质的公立医院，注定不能将追求利润最大化作为经营目标，但医院也要面临持续经营的生存保障和扩大再生产的发展需要。当前医院补偿机制中，急需重新测算医疗劳动服务价格，充分体现出医务人员劳动价值，以降低其单位努力成本，提高医院公益性努力程度。可以考虑实行在政府指导价基础上的市场调节价，即允许公立医院在政府的宏观管理下，根据当地物价水平、医疗供需情况等因素合理上调或下调收费价格。

【参考文献】

[1]新华网.中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/finance/2015-11/03/c_1117025413.htm，2015-11-03/2016-04-10.

[2]向前，王前，邹俐爱.基于利益相关者理论和博弈论的公立医院利益补偿分析[J].中国卫生经济，2012（08）.

[3]蔡滨，徐敏薇，张莹，马伟玲，黄辉，姜忠.博弈论视角下公立医院回归公益性改革研究[J].医学与哲学，2013（2A）.

[4]何岚.基于团体平衡视角的公立医院改革模式分析[J].医学与哲学（人文社会医学版），2011（05）.