李留峥，赵国春，向春明，徐雷升，彭联芳，俸家伟，王志萍，于杰



·经验交流·

小儿先天性胆总管囊肿手术并发症防治经验

李留峥1，赵国春2，向春明1，徐雷升1，彭联芳1，俸家伟1，王志萍1，于杰1

（1.临沧市人民医院 肝胆外科，云南 临沧 677000；2.云南省沧源县人民医院 普外科，云南 临沧677400）

［摘 要］目的 探讨小儿先天性胆总管囊肿手术并发症的预防措施。方法 回顾性分析2000年1月至2015年1月16年间我院经手术治疗的31例小儿先天性胆总管囊肿患者的临床资料。囊肿类型：I型30例，IV 型1例。手术方式：囊肿外引流1例；内引流2例；囊肿切除，肝总管、空肠Roux-Y吻合术28例。结果 31例均完成手术，无手术死亡。术后近期出现并发症6例，其中胆漏2例，胰漏1例，胸腔积液1例，切口裂开2例。获随访24例，时间3个月～7年，术后20例腹痛消失，B超、CT复查无囊肿复发、结石及癌变。1例囊肿外引流术后3个月再次行囊肿切除，肝总管、空肠Roux-Y吻合术；2例囊肿内引流术后1～5年内腹痛症状未缓解，再次行囊肿切除，肝总管、空肠Roux-Y吻合术，痊愈。1例IV型囊肿行肝外囊肿切除，肝管空肠Roux-Y术后7年胆管炎反复发作，吻合口狭窄并左肝管结石，再次行肝左外叶切除，胆肠吻合术。结论 重视围手术期治疗，掌握精细、规范的肝肠吻合技术，是预防小儿先天性胆总管囊肿手术并发症的关键措施。

［关键词］先天性胆总管囊肿；小儿；并发症；外科

先天性胆总管囊肿（congenital choledochal cyst，CCC）是小儿最常见的胆道外科疾病，囊肿切除是主要的治疗方式。但手术操作不当，术后并发症多，再次手术率较高［1］。2000年1月至2015年1月笔者医院共手术治疗小儿先天性胆总管囊肿31例，术后发生并发症6例（19.4%）。现将手术并发症的防治体会总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

全组31例，男9例，女22例。年龄11个月～16岁，平均6.7岁。病程8 h～5年。26例表现为不同程度反复上腹部疼痛，19例有黄疸症状，17例反复畏寒发热，15例可触及腹部肿块，同时有腹痛、腹部肿块、黄疸“三联征”者12例。小便赤黄，大便呈陶土色3例。血清总胆红素升高6例，谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高20例。血淀粉酶升高2例。1例为突发上腹部疼痛、腹胀、发热等急性腹膜炎表现。

1.2 诊断方法

全组均行B超和CT检查，其中26例行MRI检查，术前诊断为先天性胆总管囊肿29例（93.5%），胆总管结石1例，急性腹膜炎1例。按Todani分型，I型：胆总管囊性扩张，30例；IV型：肝内外胆管囊肿，1例。囊肿大小1.5 cm×2.5 cm～3.7 cm×9.0 cm。术后病理诊断均为胆总管囊性扩张伴慢性炎症。

1.3 手术方式

全组均行手术治疗，28例行囊肿切除，肝总管空肠Roux-Y吻合术：采用气管插管麻醉，剖腹探查，大致判断囊肿大小和形态，分离粘连，于囊肿前壁切开包膜，细心游离，直角钳轻柔贯通囊肿后壁，完整剥离切除囊肿，胆总管残端1-0丝线间断或荷包缝合。切开囊肿顶部，在左右肝管开口以下约1.0 cm左右横断肝总管，直视下确切完整切除囊肿，在距屈氏韧带12.0 cm处切断空肠，旷置肠袢25.0～30.0 cm，完成肝总管空肠Roux-Y吻合术，4-0或5-0 PDS长效可吸收线行胆肠吻合，见图1。另因急性腹膜炎或术者手术观念陈旧或技术限制，1例行囊肿外引流术，2例行内引流术，此3例患儿术后均再次行囊肿切除，

1.4 围手术期治疗

小儿CCC患者病程迁延不愈，多数伴随反复胆道感染，营养不良，肝功能不全。对贫血、低蛋白血症者术前给予输注红细胞、血浆及人血白蛋白，肝功能不全者给予谷胱甘肽、维生素K等，积极纠正水电解质紊乱。术后补充脂肪乳、氨基酸等营养应用支持，预防吻合口漏、切口裂开等并发症。小儿术后易哭闹，腹压增加，切口愈合不良时容易裂开。本组25例采用手术切口减张缝合，腹带加压包扎。

A：MRCP显示胆总管囊肿；B：直角钳分离跨过囊肿后壁；C：悬吊囊肿末端完整切除；D切开囊肿上端，显露左右肝管图1 Todani I型影像学及手术图片

2 结果

31例均完成手术，无手术死亡。术后出现近期并发症6例，其中胆漏2例，胰漏1例，胸腔积液1例，切口裂开2例。获随访24例，时间3个月～7年，术后20例腹痛消失，B超、CT复查无囊肿复发、结石及癌变。1例囊肿外引流术后3个月再次行囊肿切除，肝总管、空肠Roux-Y吻合术；2例囊肿内引流术后1～5年内腹痛症状未缓解，再次行囊肿切除，肝总管、空肠Roux-Y吻合术，痊愈。1例IV型囊肿行肝外囊肿切除，肝管空肠Roux-Y吻合，未处理肝左叶囊肿，术后7年胆管炎反复发作，吻合口狭窄并左肝管结石，再次行肝左外叶切除，肝肠吻合术，痊愈。

3 讨论

小儿先天性胆总管囊肿（CCC）是一种胆总管的常见胆管畸形，男∶女约为1∶3。临床分型以I型最为常见，约占90%，发病原因不清，目前多认为是胰胆管合流异常所致［2］。小儿CCC常伴有胆汁淤积，肝功能受损、反复发作胆管炎，出现寒战、高热等症状。有研究表明，CCC所致的肝损伤及肝纤维化经可靠合理的胆道重建引流后可得到逆转，故小儿CCC一经确诊，主张及早手术治疗［3-4］。其手术方式已趋于统一，囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术是治疗CCC的标准术式。小儿CCC手术的难点和重要步骤是囊肿的剥除和精细的肝管空肠吻合技术，以及术后并发症的有效预防，处理不当则出现胆漏、胰漏、切口裂开，甚至死亡等不良后果［4-5］。重视围手术期的治疗，选择合理的手术方式，精细的胆肠吻合技术是降低小儿CCC手术并发症的主要措施。

3.1 术后胆漏

小儿CCC术后胆漏与吻合技术、吻合口张力及血供密切相关。多数情况是术者对小儿胆道手术经验不足，游离时过分牵拉囊肿壁，切除囊肿顶部过多，吻合口靠近左右肝管汇合部，位置深在，操作困难。近端胆管狭小，针距稀疏不匀，没有确切做到胆管空肠的全层精细吻合所致。预防胆漏，我们的经验是：（1）吻合口足够大，保证胆汁引流通畅，必要时修剪整形肝总管，吻合口直径＞1.0 cm，4-0或5-0 PDS可吸收线全层缝合胆管空肠，切忌使用丝线缝合。（2）掌握精细的胆肠吻合技术。小儿正常胆管纤细，壁薄，组织弹性差，抗张力弱，缝合打结力度不当容易撕裂。我们采用切开空肠对系膜缘肠壁约1.0 cm，行胆肠端侧全层吻合，针距约0.3 cm，做到胆肠黏膜对合，张力适中及良好血供，胆管后壁单针缝合逐一钳夹吊线，完成缝合后一次性打结，有效避免了缝合针孔撕裂，保证后壁缝合严密。（3）前后壁胆肠吻合后，仔细检查有无遗漏，在吻合口左右缘将空肠袢与肝门周围坚韧组织固定2针减小吻合口张力，防止吻合口撕脱，避免胆漏的发生。（4）小儿胆管壁菲薄，即使吻合口无张力，缝合打结亦容易撕裂胆管壁。笔者体会，刻意加针缝合，反而加重撕裂胆管，少许的缝合针孔胆汁渗漏不必加针致密缝合，只要通畅引流，保证营养支持治疗，吻合口均可安全愈合。本组2例胆漏均因低蛋白血症所致，术后经充分引流，纠正贫血，补充人血白蛋白等营养支持治疗后痊愈。

3.2 吻合口狭窄

小儿胆管较细，剥离囊肿顶部时，应切开囊肿辨明肝总管、左右肝管的走向、汇合及其变异，避免损伤低位开口的右后肝管导致术后胆管狭窄。完整切除囊肿，用正常胆管与小肠吻合，吻合口不易狭窄，此术式得到广范应用［5］。一般情况，切除囊肿上端时应保留左右肝管开口以下1.0～1.5 cm正常肝管，便于胆肠吻合，但要确切彻底切除囊肿。我们体会，吻合口狭窄的主要原因是：（1）较细的正常肝总管未作整形，吻合口狭小，术后炎症瘢痕，导致吻合口狭窄。（2）吻合缘胆管过分剥离或电刀烧灼止血，损伤胆管滋养血管，术后吻合口瘢痕挛缩狭窄。（3）吻合技术粗糙，粗针丝线缝合，尤其线结在吻合口内，形成瘢痕组织及结石，导致吻合口狭窄。故对肝总管较细者应适当切开前壁，必要时切开左肝管横部整形，保证胆肠吻合口＞1.0 cm，防止术后吻合口狭窄。同时常规于吻合口后方放置粗硅胶引流管充分引流，减少渗漏胆汁引起吻合口水肿，避免吻合口瘢痕形成。有认为，若胆肠吻合口＜1.5 cm，放置肝内引流管有支撑作用，术后最少放置3个月。如不顾虑远期吻合口发生狭窄，多不主张放置胆肠引流管［6］。本组均未放置胆管引流。

3.3 术后胰漏

囊肿远端处理不当常导致术后胰腺炎、胰漏等并发症。剥离囊肿下端应注意保护胰管，对胰管的妥善处理是防止胰漏的根本措施。结扎胰管会导致相应引流区域胰腺组织萎缩，一般不会引起严重并发症。笔者体会，囊肿下端多难以发现明确开口，最佳的切断部位是囊肿与狭窄段胆总管交界处钳夹、结扎后切断，是防止胰管损伤及胰漏的有效方法。小儿胰腺组织娇嫩，过度游离囊肿下端，容易撕裂胰腺，出血较多，甚至损伤十二指肠和胰管。我们的经验是，预留下端囊肿壁1.0 cm左右，用碘伏烧灼囊肿残端内壁，血管钳提起内壁用1-0丝线间断或荷包缝合，可完整包埋囊肿残端，不损伤十二指肠壁和胰腺。若胰腺撕裂，则用5-0 Prolene线仔细缝合，可有效止血，防止胰漏。本组1例胰漏，因囊肿下端剥离过多，损伤胰腺所致。

3.4 胆总管癌变

小儿CCC由于长期炎症刺激等因素，少数患者术后发生恶变。提高囊肿的完整切除是防止术后癌变的有效措施。基层医院部分医师手术观念及技术限制，囊肿上下端残留过多，增加了术后癌变几率。目前倾向尽量切除扩张胆管壁，不留近端胆管的“喇叭口”，肝管适当成形，扩大胆管吻合口，胆道镜直视下尽可能切除胆管末端。对囊肿的处理，笔者的经验［7］是：（1）肝总管吻合端不残留囊肿组织，切断肝总管前，纵行切开囊肿前壁，直视下判断肝总管与囊肿交汇部位，确切完整切除囊肿顶部；（2）游离囊肿时，提起囊肿保持张力，利于辨认囊肿与周围组织间隙，电凝分离完整切除囊肿。本组首次或再次手术，均做到可靠处理囊肿顶部及下端，获随访24例未发现癌变。

3.5 术后胆管结石

胆管结石是CCC术后常见并发症，发生的主要原因与术后胆道感染、吻合口狭窄、肠液反流等因素有关。预防的方法是尽量作宽大胆肠吻合口，避免瘢痕狭窄，保障胆汁引流通畅。吻合空肠袢长度适宜，设计抗反流装置。本组采用曾宪九倡导的手术方法∶空肠失功能肠袢约25.0～30.0 cm，将近端空肠的断端与远端空肠对系膜缘切开行半周端侧吻合，吻合口上方两段空肠平行靠拢缝合5.0 cm，抗反流效果良好。过长的空肠袢易致扭曲、粘连甚至梗阻，使内容物排空不畅而导致胆道感染及结石的发生。根据小儿的年龄，采取个体化的治疗方式选择合适的肠袢长度，才能取得理想的效果［8］。本组1例IV型囊肿，首次仅行肝外囊肿切除，肝肠吻合，未处理左肝内病变，术后7年吻合口狭窄并左肝内胆管囊肿结石，再次行肝左外叶切除，痊愈。故确切可靠切除囊肿也是预防术后结石的有效措施。

3.6 切口裂开

切口裂开是小儿CCC术后的常见并发症，尤其在患儿贫血、营养不良、肝功能受损、术后营养支持治疗不足时容易发生。重视患儿围手术期营养支持治疗，积极纠正贫血、水、电解质平衡、低蛋白血症，改善肝功能，作必要的切口减张缝合，延期拆线，均是保证切口安全愈合的主要措施。有报道，吸吮棒棒糖能促进小儿CCC术后胃肠道功能的恢复，减少患儿哭闹，早期恢复肠内营养，促进切口愈合［9］。本组切口裂开2例均发生在低蛋白血症患儿，经再次缝合切口，积极肠内外营养支持治疗干预后痊愈。

参考文献：

［1］ 刘源, 刘冰阳, 周勇, 等. 先天性胆总管囊肿术后远期并发症及处理 [J]. 中国实用外科杂志, 2011, 31(1): 86-88.

［2］ 王广义, 王英超, 纪柏. 先天性胆管扩张症并发症防治 [J].中国实用外科杂志, 2012, 32(3): 241-243.

［3］ 张海祥. 儿童先天性胆总管囊肿17例诊治体会 [J]. 实用临床医学杂志, 2013, 14(11): 26-28.

［4］ 刘会英, 郑访江. 小儿先天性胆总管囊肿围手术期的护理体会 [J]. 中国优生优育杂志, 2013, 19(2): 138-139.

［5］ KIM J W， MOON S H， PARK D H， et al. Course of choledochal cysts according to the type of treatment ［J］. Scand J Gastroentero， 2010， 45（6）: 739-745.

［6］ 田雨霖. 先天性胆总管囊肿手术治疗值得注意的几个问题[J]. 中国实用外科杂志, 2012, 32(3): 183-185.

［7］ 李留峥, 徐雷升, 俸家伟, 等. 成人先天性胆总管囊肿外科治疗体会 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2015, 27(5): 361-364.

[8] 张国伟. 先天性胆管扩张症诊治过程中应该注意的几个问题 [J]. 肝胆外科杂志, 2012, 20(3): 168-169.

［9］ 杨爱玲, 杨雪梅, 豆欣蔓, 等. 吸吮棒棒糖对小儿先天性胆总管囊肿切除术后胃肠功能影响的随机对照研究 [J]. 中华护理杂志, 2015, 50(7): 836-838.

（本文编辑：张海燕）

［中图分类号］R657.4

［文献标识码］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.011

［收稿日期］2015-10-16

［基金项目］云南省中青年学科带头人后备人才培养基金资助（2006PY01-63）；临沧市科技计划项目资助（2060402）。

［第一作者简介］李留峥（1971-），男，云南云县人，主任医师。

［通讯作者简介］于杰，主任医师，硕士，E-mail：ynlcllz@163.com。肝总管、空肠Roux-Y吻合术。